Порядок обследования пациента
При обследовании пациента и представления полученных данных в истории болезни необходимо соблюдать порядок, представленный на рис. 2.
Рис. 1. Схема обследования пациента
Содержательная часть истории болезни
1.3.1. Расспрос пациента
1.3.1.1. Паспортные данные:
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения и возраст
Семейное положение
Образование
Место работы (социальный статус)
Занимаемая должность
Домашний адрес
Дата поступления в клинику
Диагноз направившего учреждения
1.3.1.2. Жалобы:
Основные жалобы и их детализация - включают в себя перечень жалоб, отражающих поражение заинтересованной системы органов и связанных с основным синдромом (заболеванием). Детализация основных жалоб - проводится в соответствие с данными, представленными в разделе «Жалобы с посистемным уточнением и их детализация».
Общие жалобы и их детализация:
общая слабость: степень ее выраженности (небольшая, умеренная, выраженная);
повышение температуры тела: характер начала, продолжительность периода лихорадки, колебания температуры тела в течение суток, чем сопровождается повышение и снижение температуры (озноб, потливость, профузный пот), характер снижения температуры тела (лизис, кризис);
потливость: указать время суток, степень выраженности;
озноб: степень выраженности (познабливание, потрясающий), частота приступов озноба в течение суток;
снижение массы тела: на сколько килограммов, за какое время.
Жалобы с посистемным уточнением и их детализация:
А. Органы дыхания
Б. Органы кровообращения
В. Система пищеварения
Г. Система мочевыделения
Д. Костно-мышечная система е. Нервная система органы чувств и психическое состояние
Ж. Эндокринная система
З. Жалобы, связанные с развитием аллергических реакций
1.3.1.3. Анамнез заболевания.
В этом разделе истории болезни отражается динамика основного заболевания с момента появления первых признаков (жалоб, симптомов) до настоящего расспроса, включая время пребывания в стационаре, обращения в амбулаторные учреждения здравоохранения, при этом нужно получить точные ответы на следующие вопросы:
Когда впервые появились основные жалобы (при острых заболеваниях - дата, время суток, при хронических - год, время года, месяц) и что способствовало возникновению основных жалоб (охлаждение, физическое, психоэмоциональное напряжение, интоксикации, инфекционные заболевания и др.).
Подробно описать первые жалобы с детализацией и их дальнейшее развитие и изменение во времени.
Описать в хронологическом порядке все обращения пациента за медицинской помощью:
медицинские учреждения, в которые обращался пациент,
результаты проводимых лабораторно-инструментальных исследований со слов больного или по медицинским документам,
какие устанавливались диагнозы,
продолжительность и вид предшествующего лечения (амбулаторное, стационарное),
какие лекарственные препараты назначались (препараты и дозы – если больной знает), их эффективность: как изменились симптомы болезни в ответ на лечение.
Дальнейшее течение заболевания в хронологическом порядке: отразить динамику симптомов болезни (жалоб) до настоящего момента. При хроническом заболевании выяснить причины и частоту обострений.
Трудоспособность больного на всех этапах болезни, инвалидность (если есть – группа и год получения инвалидности).
Последнее обострение или ухудшение течения заболевания: время наступления, симптомы, причины госпитализации в стационар или настоящего обращения за медицинской помощью.
Анамнез заболевания пишется единым текстом в хронологическом порядке с выделением абзацев, отражающих динамику симптомов заболевания во времени.
1.3.1.4. Анамнез жизни. Анамнез жизни пишется единым текстом, в повествовательной форме, с выделением абзацев и их заголовков соответственно подпунктам без нумерации:
Краткие биографические данные: место рождения, социальное положение родителей. Как рос и развивался в детстве. Материально-бытовые условия в детстве. Образование.
Трудовой анамнез. Начало трудовой деятельности, профессия, специальность. Условия труда и профессиональные вредности на всех этапах работы (продолжительность рабочего дня, сменность, работа в выходные дни, сырость, сквозняки, пыль, токсические вещества, командировки, использование отпуска).
Семейно-бытовой анамнез. Состав семьи, жилищные условия, характер питания дома и на работе, его регулярность; двигательный режим.
Половой анамнез. Для женщин — начало менструаций и их характер, нарушения менструального цикла, возраст замужества, количество детей, климакс, менопауза, количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, использование контрацептивов.
Служба в армии, где, в качестве кого, контакт с вредностями, ранения, травмы. Если не служил, указать причину (болезнь, освобождение по семейным обстоятельствам и т. д.).
Вредные привычки. Курение, с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет в сутки, индекс курящего человека*, если прекратил курение, то по какой причине. Употребление алкоголя, количество употребляемого алкоголя, частота. Другие хронические интоксикации (употребление наркотических и психотропных препаратов).
Наследственность. Болезни ближайших родственников (отец, мать, братья, сестры). Уточнить наличие сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных, аллергических, психических заболеваний, туберкулеза у ближайших родственников пациента.
Перенесенные ранее и имеющиеся заболевания (указать какие), травмы, операции, гемотрансфузии (их переносимость). Наличие в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний и др..
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др. (в виде чего: крапивница, отек Квинке, анафилактической шок). Результаты проведенного ранее аллергологического тестирования (если проводилось). Аллергические заболевания у пациента (бронхиальная астма, дерматиты и др.).
* - Индекс курящего человека (ИКЧ) — основной показатель, используемый для расчета частоты табакокурения. Вычисляется так: количество выкуренных в день сигарет × число месяцев в году которые человек курил (как правило 12). Зоной, наносящей гарантированный вред организму, считается ИКЧ в диапазоне от 60 до 720.