ФП КР 2017

7.10. Клапанные пороки сердца

ФП часто развивается у больных с пороками клапанов сердца. Увеличение размера левого предсердия отмечается на раннем этапе прогрессирующего митрального порока сердца и развитие пароксизмальной или постоянной ФП считают показанием к раннему чрескожному или хирургическому вмешательству на митральном клапане [84]. ФП часто развивается также на поздних стадиях порока аортального клапана, когда дилатация ЛЖ и увеличение конечного диастолического давления отражаются на функции левого предсердия.

Лечение ФП у больных с пороком клапана сердца проводят по стандартной схеме, хотя обычно отдают предпочтение стратегии контроля ЧСС, учитывая низкую вероятность стойкого восстановления синусового ритма (табл. ). У пациентов с пороками клапанов сердца имеется высокий риск развития тромбоэмболий, поэтому “порог” для назначения антикоагулянтов должен быть низким (раздел 4.1).

Таблица 33. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий больных с пороками клапанов сердца

7.11. Острый коронарный синдром (ОКС)

ФП развивается у 2 21% больных с ОКС [204]. Широкое применение чрескожных вмешательств на коронарных артериях, особенно в острую фазу, привело к снижению частоты развития ФП у этих пациентов. Лечение ингибиторами АПФ, БРА или бета адреноблокаторами, начатое на ранние сроки инфаркта миокарда, также, вероятно, способствует снижению частоты ФП [107]. ФП чаще развивается у пациентов пожилого возраста, а также у больных с сердечной недостаточностью, более высокой ЧСС при поступлении в стационар и дисфункцией ЛЖ. Ее частота не зависит от способа реперфузионного лечения (тромболитическая терапия, чрескожное коронарное вмешательство или отсутствие реперфузионной терапии) [509]. ФП у больных с острым коронарным синдромом ассоциируется с увеличением госпитальной летальности и поздней смертности и повышенным риска ишемического инсульта во время госпитализации и после выписки. Рекомендации по ведению пациентов с ОКС и ФП основываются преимущественно на мнении экспертов, так как соответствующие клинические исследования не проводились.

Больным с острым коронарным синдромом может быть проведена неотложная ЭКВ, если ФП сочетается с рефрактерной ишемией или нарушением гемодинамики. Для уменьшения ЧСС и снижения потребности миокарда в кислороде может быть показано внутривенное введение бета адреноблокатора или недигидропиридинового антагониста кальция. Внутривенное введение дигоксина и/или амиодарона является альтернативой для больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью (табл. ). Информацию об антикоагулянтной терапии у больных с ФП и острым коронарным синдромом см. в разделе .

Таблица 34. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с острым коронарным синдромом

ФП развивается у 10 25% больных гипертиреозом, особенно у мужчин и пожилых пациентов. Основная цель лечения – восстановление нормальной функции щитовидной железы, которое может сопровождаться спонтанным восстановлением ритма. Если выбрана стратегия контроля ритма сердца, перед кардиоверсией следует нормализовать функцию щитовидной железы, чтобы снизить риск развития рецидивов аритмии. Антиаритмические средства и ЭКВ обычно неэффективны при сохранении тиреотоксикоза.

Бета адреноблокаторы могут эффективно снизить ЧСС. В случае тиреотоксического шторма возможно их внутривенное введение; при этом могут потребоваться высокие дозы. Альтернативой могут служить недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как дилтиазем и верапамил (табл. ).

Несмотря на отсутствие доказательств, при наличии факторов риска инсульта рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты для профилактики системных тромбоэмболий. Остается неясным, повышена ли вероятность тромбоэмболий у больных с ФП, ассоциирующейся с компенсированным тиреотоксикозом, при отсутствии факторов риска.

В клинической практике часто отмечается развитие гипертиреоза (а также бессимптомных изменений показателей функции щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т4 и Т3, вызванная йодом) и II типа (деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим увеличением Т4 и Т3 с последующим снижением функции щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном может быть продолжено на фоне эффективной заместительной терапии гормонами щитовидной железы, в случае развития гипертиреоза его необходимо вовремя диагностировать. Тиреотоксикоз может развиться и после отмены амиодарона.

Таблица 36. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных гипертиреозом

7.15. Лечение пациентов с трепетанием предсердий (ТП)

Цели ведения пациентов с трепетанием предсердий схожи с лечением ФП [510]. На основе имеющихся данных, риск инсульта у пациентов с трепетанием предсердий не сильно отличается от такового при ФП [511]. Кроме того, многие пациенты с трепетанием предсердий имеют сопутствующую ФП [512 514]. Таким образом, у пациентов с трепетанием предсердий антикоагулянтная терапия должна применяться также, как у пациентов с ФП. Контроль частоты при ТП достигается теми же лекарственными средствами, как и при ФП, но дозы препаратов как правило требуются более высокие. Флекаинид, пропафенон, дофетилид и внутривенно ибутилид более приемлемы для кардиоверсии трепетания предсердий. Они должны комбинироваться с препаратами для контроля ЧСС, чтобы избежать проведения 1:1 на желудочки. Ибутилид самый эффективный препарат для конверсии трепетания предсердий, но не ФП, в то время как вернакалант является менее эффективным в восстановлении типичного ТП [515,516]. Электрическая кардиоверсия трепетания предсердий может быть выполнена с использованием более низких энергий (50 – 100 Дж), чем при ФП [517,518]. Учащающая предсердная электрокардиостимуляция (эндокардиальная или чреспищеводная) часто используется для восстановления синусового ритма, обычно, в специализированных центрах [519,520]. ЧПЭХО и антикоагулянты, перед кардиоверсией или чреспищеводной стимуляцией, используются как при ФП.

Аблация кава трикуспидального перешейка при истмус зависимых ТП (по часовой

стрелке или против часовой стрелки) эффективно сохраняет синусовый ритм с эффективностью 90 95% [521]. Эта процедура эффективно снижает рецидивы ФП у отдельных пациентов [522,523] и поможет избежать ненужных госпитализаций [523,524]. Аблация перешейка является относительно безопасным и более эффективным методом, чем антиаритмическая лекарственная терапия и рекомендуется при рецидивирующем течении трепетания предсердий. Катетерная аблация левопредсердной макро реентри тахикардии является более сложной процедурой, с более низким уровнем эффективности и высоким уровнем послеоперационных рецидивов.

Таблица 38. Рекомендации по профилактике и лечению трепетания предсердий (ТП).

8. Участие пациента в лечении, самообразование, самоуправление

8.1 Пациент ориентированный подход

У самостоятельных и грамотных пациентов лучше придерживаться длительной терапии, и весьма вероятно, что при долгосрочном лечении хронических заболеваний, таких как ФП, эффективность таких пациентов будет лучше, так как они осознают свою ответственность за процесс собственной терапии [102]. Совместное решение при пациент ориентированном подходе к организации лечения обеспечивает соблюдение принципов терапии и соблюдение прав и возможностей пациента, учет индивидуальных особенностей, предпочтений, потребностей и ценностей больного (см. главу ) [101,525,526]. активно участвующих в процессе лечения, как правило, лучшие

результаты,асамовзаимодействиеможнорассматриватькакрезультатинтегрированного обучения пациента.

8.2. Интегрированное обучение пациента

Образование является необходимым условием для осознанного участия пациентов в пациент ориентированном подходе. Однако, отсутствие понимания у пациентов с ФП, является распространенным явлением, даже у тех, кто получил устную и письменную информацию [25,527,528], указывающее на необходимость дальнейшего структурированного обучения пациентов.

Были разработаны несколько информационных программ для пациента, в основном ориентированные на оральную антикоагулянтную терапию. Эта целевая группа разработала специальное приложение для пациентов с ФП, для поддержки и обучения пациентов. Она включает в себя специализированный подход к обучению пациентов, с упором на основное заболевание, распознавание симптомов, терапия, модифицируемые факторы риска для ФП и меры профилактики [529,530].

8.3. Самостоятельное лечение и совместное принятие решений

Самостоятельное лечение в первую очередь ориентировано на решение сложных задач, таких как соблюдение лечебного режима или изменение в поведении (например, отказ от курения или снижение веса) [531]. Это требует понимания методов и целей лечения [532]. В рамках мультидисциплинарной команды (людей смежных специальностей) можно управлять этим интерактивным процессом обучения, где общение, доверие и взаимное уважение способствуют взаимодействию с пациентом.

Таблица 39. Рекомендации для участия пациентов в лечении, их образовании, самостоятельном лечении

9. Пробелы в уровне доказательности

Есть некоторые направления в терапии ФП, где часть исследований показывает результаты, отличные от результатов нескольких, адекватно проведенных рандомизированных исследований (например, по оральным антикоагулянтам). В других областях (например, контроль ритма, общие принципы терапии ФП и изменения в образе жизни) рекомендации являются хорошо доказанными. Изучение такие разделов, как контрольчастотысердечныхсокращенийнуждаетсявновыхисследованияхдлявыработки более четких рекомендаций. В этой главе обсуждаются «серые зоны», требующие дальнейших исследований.

Основные изменения, приводящие к ФП

ФП имеет различные причины у разных пациентов. Необходимы дополнительные исследования основных причин (электрофизиологические механизмы) ФП в разных группах пациентов [533,534]: сопутствующих заболеваний, приводящих к ФП, ответа на терапию при различных патофизиологических механизмах аритмии.

Какую фибрилляцию предсердий следует лечить?

Технологические достижения позволяют проводить скрининг нерегулярного пульса пациентаспомощьюразличныхЭКГустройств,смартфоновидругихтехнологий.Этоможет быть очень полезно для обнаружения «асимптомных», недиагностированных эпизодов ФП. Необходимо адекватно провести исследования по оценке диагностической точности такихустройств,оценитьихдиагностическийрезультатвразличныхпопуляцияхпациентов, в кратчайший срок поставить диагноз и решить вопрос о необходимости профилактики

инсульта [535].

Эпизоды предсердной тахикардии и необходимость антикоагулянтной терапии

Основная часть пациентов с ФП, получающих ОАК, диагностирована по методике ЭКГ мониторирования. Технологические достижения позволяют оперативно обнаружить эпизоды частого предсердного ритма у пациентов с имплантированными устройствами и предсердным электродом. Некоторые из этих пациентов могут быть подвержены высокому риску инсульта, но неясно, какова роль антикоагулянтов в их лечении. Контролируемых исследований, оценивающих прием ОАК у пациентов с эпизодами частого предсердного ритма нет.

Риск инсульта в конкретных группах населения

Несколько групп пациентов с ФП нуждаются в дополнительном изучении, чтобы лучше охарактеризовать опасность для них при развитии ФП: вероятность инсульта и других, связанных с аритмией осложнений (например, пациенты с одним из факторов риска инсульта, не европейцы). Изучение отягощающих факторов (например, сопутствующей сердечно сосудистой патологии, пол) может объяснить различия в частоте развития ФП и ее осложнений [536].

Антикоагулянтная терапия у пациентов с хронической болезнью почек

Применение НОАК не было испытано у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин, существует очень мало данных о влиянии ОАК на пациентов, находящихся на гемодиализе или других формах заместительной почечной терапии. Необходимы исследования по оценке ОАК у пациентов с тяжелой ХПН, для выбора лучшей терапии у больных с высоким риском развития инсульта и кровотечения.

Окклюзия ушка левого предсердия для профилактики инсульта

Наиболее частым основанием для имплантации устройств окклюзии ушка левого