ФП КР 2017

эффективным [96,97]. В то же время в австралийском рандомизированном контролируемом исследовании была показала лишь пограничная значимость эффекта интегрированного подхода на частоту госпитализации или смерти, что может отражать необходимость в более глубоком внедрении интегрированного подхода. В двух обсервационных исследованиях было обнаружено снижение частоты госпитализаций [98,99], в одном – снижение количества инсультов [98], и в последующем нерандомизированном исследовании показано снижение комбинированной конечной точки,состоящейизсмерти,госпитализациипосердечно сосудистымпричинамииз заФП [100]. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования в этом направлении и адаптация интегрированного подхода к условиям различных систем здравоохранения.

Рисунок 3. Начальный этап лечения впервые выявленной ФП с сопутствующей ХСН

Восстановление ритма при нестабильной гемодинамике Антикоагулянтная терапия в соответствии с риском инсульта

Нормализация водного баланса с помощью диуретиков для облегчения симптомов

Контроль частоты сердечных сокращений: <100 в мин. При сохранении симптомов ФП/ХСН – более жесткий контроль частоты

Ингибирование ренин ангиотензин альдостероновой системы Решение о необходимости контроля ритма Продвинутое лечение ХСН, включая различные устройства

Делегирование различных полномочий между аритмологами, кардиологами, терапевтами и врачами других специальностей является основополагающей концепцией в моделях интегрированного лечения. Такой междисциплинарный командный подход к лечению ФП требует эффективного сочетания коммуникативных навыков, взаимного обучения, опыта в лечении ФП и использования новых технологий. Этот подход подчеркиваетважностьизмененияповседневнойпрактикисвовлечениемнеспециалистов и врачей других специальностей в обучение пациентов, координацию лечебного процесса с доверием основной ответственности за специалистами в лечении ФП. Местные особенности формирования ГСФП должны учитывать культурные и региональные особенности.

Роль терапевтов, кардиологов, врачей общей практики

Некоторыеврачипервичногозвена,неявляясьаритмологами,хорошоразбираются впрофилактикетромбоэмболическихосложненийиначальномлеченииФП,втовремякак некоторые из них нуждаются в дополнительном обучении. Некоторые разделы лечения пациентов с ФП (оценка тяжести сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний, антиаритмической терапии, интервенционного лечения) требуют привлечения специалистов. Организации с интегрированным подходом к ФП должны поддерживать начало лечения врачами неаритмологами, когда это возможно, с немедленным подключением различных специалистов для оптимизации лечения.

Использование новых технологий в лечении ФП

Новые технологические решения, например, программное обеспечение, облегчающее принятие клинических решений, может облегчить внедрение принципов доказательной медицины и улучшить результаты лечения, если используется для подтверждения мнения специалистов. Электронные средства помогают также наладить общениечленовмеждисциплинарнойкоманды.Поэтомудлявнедренияновыхтехнологий приветствуется более широкое использование врачами и пациентами специализированных приложений для смартфонов.

4.1.3 Обследование пациентов с ФП

ФП часто обнаруживается у пациентов с другими, иногда не диагностированными сердечно сосудистыми заболеваниями. Поэтому всем пациентам с ФП желательно полноценно обследовать сердечно сосудистую систему.

Диагностические мероприятия у всех пациентов с ФП. У всех пациентов с ФП необходимы тщательный сбор анамнеза, уточнение сопутствующих заболеваний, определение формы ФП и оценка риска инсульта, симптомности ФП и ее осложнений, таких как тромбоэмболии и дисфункция левого желудочка. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях рекомендуется для уточнения предполагаемого, но неустановленного диагноза ФП, определения частоты желудочковых сокращений на ФП, выявления нарушений проводимости, ишемии, признаков структурной патологии сердца. Для определения функции щитовидной железы и почек, электролитов и клеточного состава крови берутся соответствующие анализы. Трансторакальная эхокардиография рекомендуется у всех пациентов для коррекции тактики обследования и лечения, выявленияструктурнойпатологиисердца(клапанныепороки)иоценкиразмераифункции (систолической и диастолической) ЛЖ, размера предсердий, функции правых отделов сердца.

Дополнительные обследования у некоторых пациентов с ФП. При амбулаторном мониторинге ЭКГ у пациентов с ФП можно оценить адекватность контроля частоты, соотнести жалобы пациента с пароксизмами аритмии. Чреспищеводная эхокардиография используется для более глубокой оценки клапанной патологии и исключения интракардиального тромбоза (особенно ушка левого предсердия) перед кардиоверсией или катетерной аблацией [103]. Пациентам с признаками или симптомами ишемии миокарда необходимо выполнение стресс теста или коронарографии. Пациентам с признаками церебральной ишемии или инсультом проводится компьютерная или магнитно резонансная томография (МРТ) головного мозга для выявления очагового поражения и принятия решений о дальнейшей тактике лечения. Ценность МРТ сердца с контрастированием гадолинием в отсроченную фазу и внутрисердечной эхокардиографии пока требует подтверждения в многоцентровых исследованиях.

Рисунок 6. Интегрированное лечение ФП

4.1.4 Динамическое наблюдение

Большая часть пациентов с ФП нуждается в динамическом наблюдении для постоянного контроля за результатами лечения. Наблюдением могут заниматься врачи первичного звена, специально обученные медицинские сестры, кардиологи или аритмологи. При этом специалистам аритмологам отводится координирующая роль. В ходе динамического наблюдения нужно следить за соблюдением плана лечения, вовлеченностью пациента в лечебный процесс и корректировать ранее намеченные планы, когда это необходимо.

4.1.5 Цели лечения ФП

Лечение ФП включает в себя лечебные мероприятия, направленные на улучшение прогноза (антикоагулянтная терапия, коррекция сердечно сосудистой патологии), и мероприятия, направленные на облегчение симптомов (контроль частоты и контроль ритма). Первая группа мероприятий должна подробно обсуждаться с пациентами, так как

польза для них не является очевидной. Контроль ритма может считаться эффективным, даже когда рецидивируют пароксизмы ФП, если симптомы пациента не беспокоят. Объяснение пациентам ожидаемых эффектов в начале лечения позволит предотвратить неоправданные ожидания и может повлиять на качество жизни.

Таблица 12. Рекомендации при различных клинических ситуациях

антикоагулянты, по крайней мере один раз в год должна рассматриваться оценка функции почек для выявления хронической болезни почек

Таблица 13. Клинические симптомы, указывающие на необходимость срочного обращения за медицинской помощью

Клиническое состояние

Нестабильная гемодинамика Неконтролируемая частота сердечных сокращений

Симптомная брадикардия, не связанная с приемом урежающих препаратов Тяжелая стенокардия или ухудшение функции ЛЖ Транзиторная ишемическая атака или инсульт

Таблица 14. Целенаправленное динамическое наблюдение

4.2 Профилактика инсульта у пациентов с ФП

Результаты когортных исследований, а также анализ больных, попавших в группы сравнения (не получавших антикоагулянты) в исследованиях, продемонстрировавших эффективность антагонистов витамина К (АВК), выявили клинические и эхокардиографические факторы, ассоциированные с риском инсульта у больных с ФП [104,105]. Специально спланированных исследований по изучению многих других потенциальных факторов риска возникновения ишемического инсульта и других системных (артериальных) тромбоэмболий у больных с ФП проведено не было.

В двух недавних систематизированных обзорах была проанализирована доказательная база для факторов, предрасполагающих к возникновению ишемического инсульта у больных с ФП [104,105], и сделано заключение о том, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и наличие структурного поражения сердца являются важными факторами риска.

Многофакторный анализ с учётом результатов трансторакальной эхокардиографии выявил единственный независимый эхокардиографический фактор риска ишемического инсульта – наличие систолической дисфункции ЛЖ (средней и тяжёлой степени). Анализ результатов чреспищеводной эхокардиографии также обнаружил новые независимые предикторы возникновения инсульта и системных тромбоэмболий. Ими оказались наличие тромба в левом предсердии (относительный риск [ОР] 2,5; р=0,04), атеросклеротической бляшки в аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанного эхоконтрастирования (ОР3,7; p<0,001)и низкойскорости кровотока(≤20см/с)в ушке левогопредсердия(ОР 1,7; p<0,01).

При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогичен риску инсульта при персистирующей и постоянной формах ФП.

У больных моложе 60 лет с “изолированной” ФП (отсутствие клинических и эхокардиографических признаков сердечно сосудистого заболевания) накопительный риск инсульта очень низкий и составляет всего 1,3% на протяжении 15 лет. Тем не менее, у молодых людей с изолированной ФП вероятность инсульта может увеличиваться с возрастом или при появлении артериальной гипертонии, поэтому необходимо периодически проводить переоценку наличия факторов риска инсульта.

По некоторым данным приём ацетилсалициловой кислоты может оказать влияние на частоту тромбоэмболических осложнений. Известно, что в целом частота инсульта снижается. Кроме того, улучшились возможности мониторирования антикоагуляции для больных, принимающих антагонисты витамина К, а новые пероральные антикоагулянты вообще не требуют рутинного лабораторного контроля.

Следует учитывать, что значимость факторов риска может меняться со временем. В частности, у больных с ФП риск инсульта начинает увеличиваться после 65 лет. Очевидно, что у пациентов в возрасте ≥75 лет, даже при отсутствии других факторов риска, имеется высокийрискразвитияинсульта,апользаотприёмаантагонистоввитаминаКпревосходит пользуотиспользованияацетилсалициловойкислоты[104,105].Померестарениябольных эффективность ацетилсалициловой кислоты в профилактике ишемического инсульта снижается, в то время как эффективность антагонистов витамина К остаётся прежней. Поэтому преимущество антагонистов витамина К в профилактике ишемического инсульта

иартериальных тромбоэмболий увеличивается по мере старения пациентов с ФП.

Впредшествующих исследованиях критерии наличия у больного артериальной гипертонии существенно отличались от современных (уровень АД>160/95 мм рт. ст. при отсутствии гипотензивной терапии или факт приёма больным гипотензивных средств). Можно предположить, что на фоне адекватно контролируемой гипертонии риск инсульта

итромбоэмболий может быть низким. В упомянутых выше систематизированных обзорах наличие сердечной недостаточности не было несомненным фактором риска инсульта. Фактически этот диагноз не всегда отражает наличие систолической дисфункции ЛЖ. Высокий риск тромбоэмболий у больных со средней и тяжелой степенью систолической