6. Внутренняя картина болезни как психологическая проблема (модели внутренней картины болезни).

Модель ВКБ Гольдшейдера – Лурия состоит из 2-х частей:

Внешней картиной болезни - все то, что можно исследовать объективными методами медицинской диагностики.

Внутренняя картина болезни – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений.

Аллопластическая картина – сумма функциональных и органических патологических изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания.

Аутопластической : «сенситивную часть»(сумму всех ощущений, связанных с патологией) и «интеллектуальную часть», созданную мышлением больного.

Аутопластическая картина - сумма переживаний и представлений самого больного о своей болезни, ее причинах и возможном исходе. Позитивная и негативная (ятрогения) ф-я.

ВКБ и образ Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, а с другой – с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я.

Важнейшие характеристики ВКБ:

1.универсальность (возникает при любом заболевании);

2.возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;

3.ВКБ – продукт собственной активности пациента.

4.Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;

5.Динамичное образование

6.ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;

7.На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.

8.ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.

Структура ВКБ:

I. Сенсорный компонент:

• Собственно телесные ощущения

II. Рациональный, интеллектуальный компонент:

• Информация о болезни

• собственный опыт болезни

• ожидаемые результаты лечения

III. Эмоциональный.

Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.

В. В. Николаева

Николаева В.В. выделяет 4 уровня субъективной картины болезни:

1. непосредственно-чувственного отражения болезни,

2. эмоциональный,

3. интеллектуальный,

4. мотивационный.

Мотивационный возникает за счет образования новых мотивов личности и перестройки всей мотивационной структуры личности.

АРИНА, ТХОСТОВ

ВКБ как результат собственной познавательной активности пациентов, которую можно назвать нозогнозис.

Итогом этой нозогнозии является становление соматоперцептивного образа, который оформляется психологически аналогично образу сознания. И в этом смысле авторы, ориентируюсь на теорию деятельности Выготского, выделяют те же самые компоненты, т.е. чувственную ткань, значение и личностный смысл.

ВКБ как феномен сознания, который имеет 4 элемента: чувственная ткань, первичное означение, вторичное означение и личностный смысл.

1. Чувственная ткань представляет собой непосредственные болезненные ощущения, которые чувствует человек. Искажение за счет инд. Особенностей.

2. На этапе первичного означения ощущения перерастают в перцептивный образ, ядром которого становится схема тела. Могут вербализовать эти ощущения. Зачастую вербализация ощущений происходит с помощью метафор.этап категоризации – т.е. наложения эталонов. И здесь возникает образ восприятие – целостное представление. После этого этапа телесные ощущения меняют свое качество. Искажение за счет качеств усвоенных в прошлом опыте систем значений. Алекситимия.

3. Формирование вторичного означения телесных ощущений (интеллектуальный уровень внутренней картины болезни) связано с усвоением принятых в культуре взглядов и представлений на болезни, их причины, механизмы и методы лечения. Существующие в обществе стереотипы болезней могут искажать истинную картину заболевания. Они могут поражать новые психогенные симптомы. Искажение от мифов.

В основе вторичного означения лежит мифологическая структура Барта: означаемое-означающее-знак.

4. Сам факт болезни, преломляясь через призму уже сформированных потребностей и мотивов, приобретает различный личностный смысл. преградно-негативный, позитивный и конфликтный. Искажение – преморбидные ценности.

ВКБ и внешняя картина болезни, которую описывает врач - могут не совпадать Информационная модель ВКБ (Кабанов; Смирнов, Резникова).

Функциональная структура ВКБ:

Церебрально-информационное поле болезни (материальный субстрат – матрица долгосрочной памяти) >> Психологическая зона информационного поля болезни, включающая Модель болезни (сенсорно-эмоц и логический блоки) > Модель прогноза > Модель ожидаемых результатов лечения <<>> Модель полученных результатов лечения.

Отличие от модели Ариной, Тхостова: нет динамики, видим ВКБ здесь и сейчас, Когнитивный слой резко выпячен, создается модель симптома, прогноза, лечения, ожидание рез-в. Компоненты ВКБ существенны для взаимодействия с врачом – адекватная и неадекватная ВКБ – это запрос медицины.

Активность субъекта не показана.

Диагностика ВКБ:

Методика, созданная в ленинградском психоневрологическом институте имени бехтерева –ТОБ – тип отношения к болезни. Выделяется несколько вариантов отношения к болезни: на одном полюсе анозогнозический тип отношения к болезни – на другом ипохондрический. А посередине гармонический тип.

А. Е. Личко и Н. Я. Иванов разработали методику для определения типов отношения к болезни. эргопатический.

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ВКБ

Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние.

Особенности ВКБ в разных возрастах: зависит от ведущей деятлеьности.

младший возраст (6-10/11 лет)

• Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает.

• Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни.

• Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной и познавательной потребности. Ситуация лечения болезненных процедур; страхи, которые могут фиксироваться, особенно при длительном лечении.

• Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Важным фактором формирования ВКБ является близкий взрослый (его эмоциональная реакция, оценки, убеждения), а также врачи и медперсонал; они способствуют означиванию телесных ощущений

В предподростковом и подростковом возрасте формируется телесное Я как необходимый элемент образа Я в целом. Имеется дифференцированное представление о теле, тело обретает язык описания отдельных органов, телесного состояния, телесного самочувствия.

дефицит общения со сверстниками самоизоляция может приводить в вторичной аутизации и к сильной привязанности к родителям; ощущение остановленности жизни, депрессия, ипохондрия.

способы совладания. Существует 3 основные стратегии:

• сверхактуализация будущего – болезнь рассматривается как трудная жизненная ситуация, преграда на пути достижения жизненных целей, но преодолимая;

• уход в фантазии – построение красочного иллюзорного мира, в котором болезнь отсутствует; подросток мало доступен контакту, негативистичен в отношении любых воздействий; конфликтен;

• самоизоляция (аутоинвалидизация) – стратегия обороны. возникнуть ипохондрическая фиксация.

Можно рассмотреть возрастную динамику ВКБ на примере больных атопическим дерматитом и псориазом.

ВКБ является динамическим образованием. хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

Этапы формирования ВКБ

I. На этапе подготовки к лечению наиболее выражен эмоциональный компонент. чувственный уровень – жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья. Эмоциональный - напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей. Интеллектуальный – только начинает формироваться, отрицательная оценка гемодиализа. Мотивационный - Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения.

II. На следующем, начальном, этапе лечения наблюдается два варианта развития ВКБ, в зависимости от тяжести состояния больного. 1). Самочувствие человека, поступившего в крайне тяжелом состоянии, характеризуется значительным улучшением, наблюдается уменьшение и изменение жалоб

чувственный уровень – улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб. Эмоциональный – хорошее настроение (иногда до эйфории). Интеллектуальный – надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа. Мотивационный – актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни 2). Второй вариант ВКБ складывается у больного, прошедшего подготовительный этап к лечению. Более развит интеллектуальный компонент. Итак: чувственный – уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной. Эмоциональный – уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории. Интеллектуальный – нейтральная оценка гемодиализа. Мотивационный – выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы.

III. Если лечение затягивается, больной переходит на этап хронического лечения. Ведущим становится интеллектуальный уровень,

- общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии). Чувственный уровень – жалобы соответствуют объективным данным. Эмоциональный – раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего. Интеллектуальный – ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии. Мотивационный – сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием.

При длительном хроническом лечении – мотив сохранения жизни выделяется среди других и стабилизируется, подчиняет себе другие мотивы. В итоге формируется новая ведущая деятельность – по сохранению здоровья, т.е. забота о своем состоянии проходит путь от средства до становления смыслом жизни.