3 Стадии оценки:

Первичная оценка —оценивает по­тенциальный вред, угрозу или вызов, исходящий от стрессора.

Вто­ричная оценка —оцениваются возможности совладания со стрессом.

Переоценка (активируется при получении новой информации).

Стратегии совладания. Это разнообразные формы активности, направленные на разрешение стрессовой ситуации с целью восстановления гомеостаза.

1. Эффективные копинги разрешают саму ситуацию.

• Дают устойчивый эффект. Как правило, это стратегии действия. Юмор

• Неэффективные копинги

• Помогают временно (эффект не длительный и не устойчивый). Пример: алкоголь, наркотики, релаксирующие препараты, антидепрессанты и прочая гадость, не приносящая радость.

• Агрессивные действия: неэффективны, так как связаны с негативными эмоциями.

• Действия по типу избегания либо пассивность:

2 вида совладания:

- совладание, направленное на обработку стрессора. Совладание, сфоку­сированное на проблеме,

-совладание, направленное на проработку эмоционального состоя­ния, мы ничего не можем сделать для того, чтобы изменить стрессовую ситуа­цию.

Копинги: конфрон­тации, дистанцирования, поиска соци­альной поддержки, принятия ответственности, избегания, планомерного решения и позитивной переоценки и др.

Копинги могут быть когнитивными, эмоциональными и поведенческим.

К когнитивным стратегиям: отвлечение; принятие болезни как неизбежного; диссимуляция и пр.

Эмоциональные стратегии: Разрядка, отреагирование, изоляция и мн.др.

Поведенческие стратегии: отвлечение; альтруизм; активное избегание; конструктивная активность и пр.

Различные копинги могут иметь положительный эффект в терапевтической работе

17. Проблема оценки эффективности психотерапии. Факторы эффективности психотерапии.

Проблема исследования эффективности психотерапии личностных расстройств

Факторы, оказывающие влияние на процесс, содержание и результат психотерапии:

1. общие, неспецифические, не связанные с какой-то определен­ной терапевтической системой или техникой,

2. специ­фические, определяющие успешность или неуспешность конкрет­ной терапевтической практики.

I. Критерии эффективности психотерапии и методы ее оценки.

1. Изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: Соматической; Психологической; Социальной.

2. Оценка не только с точки зрения объективного наблюдения, но и с позиции самого пациента.

3. Эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга. Методы оценки эффективности должны давать возможность численных показателей рассматриваемых критериев.

Требования к исследованиям эффективности ПТВ 1995г. Graave

• Четкая определенность метода терапевта. (описание, возможность повторения); это сложно, т.к. в терапии много интуитивных вещей,

• Качество подготовки терапевтов должно быть одинаково;

• Ни пациент, ни терапевт не должны знать, что участвуют в исследовании;

• У пациентов одинаковый срок в терапии; одинаковое кол-во пациентов

• Группы должны формироваться методом случайной выборки -нужно использовать метод пересекающихся групп и контрольных групп: 1 группа должна быть пролечена 1 методом, а потом 2 методом, а 2 группа наоборот - сначала пролечена 2 методом, а потом 1. + контрольная группа, которая не лечится

• Наличие независимого наблюдателя - эксперты;

• Оценка непосредственных и отсроченных результатов;

• Учет личностной специфичности пациента и терапевта;

• Один формат (индивидуальная терапия / групповая);

• Статистическая обработка.

Лестер Люборски; Смита, Бласса и Миллера (анализ ок. 500 работ по оценке терапии) состояние пациентов, проходящих психотерапию, улучшается в большей степени, чем тех, кто получает лишь медика­ментозное лечение или плацебо.Вопрос о том, какая из терапевти­ческих систем более действенна, не может быть решен, поскольку неоднократно подтверждаемые в исследованиях результаты свиде­тельствуют о принципиально сопоставимых позитивных изменениях независимо от специфики применяемых «психотерапевтических технологий». Связано с использование общих факторов.

Первый этап: исследовали эффективность терапии по отдельным направлениям.

ПСИХОАНАЛИЗ: Менингерский проект (1950-1975) США. – исследование долгосрочной психоаналитической терапии.

программа сравнительного изучения процесса и ре­зультатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нар­циссического и пограничного типов. Раскрывающие и поддерживающие методы.

Тогда возникла дискуссия между Кохутом и Кернбергом по поводу поддерживающей и раскрывающей терапии. Пациентов в проект специально отбирали. Не было контрольной группы, но достоинство - ни терапевты, ни пациенты не знали, что проводится исследование. Получили, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% и умеренное улучшение у 20%, а у 40% вообще не наступает улучшений. У пациентов с более выраженным расстройством вероятность ятрогении увеличивается в разы. В реальном терапевтическом процессе границы между раскрывающей и поддерживающей терапией легко стираются. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит бо­лее поддерживающих элементов

(Лейхченринг и Рагун) - чуть больше 1000 исследований, получили, что по сравнению с плацебо в 96% было улучшение. Пациенты в основном с неврозами.

В 1973 г. О.Кернберг. . Исследование включало 42 взрослых пациента (и амбулаторных, и стационарных), проходивших психо­анализ или психоаналитическую психотерапию. Большинство па­циентов достигли улучшения, не было различий между прошедшими психоанализ и психоаналитическую психотерапию.

Краткосрочный психоанализ: наиболее хорошие результаты демонстрируют пациенты со слабыми невротическими расстройствами.

С уверенностью можно утверждать, что психоанализ дает более высокие результаты, чем при отсутствии лечения вообще.

Роджирианство: эффективно при невротических расстройствах, благоприятно при лечении алкоголизма, шизофрении. Пациенты с соц. фобиями - хуже поддаются. Родж. терапия часто комбинируется с поведенческой.

КБТ Удалось зафиксировать позитивные сдвиги в смягчении депрессивной симптоматики, уменьшении чувства беспомощности и суицидаль­ных мыслей у пациентов с повторяющимися суицидальными попыт­ками, которых на основании хронического парасуицидального по­ведения можно отнести к пациентам с пограничными личностными расстройствами

А.Раш, А.Бек, М.Ковач и др. (1977) сравнивали эффективность когнитивной терапии с применением антидепрессантов при лече­нии невротической депрессии. Улучшения были более выражены у полу­чавших когнитивную, а не медикаментозную терапию; отсрочен­ный эффект психотерапии длился дольше; число повторных госпи­тализаций было в несколько раз больше в группе чисто медикамен­тозной терапии.

В 1983 г. Л.Миллер с соавторами опубликовал сравнительные данные, свидетельствующие о большей эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии по отношению к плацебо-эффекту и спонтанному улучшению состояния пациентов с тревожно-фоби­ческнми расстройствами, не получающими лечения.

Проведенный Л.Робинсон, Дж.Берман и Р.Неймейер в 1990 г. мета-анализ подтвердил полученные ранее фактические данные о преимуществе КТ перед другими видами терапии при лечении де­прессий и тревожно-фобических расстройств

при исследовании панических атак Д.Кларк и др. (1993) нашли, что из 86% пациентов, проходивших КТ, 82% от них избавились; причем КТ показывает большую эффективность при сравнении с методами поддерживающей терапии и треннингом релаксации.

Применительно к расстройствам питания, булимии в частности, Г.Вильсон и К.Ферберн показали большую эффективность КТ при сравнении ее с лечением антидепрессантами и плацебо-эффектом

В серии из нескольких исследований, проведенных С. Бетлер (1991, 1993), определялись личностные факторы, ответственные за индивидуальные изменения в КТ. Оказалось, что многое зависит от особенностей копинговых стратегий и стратегий психо­логической защиты. Так, депрессивные пациенты, использующие в большей мере экстернализацию, чем интернализацию, показывают большую эффективность при применении КТ, в то время как ис­пользующие интернальную стратегию показывают, лучшую дина­мику состояния при использовании поддерживающей терапии.

Второй этап: стали сравнивать эффективность между собой

Исследование Брюса Слоуна: 3 группы пациента, в каждой примерно по 30 человек. 1 лечили бихевиоральной терапией, 2 - психоанализом, а 3 - контрольная. Лучше, чем в контрольной, но оказалось, что пользовались похожими методами.

неспецифическими факторами терапии:

-терапевт относится с ненавязчивой теплотой и знает, что делает

-ощущение того, что терапевт помог им лучше себя понять и свои проблемы

-была возможность открыться и высказаться то, что раньше нельзя было, и они встречали понимание

-пациенты могли попробовать испытать то, что в жизни не испытывали - позволить себе получить новый опыт

Р. Слоан, Ф. Стэпплз, А. Кристол, Н. Йоркстоун и К. Уиппл (1975) сравнивали эффективность краткосрочной психоаналитической психотерапии с краткосрочной поведенческой терапией. обе лечебные группы показали значительное улучшение по сравнению с группой, не проходившей психотерапевтического лечения, и ни одна форма лечения не была самой эффективной. Было обнаружено несколько значимых различий между типами пациентов, достигших улучшения по каждому виду терапии. Выявилась тенденция полезности бихе­виориальной терапии для широкого круга пациентов.

Б. Шоу опубликовал данные о сравнительной эф­фективности когнитивной, бихевиоральной и клиенто-центрированной терапии студентов с депрессивными расстройствами, Результаты продемонстрировали наибольшую эффективность ког­нитивной терапии; бихевиораль-ная и клиенто-центрированная терапия оказались эффективны при сравнении с группой, не получавшей никакого лечения, но никаких преимуществ той или другой терапии выявлено не было.

К.Добсон (1989) обобщил результаты оценки эффективности КТ депрессий КТ оказывается в 98 % случаев более эффективной, чем любая другая форма терапии.

Л.Робинсон, Дж.Берман и Р.Неймейер в 1990 г. мета-анализ подтвердил полученные ранее фактические данные о преимуществе КТ перед другими видами терапии при лечении де­прессий и тревожно-фобических расстройств

Третий этап: психотерапия сравнивается с медикаментозным лечением.

Здесь известна работа на почве КБТ, где показали, что в случае нетяжелых расстройств психотерапия так же эффективна, как лечение разными препаратами. А в случае тяжелой депресии эффективнее сочетанное лечение (терапия+медикаменты).

Позитивный результат исследований: исследования позволили легитимизировать психотерапию. Это сдвинуло терапию в область профессий.  Разные направления терапии в разной мере к этой позитивисткой модели приближены. Максимально близко КБ-подход, максимально далек - психоанализ и его вариации. 

Проблема, как сравнивать различные школы, если результат разный.

Кехеле предлагает сдвинуться с этапа метаисследований на следующий - вернуться к реальному терапевтическому процессу, реальным пациентам, отойдем от статистики к сути практики. В это и состоит прорыв, т.к. проблему эффективности можно решать косвенно. Если вид терапии существует, то значит так или иначе, от него есть польза. И будет более полезно размышлять о реальных процессах и механизмах, которые лежат в основе метода.

ВЫВОДЫ

1. разные виды терапии для разных типов пациентов.

2. Результаты психотерапии оказываются достаточно пролонгированными.

3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью.

4. многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу.

5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов

6. За усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия.

Общие неспецифические факторы – качество терапевтических отношений, доверительность, надежность, стабильность, взаимная вера в позитивные изменения, сотрудничество.

Факторы, влияющие на успешность процесса психотерапии, укладываются в три больших блока:

1) факторы, связанные с процессом;

2) факторы, связанные с характеристиками клиента;

3) факторы, связанные с характеристиками терапевта.

Факторы расширенно если успеем.