Дифференциальная диагностика

Общие симптомы	Отличия при ПН
Цистит Дизурические расстройства, лейкоцитурия, бактериурия Дизметаболические нефропатии -Боли в животе и в пояснице Лейкоцитурия, Микрогематурия	-При проведении трехстаканной пробы изменения регистрируются во всех порциях Изменения ренограмм Изменения при экскреторной урографии Изменения при проведении термографии ---------------------------------------- Бактериурия; Лейкоцитурия нейтрофильного характера; Воспалительные сдвиги в гемограмме; Характерные изменения по данным лучевых методов исследования
Интерстициальный нефрит Болевой синдром Астенический синдром Лейкоцитурия Гематурия Протеинурия Спастические изменения на экскреторной урографии Симметричное снижение ренографических кривых	- Лейкоцитурия нейтрофильного характера - Бактериурия -Асимметричные изменения ренографических кривых и асимметричные изменения на экскреторной урограмме - характерный анамнез

Лечение

В основе появления новых случаев ПН и рецидивов хронического в 90% случаев лежат острые респираторные заболевания. Их рецидивирование ведет к активации хронических очагов инфекции, в том числе в почках. Таким образом, основной путь уменьшения риска рецидивов лежит в уменьшении частоты ОРЗ. Именно поэтому группа риска по ПН практически полностью совпадает с группой риска по частым респираторным заболеваниям. Эти группы риска делятся на две основные группы – экзогенные и эндогенные.

Эндогенные:

• Неблагоприятные факторы антенатального развития (недоношенность, незрелость, гипотрофия, патология ЦНС) – они ведут к вторичному иммунодефициту и нарушению строения органов, к дискинезиям. Все это лежит в основе ПН.

• Состояние ЦНС – остаточные явления перинатальной гипоксии головного мозга ведет к извращению ответных вегетативных ответных реакций, нарушению регуляции иммунитета.

• Генетическая предрасположенность регуляции иммунитета (диатезы)

• Как следствие выше перечисленного – вторично развивающиеся синдромы – нарушение трофики, обмена веществ, дисбактериоз, дисмикроэлементоз, гиповитаминоз, что ведет к дальнейшему усугублению патологического процесса за счет нарушения микроциркуляции с развитием нефросклероза.

На экзогенных факторах риска можно не останавливаться, они аналогичны таковым при любом рецидивирующем инфекционном процесса (высокая концентрация возбудителя из-за скученности проживания, дефекты ухода и питания, низкий образовательный уровень родителей, пассивное курение, экологические вредности, хронические интоксикации.

Соответственно, и терапия в первую очередь должна быть направлена на нейтрализацию хотя бы части этих факторов. Если же все факторы, обусловливавшие возникновение и развитие заболевания сохраняются, то можно наверняка считать, что излечения не будет, а будет частичная или, в лучшем случае полная клинико-лабораторная ремиссия, и речь идет лишь о ее длительности.

Рассматривая каждого конкретного больного, быстро сталкиваешься с тем, что этот комплекс проблем осложняется еще и серьезными социально-психологическими факторами. Возможность и желания родителей. Все больше родителей хотят, но не могут нивелировать отрицательные экзо и эндогенные факторы (обедневшая интеллегенция) или могут, но не хотят (часть «новых русских»). Последние искренне считают, что здоровье можно купить за деньги. Это широкая категория людей, которые соблазняются самыми разными парамедицинскими методами лечения, но сами затратить свои усилия не хотят.

Принципиально, список общих мероприятий, которые надо выполнить, прежде, чем приступить к лечению ПН. не так и широк.

• режим дня в соответствии с биоритмом;

• уменьшение психоэмоциональных и физических нагрузок до оптимального физиологического уровня;

• Нормализация эмоционального статуса;

• закаливание;

• массаж, особенно массаж стоп;

• сбалансированное питание и полноценное;

• гигиена полости рта,

• сон

Основные лечебные мероприятия:

• Устранение причин обструкции

• Улучшение почечного кровообращения

• Антибактериальная терапия

• Противовоспалительная и противосклеротическая терапия

• Мочегонные

• Дезинтоксикация

• Иммуностимуляция

• Антиоксидантная терапия

• Витаминотерапия, устранение дисмикроэлементоза

• Лечение сопутствующего дисбактериоза

• Общеукрепляющие мероприятия

• Полноценное питание, рациональная водная нагрузка.

Режим. Строгий постельный режим необходим лишь в остром периоде заболевания при наличии высокой активности воспалительного процесса и явлениях интоксикации. Режим расширяют по мере исчезновения экстраренальных признаков, обычно на второй неделе заболевания. Обострения хронического ПН, протекающие лишь в виде ухудшения анализов мочи не требуют строгого ограничения двигательного режима.

В период стойкой ремиссии рекомендуются подвижные игры, плавание, прогулки, бег. Особое внимание следует уделять тренировке мышц брюшного пресса, внутренних мышц бедер и промежности, поскольку тонус гладкой мускулатуры мочевых путей рефлекторно связан с тонусом поперечно-полосатой мускулатуры. Исключать следует упражнения и занятия, связанные с вибрацией, резкими напряжениями брюшного пресса, падениями, возможным переохлаждением. Купаться в открытых водоемах можно при температуре воды не менее 21 гр.

Питьевой режим - чрезвычайно важен. Необходимо придерживаться режима приема большого количества жидкости и частых мочеиспусканий. Пить следует не менее 2 литров в сутки (кипяченая вода, осветленные соки, морсы, некрепкий чай, настои мяты и мелиссы, минеральные воды слабой и средней минерализации).

Расширенный питьевой режим - основное условие успешного лечения. При этом бактерии механически вымываются из мочевых путей, уменьшается время необходимое для размножения бактерий, низкоконцентрированная моча является плохой питательной средой для микробов, исключается перерастяжение мочевого пузыря, что чревато рефлюксом и нарушением микроциркуляции в его стенке с нарушением трофики и противомикробной резистентности.

Важно избегать дегидратации, особенно в жаркий период года, во время школьных занятий и пр.

Диета в период высокой активности воспалительного процесса рекомендуется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2 г/кг) и поваренной соли -2-3 г в день. В целях щажения больного органа из пищи исключают продукты богатые экстрактивными веществами и эфирными маслами (концентрированные мясные бульоны, лук, чеснок, кофе, жареное мясо и пр.). Для тренировки тубулярных функций почек целесообразно каждые 5 дней чередовать белковую - подкисляющую диету и растительную - ощелачивающую. Для усиления подкисляющего влияния диеты можно назначать борную кислоту, уротропин, метионин, хлорид аммония. Такое чередование создает неблагоприятные условия для развития урофлоры.

В период ремиссии при отсутствии почечной недостаточности ограничения белка и соли не проводится.

Принципиальное значение имеет профилактика запоров и дисбактериоза, поскольку, как уже было сказано, флора кишечника во многих случаях служит источником инфицирования почек. С профилактическими целями назначаются кисломолочные продуты, "живые йогурты, кефир. Растительные продукты, богатые растительной клетчатки и пищевые активные добавки, содержащие целлюлозу. При длительном антибактериальном лечении - ацидофилус.

Антибактериальная терапия

Важнейшим условием успеха в лечении пиелонефрита является своевременное и достаточно интенсивное применение антибактериальных препаратов.

Антибиотики.

При выборе антибиотиков следует придерживаться следующих правил:

1. Учитывать оптимальную для того или иного препарата РН мочи. (№24)Это особенно актуально при лечении торпидных, хронических вариантов заболевания. Подкисление осуществляется лимонной кислотой, подщелачивание - приемом щелочных минеральных вод и бикарбонатом натрия.

2. Избегать нефротоксичных препаратов, даже если к ним определяется чувствительность урофлоры.

3. Не начинать терапию с антибиотиков резерва.

Наиболее широко используются антибиотики пенициллинового ряда: пенициллин, ампициллин, амоксациллин, карбенициллин и пр.

Из них наиболее широко используется ампициллин (от 100 до 200 мг/кг/сут). Из желудочно-кишечного тракта всасывается всего 50 препарата, поэтому желательно парентеральное его применение. Концентрация ампициллина в моче в десятки раз выше, чем в крови, поэтому он дает эффект даже в тех случаях, когда получен негативный результат на чувствительность к нему урофлоры. Ампициллин привлекателен тем, что в 80% выводится почками, из всех антибиотиков ампициллин обладает наименьшей нефротоксичностью. Поэтому он наиболее широко используется для лечения ПН во всем мире до настоящего времени. Для потенцирования эффекта ампициллин сочетают с аминогликозидами.

Ампициллин выпускается под разными фирменными названиями: ампицид, кампициллин, пентрексил и др.

Амоксациллин (фирменное название гоноформ, хиконцил) подобен ампициллину. Дозировка такая же. Как и ампициллин, в высокой концентрации выводится почками

Карбенициллин (фирменное название геопен) в основном показан при инфицировании мочевых путей синегнойной палочкой, протеем, энтерококками. Наилучший путь введения в/в. Выводится в основном почками в неизмененном виде. Доза выше, чем у ампициллина - 200-400 мг/кг/сут.

В последние годы все более широкое распространение получают антибиотики из группы уреидопенициллинов. Из их наиболее известен пиперациллин (испей, пипракс). Он активно подавляет устойчивую к ампициллину и карбенициллину штаммы кишечной палочки, клебсиелл, энтерококкови, особенно, синегнойной палочки. Чувствительность синегнойной палочки к пиперациллину в 8 раз выше, чем к карбенициллину. Пиперациллин - антибиотик резерва. Вводится в/м и в/в в дозе 50-200 мг/кг/сут.

Пенициллины в сочетании с ингибиторами беталактамаз.

Аугментин 40 мг/кг внутрь и в/в в 4 приема, унизан 150 мг/кг в 3-4 приема в/м и в/в, триметин. Они ингибируют беталактамазы кишечной палочки, протея, клебсиелл, стафилококков, т.е. наиболее устойчивой к обычным антибиотикам флоре.

Цефалоспорины. Имеет смысл использовать препараты второй (кетацеф, мефоксин) и третьей (кетацеф, клафоран, роцефин, фортум) генерации. Особенно перспективен в нефрологии считается азтреонам. Он эффективен против кишечной палочки, клостридий, протея, синегнойной палочки.

Фосфомицин - перспективный антибиотик, нарушающий синтез компонентов микробной оболочки. Подавляет кишечную палочку, синегнойную палочку, стафилококки, сальмонеллы и протей. Показано введение сочетано с ампициллином. Доза 100-200 мг/кг в 2 приема. Обладает уникальным свойством - защищает почки от нефротоксического эффекта аминогликозидов.

Макролиды: эритромицин, олеандомицин, спирамицин, рулид, тиенам - основное преимущество - эффективность в отношении хламидий.

Цеклор, цедекс - эффективны против грамотрицательной флоры, в том числе хламидий, устойчивой к другим антибиотикам.

Аминогликозиды - гентамицин, бруламицин, амикацин, канамицин. Оказывают мощное действие на грамотрицательную флору. Все в той или иной степени обладают нефротоксическим эффектом. Следует применять лишь при исключительной устойчивости микрофлоры именно к этим препаратам. Курс не более 7 дней.

Гентамицин 3-5-7 мг/кг в 2-3 приема

Сизамицин и тобрамицин 3-5 мг/кг в 2-3 приема

Амикацин 10-13 мг/кг в/м и в/в в 2-3 приема.

Ранее широко использующийся левомицетин (хлорамфеникол) применяется сейчас значительно реже. Его единственное преимущество в настоящее время - дешевизна.

Уроантисептики

Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурагин). В отличие от антибиотиков они проникают в почку не путем фильтрации, а путем активной канальцевой секреции, создавая максимальную концентрацию именно в мозговом слое паренхимы. Они эффективны против кишечной палочки, в меньшей степени против стафилококка и протея. Оправдано применение путем электрофореза на почечную область. Длительность курса 2-3 недели.

Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон). К этим препаратам чувствительна только грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей) Оптимальная доза 50-60 мг/кг/сут. Курс 2-3 недели.

5 нок, нитроксалин оказывают действие как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Доза 200-400 мг/сут. Курс в среднем 2 недели. Кроме антибактериального действия эти препараты оказывают противовоспалительное и антисклеротическое действие, что делает его особенно показанным при быстром развитии склеротических процессов.

Пипемидиновая кислота (паллин, пимедель, пипем). Эффективны против грамотрицательной флоры (кишечной палочки, синегнойной палочки, протея, клебсиеллы) Доза 0.4 два раза в день взрослым.

Оксолиновая кислота (грамурин) - эффективен в отношении грамотрицательной флоры. 2-12 лет - 1 таб. 3 раза в день, взрослые и дети старше 12 лет - 2 таб. 3 раза в день.

Причины неэффективности антибактериальной терапии

• Недостаточная концентрация антибиотика в месте воспаления, невозможность их проникновения за грануляционный вал воспалительного инфильтрата.

• Резистентность урофлоры к данному антибиотику.

• Воспалительный процесс не всегда поддерживает только инфекция. Он может идти в самоподдерживающемся режиме, когда микроб является лишь пусковым моментом воспаления.

• Снижение общей и местной противомикробной резистентости

• Отсутствие коррекции обструкционной нефропатии.

• Сохранение запоров и дисбактериоза как источника постоянной реинфекции.

• Далеко не во всех случаях микрофлора мочи соответствует микрофлоре паренхимы почки, т.е. патогенная флора не всегда размножается в моче.

Вероятно, существуют и другие причины неэффективности или недостаточной эффективности терапии, что приводит к частому рецидивированию патологического процесса. Но, даже исходя из вышеперечисленных факторов, ясно, что ограничиваться только антибактериальной терапией при пиелонефрите ни в коем случае нельзя. Терапия должна быть комплексной.