14. Основные принципы построения клинико-психологической диагностики больного.

Диагностика в психологии - оценка состояния психики. Оценка предполагает, что есть некий норматив.

Диагностика в КП

• негативная (то, что нарушено в психике, выпало)

• позитивная (то, что сохранно в психике) диагностика.

По видам разделяют: нозологическую, функциональную, топическую, индивидуально-личностную типологическую, дифференциальную диагностику.

Основные принципы построения диагностического исследования.

1. знакомство с историей болезни

2. клиническая беседа с больным

3. проведение собственно нейропсихологического или патопсихологического обследования .

4. обобщение данных, постановка локального и функционального диагноза и написание заключения

Принципов построения клинико-психологического эксперимента:

1) изучение познавательных и личностных нарушений осуществляется на модели реальной психической деятельности, качественный анализ их механизмов, возможностей компенсации и восстановления;

2) существенно анализ того, как протекал процесс решения и почему он оказался неэффективным;

3) в интерпретации результатов эксперимента центральное место занимает анализ ошибок больного при выполнении заданий.

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

Принципы построения патопсихологического эксперимента

1.Системный качественный анализ особенностей протекания психических процессов . Анализ всех стадий выполнения заданий, учет того, как пациент усваивает инструкцию, оценивает свою результативность в конце, важна типология допускаемых ошибок: их количество и качество. Необходим синдромальный анализ: первичную, вторичную и третичную структуру дефекта.

2.Принцип функциональной пробы. Дается функциональная нагрузка на ту сферу психической деятельности, которая интересует исследователя.

3. Учет как нарушенных, так и сохранных форм психической деятельности.

4. Принцип учета личностного отношения больного к исследованию. Мотивационных тенденций несколько: симуляция, аггравация, диссимуляция.

5.Обязательно диагностика проводится несколькими методиками, только тогда мы получаем возможность получить представление о структуре дефекта.

6.Повторные исследования – очень желательны, чтобы понять, что носит нестойкий характер, а что есть собственно дефект. Для того, чтобы увидеть, насколько стабилен пациент.

7. Нет структуры предъявления заданий, не существует стандартных больных. Каждый раз стратегия обследования уникальна.

8. История болезни – ознакомиться до обследования. Мы собираем анамнез, пользуемся биографическим методом – смотрим прохождение основных кризисов, семейную ситуацию.

9. Постоянный диалог пациента с психологом, общение, взаимодействие. Это дает представление о мотиве экспертизы у пациента.

10. Оценка реакции на помощь экспериментатора (ЗПР для ребенка). Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больного, чтобы выявить сохранные звенья измененной психической деятельности.

11. Направленность на описание не только симптомов, но и патопсихологических синдромов.

12. Касательно детей: психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры актуального уровня психических процессов больного ребенка, но он должен выявить, прежде всего, потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованы с помощью взрослого.

В психосоматике: выявить психологические факторы: предиспозиционные, факторы актуалгенеза, хронификации и буферные факторы. Какой вклад они вносят в психосоматический симптом.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ диагностика

Нейропсихологическая диагностика – исследование психических процессов с помощью набора специальных проб, имеющее своей целью качественную и количественную квалификацию нарушений (состояний) ВПФ и устанавливающее связь выявленных дефектов (особенностей) с патологией (состоянием) определенных отделов мозга или же с индивидуальными особенностями морфофункционального состояния мозга в целом. Качественная квалификация: выявление фактора (механизма нарушения звена ВПФ) через синдромный анализ, построение нейропсихологического синдрома. Количественная квалификация: степень выраженности (трехбалльная оценка, хотя возможны разные варианты для разных функций)

Основа - Теория системно– динамической локализации ВПФ. ВПФ как сложная функциональная система, состоящая из уровней. ФС могут перестраиваться вследствие нарушений/компенсации и развития в онтогенезе, когда иерархия и структура ФС меняется, или в разных условиях. Теория о трех функциональных блоках мозга.

Нейропсихологическая диагностика включает в себя как позитивный, так и негативный диагноз. 1ый вид диагностики – клиническая диагностика, в результате которой мы помогаем врачу поставить диагноз. 2ой вид диагностики – функциональная диагностика для самого себя. Есть еще индивидуально-типологическая диагностика и диагностика аномалий развития – процедура во всех случаях одна.

=> методологические принципы нейропс. диагностики:

1) при поражении одной зоны мозга могут страдать разные психические процессы – ФС, в состав которых входит это звено (фактор).

2) Одно и то же звено может входить в структуру нескольких психических функций. Именно поэтому мы видим набор нарушенных ВПФ, имеющих в своем строении это звено.

3) При патологии мозга происходят компенсаторные перестройки в работе сохранных отделов мозга или сохранных отделов ФС. Благодаря этим перестройкам возможен новый способ осуществления как нарушенных ВПФ, так и некоторых сохранных ВПФ, которые связаны с нарушенными. Возрастной симптом – то, на что ребенок имеет право при выполнении каких-то ВПФ, это некие нормативные показатели того, какие нормативные ошибки находятся в пределах нормы, а какие нет.

4) исследуя одну зону мозга м. получить информацию о работе всех 3 блоков.

процесс нейропсихологического обследования:

1) Творческий процесс обследования Т.е. динамичность процедуры обследования

2) Комплекс проб (несколько методик на один процесс с перекрытием и дополнением др.др.).

3) Простота диагностических методик.

1 правило – если мы смотрим какую-то функцию, то не нужно давать все методики подряд – их нужно чередовать с методиками на другие функции.

Принципы, характеризующие методики.

1) Принцип функциональной пробы

4) Процессуальность (больше акцент на процесс выполнения, чем на результат)

5) Пр. количественной оценки

2) Пр. провокации (на ошибку), чтобы проявился поломанный фактор

3) Пр. сенсибилизации (темп, отключение зрительного контроля и т.д.)

6) Пр. учета и подбора стимульного материала в соответствии с исследуемым

В нейропсихологической диагностике основные принципами построения обследования соответствуют, скорее всего, принципам синдромного анализа:

— необходимость качественной квалификации возникших нарушений психических функций.

— необходимость анализа и сопоставления первичных дефектов, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций.

— необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных ВПФ

Основные этапы:

1. Выявление симптомов нарушения различных психических функций.

2. Квалификация симптомов, то есть анализ психологической картины наблюдаемых нарушений.

3. Поиск нейропсихологического фактора, объединяющего выделенные симптомы в нейропсихологический синдром.

4. Определение локализации мозгового повреждения в соответствии с выделенным фактором.

Общие принципы восстановительного обучения.

Теоретическая основа принципов – воззрения Выготского, Лурия, Леонтьева, Гальперина. Сами принципы были предложены Цветковой в 1981 г.

Принципы восстановительного обучения (ВО):

I. Психофизиологические принципы.

1) Принцип квалификации дефекта. Поражение разных участков мозга может приводить к одинаковым симптомам (напр., трудностям понимания речи), но нужно провести тщательный нейропсихологический анализ нарушения для выявления механизма, т.е. первичного расстройства (нарушение понимания речи вследствие патологии фактора фонематического слуха, или сужения слухового восприятия, или снижения слухо-речевой памяти и т.д.). Надо сопоставлять первичные и вторичные нарушения!

2) Принцип использования сохранных анализаторных систем (афферентаций) в качестве опоры при восстановительном обучении. Пр.: при ВО больного с сенсорной афазией можно использовать оральные образы звука и слова, это будет новый способ звукоразличения, основанный не на фонематическом факторе, а на кинестетическом.

3) Принцип создания новых функциональных систем.

4) Принцип опоры на разные уровни организации ВПФ. При афазии, апраксии и амнезии чаще страдает произвольный уровень, а непроизвольный, автоматизированный может быть сохранным.

5) Опора на сохранные ВПФ, взаимодействующие с пострадавшей.

6) Принцип контроля. Лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. Пр.: использование средств – магнитофон, зеркало, указание педагога на успешность выполнения задания и др.

II. Психологические принципы.

1. Принцип учета личности больного.

2. Принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Опора на достаточно упроченные и сохранные формы деятельности: игра, пение, чтение стихов, счет и др. Это позволяет временно перевести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный больному уровень.

3. Принцип опоры на предметную деятельность. Усвоение происходит через собственную деятельность субъекта (Выготский, Гальперин), но эту деятельность нужно организовать.

4. Принцип организации деятельности больного.

5. Принцип программированного обучения. Это один из способов реализации 4-ого пункта, это систематическое управление деятельностью больного извне. Составляются программы работы больного (учитывая специфику расстройства), которые позволили бы ему самостоятельно сначала операции, а затем и действия с целью выполнения задач (говорения, понимания, письма и т.д.).

III. Психолого-педагогические принципы.

? Принцип «от простого – к сложному». Этот принцип должен быть реализован на психологическом уровне, нужно тщательно ранжировать материал по сложности исходя из того, доступно это больного или нет. Пр.: при сенсорной афазии ВО надо начинать не с понимания слова, а с понимания контекста – от контекста к тексту – от текста к слову.

? Принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Должно быть «комфортно», мало объема, малое разнообразие. Не должно быть нагрузки внимания.

? Принцип учета сложности вербального материала. Учет объективной и субъективной (для данного больного) частотности лексики, фонетической сложности, длины – слов, фраз, текста.

? Принцип учета эмоциональной сложности материала. Материал должен вызывать положительные эмоции, а в некоторых случаях – отрицательные (на контрасте могут актуализироваться нужные слова).

Перечисленные принципы выдвигают ряд требований к методам ВО.

Требования к методам восстановительного обучения:

1) Адекватность метода механизму нарушения. См. выше про понимание. Методы должны быть разными исходя из разных механизмов!

2) Обходность методов. Не «в лоб». Дефект должен обходиться: опора на сохранные звенья, сохранные уровни ВПФ, другие ВПФ и т.д.

3) Системность.

• В системе имеется ведущий метод, выбор которого зависит от нарушенной функции и механизма ее нарушения

• Одни и те же приемы могут быть использованы в разных системах и решать там другие задачи

• Система включает направленные и обходные методы

• Система сопровождается рядом упражнений, закрепляющих достигнутый эффект.