Клиническая картина и диагностика кровотечений

Проявление симптомов и их выраженность зависят от ин­тенсивности кровотечения, величины и скорости кровопотери.

Субъективные симптомы появляются при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой крово­потере, происшедшей быстро, одномоментно. Больной жалу­ется на нарастающую общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед гла­зами, головную боль и боль в области сердца, сухость во рту, жажду, удушье, тошноту. Такие жалобы больного являются результатом нарушения кровообращения головного мозга и внутренних органов.

При осмотре можно выявить следующие объективные симптомы: сонливость и заторможенность, иногда некоторую возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых обо­лочек, частый слабого наполнения пульс, учащенное дыхание (одышка), в тяжелых случаях — дыхание Чейн—Стокса, сни­жение артериального и венозного давления, потеря сознания. Местные симптомы различны. Если при наружном кровотече­нии местные симптомы яркие и легко определяются, при внут­реннем и наружном скрытом кровотечении они менее выра­жены и иногда определяются с трудом.

Выделяют три степени кровопотери.

При легкой степени — кровопотери до 1 л. Частота сер­дечных сокращений — 90-100 в мин, АД 110/70 мм рт. ст., показатели гемоглобина и гематокрита остаются без особых изменений, ОЦК снижается на 20%.

Средняя степень — кровопотери 1-1,5л. Пульс — до 120 - 130 в мин, АД 90/60 мм рт. ст.. Ht - 0,23.

При тяжелой степени — кровопотери 1,5 л и более. Отмеча­ются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных сокращений — 140-160 в мин. Уровень гемоглобина снижа­ется до 60 г/л и более, показатель гематокрита — до 0,2, ОЦК - на 30-40%.

Организм может самостоятельно компенсировать потерю не более 25% ОЦК за счет защитных реакций, но при условии, что кровотечение остановлено.

При умеренном и слабом кровотечении нарушение гемоди­намики длительное время поддерживается на удовлетворитель­ном уровне благодаря компенсаторным реакциям организма.

Наиболее информативным методом установления величи­ны кровопотери является определение дефицита ОЦК и его компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема фор­менных элементов, глобулярного объема и т. д.

Следует учитывать, что судить о величине кровопотери приходится прежде всего по клиническим признакам, а так­же по результатам лабораторных исследований.

Для оценки тяжести состояния больного и количества кро­вопотери используют шоковый индекс Альтговера — отноше­ние пульса к АД. В норме он равен 0,5.

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудно­стей не представляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложная. Клиника их складывается из общих симпто­мов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, за­висящих от локализации источника кровотечения.

Необходимо выбрать специальные методы исследования для выявления источника кровотечения с учетом предполагае­мой реализации кровотечения: зондирование желудка и паль­цевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы — бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуо- деноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия при желудоч­но-кишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют рентгено­логическое, ультразвуковое, радиологическое исследования.

Диагностика кровотечений в замкнутые полости тела слож­ная и характеризуется определенными клиническими прояв­лениями. Наиболее сложные патофизиологические явления наблюдаются при внутричерепном кровотечении, которое мо­жет быть эпидуральным, субдуральным, субарахноидальным.

Самым частым осложнением являются:

• острое малокровие, которое развивается при потере 1-1,5 л крови;

• геморрагический шок, при котором возникают тяжелые нарушения микроциркуляции.

Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных ме­роприятий и интенсивной терапии;

- сдавление органов и тканей излившейся кровью — сдавление головного мозга, тампонада сердца и др.;

- воздушная эмболия, которая может создать угрозу для жизни больного;

- коагулопатические осложнения — нарушения в систе­ме свертывания крови.

Исход кровотечения тем благоприятнее, чем раньше оно остановлено.