Патогенез: системные нарушения
Поступление в системный
кровоток активных ССВР (SIRS) ферментов ПЖ,
воспалительных
цитокинов
Нарушение микроциркуляции кишечной стенки приводит к транслокации микроорганизмов и развитию местной, а затем генерализованной инфекции (30% пациентов с тяжелым панкреатитом)
Респираторный дистресс-синдром (ARDS) Повреждение миокарда, ОССН
ОПН (из-за гиповолемии и гипотензии) Метаболические нарушения (гипокальциемия, гиперлипидемия, гиперили гипогликемия, кетоацидоз)
ССВР |
Полиорганная |
(SIRS) |
недостаточность |
Классификация: по клиническому течению
Легкой степени (mild AP) – без органной недостаточности
Средней степени (moderately severe AP) – преходящая (<48 ч) органная недостаточность и/или местные или системные осложнения без персистирующей (>48 ч) органной дисфункции
Тяжелой степени (severe AP) – длительная (>48 ч) органная недостаточность одной или более систем
*органная недостаточность – 2 и более балла по шкале Marshall
Классификация: по клиническому течению
Шкала Marshall. ≥2 балла = органная недостаточность
Marshall et al. Crit Care Med 1995;23:1638-52
Классификация: морфологическая форма
Форма |
Описание |
Критерии МСКТ |
|
|
|
Отечный (интерстициальный) |
Острое воспаление паренхимы поджелудочной |
Усиленное контрастирование паренхимы |
панкреатит |
железы и перипанкреатических тканей, но без |
Нет признаков некроза |
|
развития некроза |
|
|
|
|
Некротизирующий панкреатит |
Воспаление с некрозами паренхимы или |
Неконтрастируемые очаги паренхимы |
(панкреонекроз) |
парапанкреатических тканей |
Признаки перипанкреонекроза |
|
|
|
Острое перипанкреатическое |
Перипанкреатическая жидкость при отечном |
Интерстициальный панкреатит |
жидкостное скопление (APFC) |
панкреатите |
Гомогенное содержимое жидкостной плотности |
– до 4 недель заболевания |
без некрозов или образования псевдокисты |
Ограничено фасциальными слоями |
|
|
Нет капсулы |
|
|
Прилежит к поджелудочной железе |
Псевдокиста поджелудочной |
Отграниченное отчетливой капсулой жидкостное |
Хорошо отграничено, обычно овальной или круглой формы |
железы - >4 недель |
скопление без или с минимальным некрозом |
Гомогенное (жидкостной плотности) |
|
паренхимы |
|
Острое некротическое |
Жидкостное скопление с некротизированной тканью |
Панкреонекроз |
скопление (ANC) |
паренхимы или перипанкреатических тканей |
Гетерогенная структура |
|
|
Без капсулы |
Отграниченный некроз |
Отграниченный хорошо выраженной капсулой |
Гетерогенная структура |
(секвестр) |
участок некроза. Обычно > 4 недель |
Хорошо выраженная стенка |
|
|
Интраили экстрапанкреатическая локализация |
|
|
|
Предикторы тяжелого панкреатита (SAP)
Клинические:
•Возраст: риск летального исхода у пациентов с острым панкреатитом старше 75 лет выше в 15 раз (по сравнению с <35)
•Алкогольная этиология - выше риск развития панкреонекроза и необходимости ИВЛ
•Ожирение (ИМТ>30) - фактор риска развития тяжелого панкреатита
•Органная недостаточность -
•персистирующая органная недостаточность в течение 48 ч - летальность 21-35%
•преходящая органная недостаточность - летальность 1.4%
Лабораторные:
•Гемоконцентрация - нормальный гематокрит в первые 24 ч от начала заболевания ассоциирован с легким течением заболевания
•C-реактивный белок - >150 mg/L в первые 48 ч = тяжелый панкреатит (Se 80%, Sp 76%, +Pv 67%, -Pv 86%)
•Мочевина >20 mg/dL
•Креатинин >180 mg/L в первые 24 ч - вероятность тяжелого панкреатита 93%
•Прокальцитонин - 86% точность как предиктора тяжелого панкреатита
Инструментальные
•Rg-графия грудной клетки - плевральный выпот и/или инфильтративные изменения в первые 24ч ассоциированы с высокой вероятностью развития панкреонекроза и органной недостаточности
•Компьютерная томография – наиболее точный метод диагностики и определения морфологической формы острого панкреатита
Фазы клинического течения SAP
Летальность при тяжелом панкреатите (панкреонекрозе)
1-3 сутки |
7-е сутки |
14 сутки |
28-е сутки |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
Фазы клинического течения SAP
•Первая неделя заболевания
•Формирование некрозов (72 ч)
•Ферментная токсемия (эндотоксикоз)
•Ферментативный перитонит
•Органная недостаточность
1a фаза Эндотоксикоз и формирование некрозов
1-3 сутки |
7-е сутки |
14 сутки |
28-е сутки |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
Фазы клинического течения SAP
•Вторая неделя заболевания
•Резорбция продуктов некроза
•Формирование инфильтрата
•Резорбтивная лихорадка
1b фаза Реакция на некрозы
1-3 сутки |
7-е сутки |
14 сутки |
28-е сутки |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
Фазы клинического течения SAP
•Отторжение некротизированной ткани и формирование секвестров
•1. асептическая секвестрация
(стерильный панкреонекроз)
образование изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и/или постнекротических псевдокист
•2. септическая секвестрация при
инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз)
•Осложнения: гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д…
2 фаза Секвестрирования и септических осложнений
1-3 сутки |
7-е сутки |
14 сутки |
28-е сутки |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
заболевания |
Диагностика: клиническая картина
Классическая триада симптомов:
•выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией
вспину или опоясывающего характера
•боли стойкие, спазмолитики и анальгетики с
минимальным эффектом
•усиливается в вертикальном положении
•безболевая форма у 5-10% пациентов
•начинается с правого подреберья (при билиарном панкреатите)
•многократная рвота
•напряжение мышц в верхней половине живота Анамнез:
•обильный прием пищи или алкоголя
•наличие желчнокаменной болезни
•…