І етап сп: збір даних
Студенти повинні зібрати дані про пацієнта для сестринської історії хвороби.
Студенти намагаються торкнутися всіх сфер життя пацієнта, щоб з’ясувати і оцінити рівень існуючих або потенційних проблем здоров’я пацієнта.
Методи збору даних можуть бути різними, це – спостереження, бесіда, обстеження фізичного і психічного стану, консультації з іншими спеціалістами.
Спостерігаючи за пацієнтом дуже важливо розрізнити очевидну та приховану поведінку, чи він поводить себе природно, чи награно, намагаючись щось приховати.
Медсестра робить висновки, аналізує вербальні та невербальні засоби спілкування.
Треба встановити з пацієнтом психологічний контакт. При проведенні бесіди потрібно дотримуватися принципу поваги до особистості пацієнта, уникати будь-яких оціночних суджень, приймати пацієнта таким, яким він є, гарантувати конфіденційність.
Питання, які корисно задати пацієнту, щоб з’ясувати, як він справляється зі своїми психологічними проблемами.
Які ваші фізичні відчуття, коли ви, наприклад, злитесь?
Як хвороба впливає на ваше життя і очікування на майбутнє?
Чи супроводжуються звичайно тілесними стражданнями ваші духовні негаразди?
Чи задоволені ви своєю професією?
Чи дуже вас хвилює, що можуть сказати інші?
Що для вас означає сімейна трагедія?
Чи легко ви встановлюєте контакт з іншими?
З якими людьми вам важко спілкуватись?
Вважаєте ви себе оптимістом чи песимістом?
Цікавлять вас запитання смерті і життя після смерті?
Який ваш девіз (наприклад):
“Я – це моє тіло, воно дає мені і радощі і страждання”
“Я – те що можу сам зробити”
“Що скажуть інші”
“Все в руках Божих”
Сестринська історія хвороби (навчальна) і етап. Збір даних.
СУБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Відділення_____________________________________________________
2. № палати_______________________________________________________
3. Лікарський діагноз_______________________________________________
4. Прізвище, ім’я та по батькові пацієнта______________________________
5. Дом. адреса_____________________________________________________
6. Вік________________________ 7. Сімейний стан_____________________
8. Професій/ посада__________________ 9. Віросповідання______________
10. Дата і час надходження__________________________________________
11. Причина звернення_____________________________________________
Очікуваний результат___________________________________________
12. Джерело інформації (підкреслити): пацієнт, сім’я, медичні документи, медперсонал, інші джерела__________________________________________
13. Група крові______________ Резус приналежність___________________
14. Неспроможність пацієнта самостійно: (підкреслити)
рухатися
харчуватися
спілкуватися
порушення зору – знижене, відсутній
порушення пам’яті – знижена, відсутня
порушення уваги – знижена, відсутня
читати і писати
користування туалетом
умиватися
вдягатися
робити ін’єкції (для хворих на цукровий діабет)
15. Скарги пацієнта в даний час______________________________________
16. Дитячи захворювання___________________________________________
17. Прищеплювання_______________________________________________
18. Алергійні реакції: на ліки, на їжу, інше_____________________________
19. Історія хвороби:
початок захворювання___________________________________________
як розпочалось_________________________________________________
перебіг захворювання___________________________________________
з чим пов’язує захворювання_____________________________________
проведене лікування____________________________________________
ефективність лікування__________________________________________
20. Ким направлений пацієнт________________________________________
21. Інформація, що стосується акушерства (кількість вагітностей, родів, абортів)__________________________________________________________
22. Історія життя:
умови, в яких ріс і розвивався пацієнт (побутові мови)___________________________________________________________ ________________________________________________________________ умови праці, професійні шкідливості, навколишнє середовище___________
________________________________________________________________
перенесені захворювання, операції_________________________________
Гіподинамія______________________________________________________
Паління (з якого віку, скільки цигарок в день)_______________________
Відношення до алкоголю, наркотиків (підкреслити): не вживає, помірно, надмірно_________________________________________________________
Духовний стан (культура, розваги, відпочинок, моральні цінності)
Часті стресові ситуації в сім’ї на роботі (підкреслити)
________________________________________________________________ соціальний статус (взаємовідношення в сім’ї, на роботі) в школі, фінансовий стан_____________________________________________________
спадковість, наявність у родичів таких захворювань: (підкреслити)
діабет, високий АТ, захворювання серця, інсульт, ожиріння, туберкульоз, кровотеча, анемія, алергія, рак, захворювання шлунка, захворювання нирок, щитовидної залози_________________________________________________
23. Професійні шкідливості_________________________________________
24. Харчування:
апетит збережений, підвищений, знижений
дотримання режиму харчування так ні
переваження в раціоні харчування:
гострої, жирної, смаженої, рослинної, м’ясної, молочної, борошняної їжі
улюблені блюда, напої
добове споживання рідини
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Фізіологічні дані (потрібне підкреслити):
1. Свідомість: ясна, потьмарена, відсутня_______________________________
2. Поведінка: адекватна, неадекватна___________________________________
3. Емоційний стан: спокійний, пригнічений, замкнутий, сердитий, схвильований, апатичний_____________________________________________
4. Психологічний стан (характер, темперамент, самооцінка, почуття сорому)____________________________________________________________
5. Інтелектуальний стан (досягнення в професійній сфері, рівень освіти...)___________________________________________________________
6. Положення пацієнта: активне, пасивне, вимушене____________________ 7. Зріст (см)__________ 8. Вага (кг)___________ 9. Температура (Со)________
10. Стан шкіри і слизових оболонок____________________________________
тургор, вологість____________________________________________________
колір (гіперемія, блідість, ціаноз, жовтушність)__________________________
дефекти (пролежні, попрілості, розчісування (зазначити локалізацію)
набряки так ні
висипи так ні
11.Кістково-м’язова система:
деформація скелета так ні
деформація суглобів так ні (зазначити локалізацію)_______________
атрофія м’язів так ні
м’язова система_____________________________________________________
12.Дихальна система:
зміна голосу так ні
число дихальних рухів______ дихання: глибоке, поверхневе_______________
дихання ритмічне так ні
характер задишки: експіраторна, інспіраторна, змішана___________________
екскурсія грудної клітини____________________________________________
кашель так ні
харкотиння так ні
характер харкотиння: гнійне, геморагічне, серозне, пінисте
неприємний запах___________________________________________________
13. Серцево-судинна система:
пульс (частота, напруження, ритм, наповнення, симетричність)
ЧСС______________________ дефіцит пульсу___________________________
Артеріальний тиск на двох руках
Ліва_________________________ права_________________________________
14. Шлунково-кишковий тракт
апетит (без змін, знижений, відсутній, підвищений)_______________________
ковтання (без змін, утруднене)________________________________________
знімні зубні протези так ні
запах із роту так ні
язик обкладений так ні
згага так ні
блювотиння так ні
характер блювотних мас______________________________________________
випорожнення (оформлені, закреп, проноси, нетримання)_________________
домішки (кров, слиз, гній)____________________________________________ живіт:
звичайної форми____________________________________________________ збільшений в об’ємі (метеоризм, асцит)_________________________________ асиметричний так ні
болючий при пальпації так ні
напружений так ні
15. Нирково-сечовивідна система:
сечовипускання (вільне, утруднене, болюче, нетримання)_________________ колір сечі (звичайний, змінений: гематурія, колір “м’ясних помиїв”, “пива”)____________________________________________________________ прозорий так ні
16. Нервова система:
сон (без змін, безсоння, неспокійний)__________________________________ порушення ходи є ні
парези, паралічі є ні