2. Основные понятия нозологии: болезнь, норма, здоровье, патологическая реакция, патологический процесс и патологическое состояние.

Основные понятия нозологии

Болезнь, норма, здоровье, патологическая реакция, патологический процесс и патологическое состояние — ключевые понятия общей нозологии.

Здоровье и норма

Представление о болезни тесно связано с понятием «здоровье». Оба явления - и здоровье, и болезнь - две взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма.

•  Здоровье. Общепринятого понятия «здоровье» в настоящее время нет.

♦ Чаще здоровье определяют как состояние оптимальной адаптированности человека к меняющимся условиям жизнедеятельности.

♦ Определение, данное экспертами ВОЗ: Здоровье - состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.

Существует значительное количество определений понятий «здоровье»:

БСЭ – «Здоровье - естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных явлений».

Н.Н.Зайко – «Здоровье – это, прежде всего состояние организма, в котором отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз)».

И.Р.Петров – «Здоровье – жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям окружающей среды».

Н.И.Лосев – «Здоровье – это нормальное состояние организма».

А.Д.Адо – «Здоровье – это форма жизнедеятельности, обеспечивающая наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования».

А.Д.Адо – «Здоровье или норма – это, существование допускающее наиболее полное участие в различных видах общественной и трудовой деятельности».

Г.И.Царегородцев – «Здоровье человека – это гармоническое единство физических, психических и трудовых функций, обеспечивающих возможность полноценного неограниченного участия человека в различных видах общественной и, прежде всего, производственно-трудовой жизни».

Обилие определений данного понятия говорит о том, что до сих пор ни в медицине, ни в философии нет единого мнения по этому вопросу. По каждому из определений можно сделать ряд критических замечаний, иногда довольно серьезных, касающихся принципиальных теоретических аспектов. Тем не менее, анализ данных понятий позволяет выделить основные критерии здоровья:

уравновешенность организма и внешней среды;

соответствие структуры и функции;

способность организма поддерживать гомеостаз;

полноценное участие в трудовой деятельности.

Для постановки диагноза «здоровья», как в прочем и для выявления болезни, врач проводит исследование пациента и сопоставляет полученные данные с нормой. На основании сравнения и делается заключение о состоянии здоровья человека. А в некоторых определениях «здоровья» данный термин является основополагающим. Что же такое «норма», как нужно понимать это состояние организма?

•  Норма. При установлении факта состояния здоровья или болезни нередко прибегают к понятию «норма» - состояние оптимальной жизнедеятельности организма в конкретных условиях его существования. Понятие «норма» часто используют как синоним здоровья («здоровье - нормальное состояние организма»). Однако, понятие «норма» шире понятия «здоровье». Так, можно быть здоровым человеком, но отличаться от каких-либо общепринятых эталонов нормы (например, ростом, массой или габаритами тела, характером общения с другими людьми, уровнем интеллекта).

Среднестатистическая норма может использоваться практическими врачами для определения диапазонов колебаний различных показателей организма, при первичной диагностики болезней. Она – лишь одна из самых низших ступеней познания.

Клиническая медицина, патофизиология трактуют норму как относительную категорию. Нормально не то, что укладывается в среднестатистические параметры (стандарты), а то, что оптимально для человека в каждой конкретной ситуации. «Здоров не тот, у кого все константы постоянны, а тот, кто способен в случае ситуационной необходимости выводить константы за рамки коридора и своевременно возвращать их к прежнему диапазону». (Зайчик А.Ш., ЧуриловЛ.П., 1999).

Патофизиологи рассматривают относительность нормы в трех аспектах:

1. Историческая относительность нормы и некоторых конкретных нормативов. Разным поколениям присущи свои параметры функционирования, т.е. константы, характерные большинству людей могут быть неодинаковы в процессе эволюционного развития. Классический пример – акселерация параметров физического развития детей в 60-80 годы XX века;

2 Географическая относительность нормы. Внешние условия в разных регионах нашей планеты неодинаковы, что предполагает и разные параметры функционирования организма. Например, общее содержание гемоглобина в крови у горцев выше, чем у жителей равнины. Как вариант географической нормы можно рассматривать расовую норму – среднее содержание ретикулоцитов у афро-американцев выше, чем у белых людей.

3. Ситуативная относительность нормы. Это наиболее важный тип нормы с точки зрения патофизиологии и клинической медицины. Представим себе такую ситуацию – здоровому человеку, с нормальными функциональными показателями, предстоит совершить большой объем физической работы. Во время ее выполнения повышается температура тела, возникает лейкоцитоз, увеличивается, а затем снижается уровень глюкозы в крови, возрастает ударный и минутный объем сердца, изменяются показатели артериального давления, отмечается одышка и т.д. Как правило, данные показатели жизнедеятельности организма выходят за границы статистической нормы. Однако мы же не говорим, что этот человек болен. Более того, если бы они не изменялись, или не возвращались к исходному уровню после физической нагрузки, надо было бы считать, что у данного индивида не все благополучно со здоровьем. Подобное наблюдается при беременности, стрессе, утомлении и др.

Все это подчеркивает, что медицинская норма не типовой, статический стандарт, а конкретный переменчивый оптимум. Понятие нормы включает в себя способность организма приспосабливаться к определенным воздействиям внешней среды и активно изменять ее в своих целях. Это возможно потому, что он обладает различными приспособительными (адаптационными) механизмами.

К сожалению, в современной медицине нет еще системы объективной оценки, степени адекватности критериев нормы для каждого индивида. Отсюда и скептицизм в практической деятельности врача по поводу диагностики здоровья. Клиницисты наиболее часто говорят, отмечают в истории болезни – пациент «практически здоров», «клинически здоров», что не вполне определенно. Дальнейшая разработка данного вопроса очень актуальна, что весьма наглядно показал Сократ: «Здоровье не всё, но всё без здоровья – ничто».

Организм остается здоровым, если имеет возможность использовать вовремя и по полной программе имеющиеся механизмы адаптации при действии неблагоприятных факторов. По ряду причин (чрезмерно агрессивный патогенный агент, длительное его действие и др.) отмечается недостаточность приспособительных реакций и может возникнуть болезнь. В большинстве наблюдений заболевание возникает не сразу, а развивается через стадию предболезни (преморбидная стадия).

Предболезнь. Возникновению болезни нередко предшествует состояние предболезни (преморбидное, ситуация: «ни болезнь, ни здоровье»). Это состояние характеризуется перенапряжением адаптивных - саногенетических (греч. sanus - здоровый) - механизмов в связи с действием повреждающих факторов или проявлением дефектов генетической программы. На фоне такого состояния воздействие непатогенного в других условиях агента может вызвать болезнь. Состояние предболезни не имеет специфических признаков, но его могут выявить нагрузочные пробы, позволяющие обнаружить критическое снижение эффективности адаптивных механизмов.

Предболезнь – это снижение функциональной активности некоторых приспособительных механизмов организма, ведущее к уменьшению его адаптационных возможностей. Она формируется под действием различных причинных факторов внешней и внутренней среды. Различают несколько общих патогенетических вариантов в ее развитии:

наследственное (врожденное) состояние предболезни (диатезы, наследственные энзимопатии);

при действии на организм малопатогенного фактора и (или) достаточности его адаптационных механизмов заболевание может не возникнуть. Длительное же его действие, например – электромагнитного излучения, приводит к напряжению и истощению приспособительных реакций;

состояние предболезни обусловлено одним патогенным агентом – на этом фоне влияние другого вредного фактора может способствовать возникновению патологии. Например, несоблюдение режима питания вызывает ослабление (истощение) защитных механизмов, отвечающих за целостность слизистой оболочки желудка. Присоединение в это время инфекции (Campylobacter pylori) способствует развитию язвенной болезни желудка.

Выделяют два вида состояний (два класса) предболезни (Баевский Р.М., 2000):

Первое состояние. Оно характеризуется отсутствием специфических компонентов болезни (по крайней мере, они еще не играют решающей роли). Преобладают неспецифические жалобы – снижается аппетит, несколько быстрее, чем раньше, возникает усталость, изменяется чувствительность к метеофакторам и т.п. Работоспособность практически сохранена. В основе данного состояния лежит резко выраженное перенапряжение приспособительных механизмов, что снижает адаптационные возможности организма.

Второе состояние. Здесь уже четко проявляются специфические клинические симптомы конкретного заболевания, причинами которых служат структурно-функциональные изменения в органах и тканях. Для этого состояния характерно уже не перенапряжение, а истощение приспособительных механизмов, резервные возможности их исчерпаны и, они уже не могут поддерживать гомеостаз организма в оптимальном режиме.

Предболезнь нужно рассматривать, как возможность организма заболеть в результате недостаточности механизмов адаптации при действии неблагоприятных факторов. В ряде моментов предболезнь не переходит в болезнь (это в основном касается ее первого периода). По тем или иным причинам (снижение интенсивности или полное прекращение действия патогенного агента, мобилизация дополнительных механизмов адаптации и др.) данное состояние организма может вновь перейти в категорию «здоровья».

Даже такие, казалось бы, простые мероприятия, как снижение функциональной нагрузки, увеличение продолжительности сна, прием адаптогенных средств этому может способствовать. В противном случае за предболезнью следует болезнь.

Болезнь

В медицине понятие «болезнь» (лат. morbus, греч. nosos) обычно применяют в двух значениях – узком и более общем:

♦ в узком смысле - для обозначения конкретного заболевания (например, пневмонии, гастрита, гипертонической болезни);

♦ в общем смысле - для описания состояния, качественно отличающегося от здоровья, т.е. болезнь как своеобразная форма жизнедеятельности организма, особое биологическое явление.

Определений понятия «болезнь», так же как и понятий «здоровья» имеется много:

Р.Вирхов: «Болезнь – это жизнь при ненормальных условиях».

К.Маркс: «Болезнь – это жизнь, стесненная в своей свободе».

Н.Н.Зайко: «Болезнь – это нарушение нормальной жизнедеятельности организма при воздействии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности».

И.В.Давыдовский: «Болезнь – это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительной активности».

Д.Е.Альперн: «Болезнь – это сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, развивающийся в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением его функций и приспособляемости, ограничением работоспособности и социально полезной деятельности».

ЭСМТ, том 1: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением своей структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации и качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов».

А.Д.Адо: «Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций, Болезнь снижает трудоспособность человека и является качественно новым процессом».

Из перечисленных определений «болезни» можно выделить несколько ее основных критериев:

возникновение болезни происходит под влиянием патогенных агентов (внешней и внутренней среды);

недостаточная приспособляемость больного организма к внешней среде;

нарушение жизнедеятельности и снижение трудоспособности.

Общепринятой дефиниции понятия «болезнь» (как особого состояния организма) нет. Оптимальным является следующее определение:

Болезнь - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникающее вследствие генетического дефекта или действия на организм повреждающего фактора. Болезнь характеризуется развитием закономерного динамического комплекса взаимосвязанных патогенных и адаптивных изменений, а также ограничением диапазона биологических и социальных возможностей индивида.

Стадии болезни. Выделяют следующие стадии (периоды) болезни: скрытую (латентную, инкубационную), продромальную (предвестников), выраженных проявлений (разгара) и исходов.

•  Латентная стадия болезни - период от момента воздействия патогенного агента до первых признаков болезни. Характеризуется нарастающим снижением эффективности адаптивных механизмов.

•  Стадия предвестников - результат недостаточности адаптивных процессов - наблюдается от момента первых проявлений заболевания до развития типичной клинической картины. На продромальной стадии выявляют неспецифические (как субъективные, так и объективные) признаки болезни: недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, боли в мышцах, снижение аппетита, головная боль, ощущение дискомфорта.

•  Стадия выраженных проявлений болезни (разгара) характеризуется появлением типичных для конкретной болезни местных и общих симптомов (развёрнутая клиническая картина заболевания).

•  Стадия исходов болезни. Возможно несколько исходов болезни: выздоровление, рецидив, ремиссия, осложнение, переход в хроническую форму, смерть.

Длительность болезни. По продолжительности выделяют следующие формы болезни:

♦ молниеносные (от нескольких минут до нескольких часов);

♦ острейшие (от нескольких часов до 3-4 сут);

♦ острые (от 5 до 14 сут);

♦ подострые (от 15 до 35-40 сут);

♦ хронические (несколько месяцев и лет). Выздоровление возможно полное и неполное.

•  Выздоровление полное. В основе выздоровления лежит потенцирование саногенетических механизмов, формирование эффективных

адаптивных реакций, которые могут ликвидировать или нейтрализовать причину болезни и её последствия, восстановить гомеостаз организма. Полное выздоровление, однако, не означает возврата организма к его состоянию до болезни. Выздоровевший после болезни организм характеризуется качественно (и часто количественно) иными показателями жизнедеятельности.

•  Выздоровление неполное характеризуется сохранением в организме остаточных явлений болезни.

Рецидив - повторное развитие или повторное усиление (усугубление) симптомов болезни после их устранения или ослабления.

Ремиссия - временное уменьшение (неполная ремиссия) или устранение (полная ремиссия) проявлений болезни. При некоторых болезнях ремиссия является их закономерным этапом (например, при малярии или возвратном тифе), сменяющимся рецидивом.

Осложнения - патологические процессы, состояния или реакции, развивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для неё. Осложнения в большинстве случаев являются результатом опосредованного действия причины болезни либо её патогенетических звеньев (например, гипертонический криз при гипертонической болезни; ангиопатии при сахарном диабете - СД).

Смерть

Смерть - процесс прекращения жизнедеятельности организма. Смерти предшествует период умирания (преагония - терминальная пауза - агония - клиническая смерть - биологическая смерть). Первые четыре этапа (терминальные состояния) обратимы, биологическая смерть - нет.

•  Клиническая смерть - обратимое терминальное состояние - характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения и кровообращения. Этот период длится обычно 3-6 мин, при искусственной (медицинской) гипотермии - до 15-25 мин. Основной фактор, определяющий длительность периода клинической смерти - степень кислородного голодания (гипоксии) коры головного мозга.

♦ Реанимационные мероприятия. На этапе клинической смерти необходимо проведение реанимационных мероприятий - искусственного дыхания и массажа сердца, а при неэффективности - искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и дефибрилляции. Без реанимационных мероприятий через 3-6 мин после прекращения сокращений сердца происходит гибель коры большого мозга (декортикация).

♦ Смерть мозга - необратимое повреждение головного мозга, которое может развиться даже при сохранённой деятельности сердца и газообмене.

• Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма - исключает оживление организма как целостной системы, хотя существует возможность возобновить функцию отдельных органов (например, при их трансплантации в другой организм).

Патологический процесс, патологическая реакция, патологическое состояние, симптом, синдром

Патологическая реакция - качественно или количественно неадекватный и биологически нецелесообразный (неадаптивный) ответ организма или его части (ткани, органа, системы) на действие обычных или патогенных агентов. Как правило, патологическая реакция - результат нарушения реактивности организма в целом или реактивных свойств тканей, органов и их систем. Примером могут служить аллергические реакции, фобии (немотивированный страх какого-либо предмета или явления), патологические рефлексы (например, спазм коронарных артерий с развитием приступа стенокардии при раздражении стенки жёлчного пузыря конкрементом).

Патологический процесс - комплекс патогенных и адаптивных реакций в органе, ткани или организме, а также структурных изменений, связанных с ними.

♦ Известно определённое количество патологических процессов (например, воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, инфекционный процесс, иммунопатологические состояния, экстремальные состояния), которые обозначают как типовые (типические, стандартные) патологические процессы, или типовые реактивные процессы (поскольку они развиваются в качестве реакции на повреждение), или как типовые адаптивные процессы (поскольку при их развитии, как правило, доминируют адаптивные реакции).

♦ Патологический процесс (в отличие от болезни) обычно локален. В связи с этим он может оказывать менее выраженное влияние на организм (например, травма мягких тканей, ожог сравнительно небольшого участка кожи, эрозия желудка). Однако с увеличением масштаба и степени повреждения патологический процесс может привести к болезни (например, посттравматической или ожоговой, язвенной болезни желудка).

Патологическое состояние - длительное отклонение от нормы свойств тканей, органов и их систем, что характеризуется, как правило, нарушением жизнедеятельности организма.

♦ Отличительная черта патологического состояния - затяжное (иногда в течение всей жизни) течение. Примеры: деформации

клапанных отверстий сердца после перенесённого эндокардита; состояния после удаления одного из глазных яблок, зуба, почки, части кишечника, лёгкого; различные уродства и последствия аномалий развития (например, расщелина губы или твёрдого нёба, косолапость).

♦ Патологические состояния могут служить фактором риска развития патологических процессов и болезней. Например, сужение клапанного отверстия сердца может привести к развитию сердечной недостаточности; отсутствие зубов - к гастриту; лёгкого или почки - к дыхательной или почечной недостаточности.

Симптом (лат. symptomum, symptoma; греч. symptoma - совпадение, признак) - признак болезни, патологического процесса, состояния, реакции или синдрома.

Синдром (лат. syndromum; греч. syndrome - стечение признаков болезни, от syndromes - вместе бегущий; синоним - симптомокомплекс) - совокупность симптомов, объединённых единым патогенезом. Иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни.