Гемостаз

Нормальное функционирование всех органов зависит от нормальной циркуляции крови от сердца ко всем органам и тканям.

Одной из главных причин, приводящих к нарушению кро­вообращения, является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). В кровеносном русле человека в зависимости от массы его тела и возраста циркулирует определенное количе­ство крови (в среднем от 2.5 до 5 л).

Одной из основных задач хирургии является остановка кровотечения.

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосу­дов при нарушении их целостности или проницаемости.

Кровоизлияние — истечение крови из поврежденных со­судов в ткани или полости организма. Кровотечение приво­дит к нарушению снабжения органов и тканей кислородом, снижению тканевой перфузии, а также к функциональным рас­стройствам в организме. Кровотечение представляет собой прямую угрозу жизни и требует принятия экстренных мер к его остановке.

Классификация кровотечений

Причины: прямая травма кровеносного сосуда, патологи­ческие изменения в стенке сосудов, варикозное расширение вен, разрушение стенки кровеносного сосуда воспалительным процессом, нарушением свертывающей системы крови и др.

В основе классификации лежат разнообразные признаки:

I. По происхождению:

- травматические;

- нетравматические (нейротрофические).

Травматические кровотечения бывают обусловлены ме­ханическими причинами: переломами, ранениями, операция­ми, размозжением тканей, внезапным повышением кровяно­го давления, например, при гипертонической болезни, удушь­ем, сдавлением грудной клетки, сильным кашлем.

Нейротрофические кровотечения возникают при измене­ниях проницаемости сосудистой стенки, выраженной инток­сикации организма. Такие кровотечения могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях, септических процессах, токсических изменениях сосудов при отравлении бензолом, фосфором, токсических изменениях сосудов при аутоинтоксикации.

2. По механизму возникновения:

- от разрыва;

- разъедания — аррозионные;

- просачивания.

III. По виду кровоточащего сосуда:

- артериальные;

- венозные;

- смешанные (артериовенозные);

- капиллярные;

- паренхиматозные.

Артериальное кровотечение — истечение крови из повреж­денной артерии — характеризуется массивным выбросом ярко-красной крови в виде фонтанчика, пульсирующей струи. Цвет крови ярко-красный благодаря насыщению ее кислородом. При повреждении крупных артерий или аорты в течение несколь­ких минут может излиться большая часть циркулирующей кро­ви, произойдет кровопотеря, несовместимая с жизнью.

При пережатии центрального отдела сосуда кровотечение прекращается.

Венозное кровотечение — истечение крови из повреж­денной вены — характеризуется медленным поступлением кро­ви темно-вишневого цвета. В отличие от артериального харак­теризуется непрерывным вытеканием струи крови из повреж­денного сосуда в связи с невысоким давлением в венах и не носит угрожающего характера для жизни больного. Исключе­нием являются крупные вены грудной и брюшной полостей. Венозное кровотечение происходит главным образом из пе­риферического конца поврежденного сосуда. При кровотече­нии из вен, располагающихся близко к сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз, т. е. кровотечение приобретает син­хронность с дыханием. Повреждения крупных вен шеи и грудной клетки опасны из-за возможности воздушной эмболии.

Капиллярное кровотечение — истечение крови из повреж­денных мельчайших кровеносных сосудов — капилляров.

Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах и ссадинах кожи, мышц, слизистой оболочки, костей. Капилляр­ное кровотечение, как правило, прекращается самостоятель­но. Его продолжительность существенно увеличивается при по­ниженном свертывании крови, гемофилии, сепсисе, кровоте­чение может быть длительным.

Паренхиматозное кровотечение — истечение крови при повреждении паренхиматозных органов — печени, селезенки, почки, легкого. Эти кровотечения сходны с капиллярными, но опаснее их, так как сосуды указанных органов не спадаются вследствие анатомического строения стромы органа, возни­кает обильное кровотечение, при котором необходима нео­тложная помощь. При остановке этих кровотечений применя­ют биологические методы или удаление органа.

IV. По месту излития крови:

- наружные;

- внутренние;

- скрытые.

При наружном кровотечении кровь изливается непосред­ственно на поверхность тела человека через дефект его кож­ного покрова.

Наиболее разнообразные по своему характеру и сложные в диагностическом и тактическом отношении внутренние кро­вотечения. Они характеризуются истечением крови в полости организма, не сообщающиеся с внешней средой, такие как брюшная, плевральная, полость перикарда, полости черепа и мозга, а также в различные ткани. Они опасны сдавлением жиз­ненно важных органов. Кровотечения в некоторые полости по­лучили специальные названия: в плевральную полость — гемо­торакс, в брюшную полость — гемоперитонеум, в полость пе­рикарда — гемоперикард, в полость сустава — гемартроз.

Скрытые кровотечения характеризуются отсутствием яв­ных признаков кровотечения. Они могут быть внутритканевы­ми, интерстициальными, внутрикостными, или кровоизлияния могут пропитывать ткани (имеет место геморрагическая ин­фильтрация), или образовывать скопления излившейся крови в виде гематомы. Они могут быть выявлены специальными ме­тодами исследования. Скопившаяся между тканями кровь об­разует искусственные полости, которые получили название ге­матомы— межмышечные гематомы, забрюшинные гематомы, гематомы средостения и др. Очень часто в клинической практике встречаются подкожные гематомы — кровоподтеки. не влекущие за собой каких-либо тяжелых последствий.

5. По времени возникновения:

- первичные;

- вторичные — ранние, поздние, рецидивирующие или по­вторные.

Первичные кровотечения начинаются сразу после травмы или разрыва сосуда.

Ранние вторичные кровотечения начинаются в первые часы и сутки после остановки первичного кровотечения, до развития инфекции в ране и могут возникнуть в результате соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда.

Поздние вторичные кровотечения возникают после раз­вития гнойной инфекции в ране и вызваны гнойным расплав­лением тромба, аррозией, расплавлением сосудистой стенки, соскальзывания лигатур, пролежня стенки сосуда.

VI. По клиническому проявлению и локализации:

- кровохарканье — гемоптое,

- кровавая рвота — гематемезис,

- маточное кровотечение — метроррагия,

- кровотечение в мочевыделительную полостную систему — гематурия,

- кровотече­ние в брюшную полость — гемоперитонеум,

- кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта — дегтеобразный стул — мелена,

- носовое кровотечение — элистаксис.

5. По величине кровопотери:

• легкая степень — кровопотеря до 20% ОЦК;

• средней тяжести — кровопотеря от 20 до 30% ОЦК;

• тяжелая — кровопотеря более 30% ОЦК.

Она может быть компенсированной, декомпенсированной и необратимой, что зависит от исходного состояния больного, объема кровопотери, интенсивности кровотечения.

При компенсированной кровопотере организм справляет­ся с утраченным объемом крови за счет соответствующих из­менений со стороны сердечно-сосудистой системы.

При декомпенсированной кровопотере спазм перифери­ческих сосудов не компенсирует малый сердечный выброс, вследствие чего снижается АД. Централизация кровообраще­ния становится неэффективной для поддержания в должной степени органного кровотока в головном мозге, сердце, пече­ни, почках, кишечнике. Развивается выраженный ацидоз. При­знаками необратимой кровопотери являются понижение гематокритного числа, появление в плазме свободного гемо­глобина и уменьшение объема плазмы.