Лабораторная диагностика

Составляя план обследования, следует иметь в виду следующие диагностические проблемы:

1. Есть ли воспаление в почках и если есть, то какова его активность;

2. В какой степени нарушена функция почек;

3. Морфология мочевой системы, наличие аномалий, обструкций того или иного характера.

Принципы обследования:

1. От простых к сложным;

2. От безопасных к более опасным;

3. Максимальная безболезненность;

4. Максимальная дешевизна при достаточной диагностической достоверности. Сейчас это становится очень актуальным.

Выбирать минимальный и достаточный симптомокомплекс исследований желательно для каждого больного индивидуально.

Тем не менее, существуют стандартные программы обследования.

Минимальная диагностичская программа

• Сбор и анализ данных анамнеза болезни. Наследственность, внутриутробные инфекции, инфицированность в роддоме и пр.

• Выявление интоксикации, дизурии, болевого синдрома.

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Анализ мочи по Нечипоренко.

• Проба Зимницкого.

• УЗИ почек.

Максимальная диагностическая программа

- Бактериологическое исследование мочи.

• Экскреторная урография.

• Микционная цистоуретрография.

• Изотопная ренография. Нефросцинтиграфия

Исследование мочи.

Для ПН характерна лейкоцитурия нейтрофильного характера. Достоверной считается лейкоцитурия превышающая 6 в п. зр. по общему анализу мочи; более 2 млн. по пробе Аддиса-Каковского и более 2 тыс. по пробе Нечипоренко. Количественные методы используют при сомнительной лейкоцитурии.

Сбор, хранение, макроскопическая оценка (пена, цвет, осадок)

Лейкоцитурия при ПН может быть непостоянной, поэтому необходимы повторные исследования мочи. Повторяемость результатов - важный принцип диагностики в нефрологии вообще и при ПН, в частности.

При инкапсулировании воспалительных очагов в случаях латентно текущего ПН лейкоцитурия может отсутствовать, несмотря на наличие медленно тлеющего воспаления. Для выявления лейкоцитурии в таких случаях необходимо проведение провокационной пробы. Наиболее широко распространен преднизолоновый тест. Методика: утром собирается контрольная порция мочи. Затем в/м вводится преднизолон в дозе 1 мг/кг. После этого в течение 6 часов собирают мочу. Количество лейкоцитов подсчитывают за 1 час как в контрольной порции, так и в последующих. Преднизолоновый тест считается положительным при повышении лейкоцитурии до 400 тыс. за 1 час или возрастании в три раза по сравнению с количеством лейкоцитов до введения преднизолона.

Уроцитограмма - необходимо определять тип лейкоцитов. Для микробно-воспалительного процесса характерна нейтрофильная (более 50%) лейкоцитурия; для аллергических и обменно-дистрофических заболеваний почек - лимфо-моноцитарная.

Бактериурия - второй основной мочевой симптом пиелонефрита. Очень важен правильный сбор мочи (после подмывания, из средней порции, с соблюдением правил асептики) .Важно исследовать свежую порцию мочи или хранить ее в холодильнике. Достоверной для ПН является однократное выделение кишечной палочки в титре 100 000, стафилококк и протея в титре 50 000 или выделение этих же микробов в более низких титрах повторно. Положительное исследование при однократном анализе имеет 80%-ю надежность, в 2-х анализах - 95%-ю.

В ряде случаев при достоверном пиелонефрите бактериурия может отсутствовать. Причины ложноотрицательных результатов бактериологического исследования мочи следующие:

• Антибактериальная терапия, проведенная до взятия мочи на бактериурию.

• Урофлора носит атипичный характер и не высевается на обычных средах, L- формы, вирусы.

• Хранение в посуде, где были антисептические препараты.

• Полная обструкция с пораженной стороны.

Причины появления ложноположительных результатов:

• Загрязненный сбор.

• Неправильное хранение.

• При наличии вульвовагинита у девочек и баланопостита у мальчиков.

Рост нескольких видов бактерий при отсутствии грубых аномалий мочевой системы, рефлюкс-нефропатии и явного иммунодефицита свидетельствует о загрязнении при неправильном сборе мочи.

Следует иметь в виду, что каждая повторная госпитализация увеличивает риск инфицирования антибиотикорезистентными госпитальными штаммами.

Асимптоматическая бактериурия. Трактовка (транзиторный этап)

Протеинурия - не является характерным для пиелонефрита мочевым симптомом, но выявляется при нем достаточно часто - примерно у 1/5 всех больных. Выявление протеинурии свидетельствует об осложненном течении ПН.

Причины протеинурии при ПН:

• Распад большого количества лейкоцитов при массивной пиурии и неправильном хранении мочи.

• Нарушение реабсорбции белка в проксимальных канальцах при выраженном их поражении воспалительным процессом.

• Развитие ПН на фоне дизэмбриогенеза очечной ткани.

• Нарушение оттока мочи.

• Нарушение венозного оттока.

Уровень протеинурии при ПН невысокий - не более 1-2 г белка в сутки.

Гематурия, как и протеинурия, является частым (1/5 часть больных), но не патогномоничным симптомом. Причины гематурии при ПН:

- Новышение внутрилоханочного давления с разрывом форниксов и развитием пиеловенозного рефлюкса.

• Кристаллурия при дизметаболическом ПН (микротравмы слизистой кристаллами солей).

• ПН на фоне почечного дизэмбриогенеза.

• Повышение венозного внутрипочечного давления.

• Применение нефротоксичных препаратов (мономицин, длительный прием сульфаниламидов).

• Выраженная микробная интоксикация.

Для определения этажа поражения используется элементарно простая трех стаканная проба. Методика проведения: ребенок, не прерывая акта мочеиспускания мочится последовательно в три емкости. Оценка. Патологические изменения преимущественно в первой порции свидетельствуют об уретрите и других поражениях мочевых путей ниже мочевого пузыря; патологические изменения преимущественно в 3-й порции - цистит и другая патология мочевого пузыря; изменения во всех порциях - пиелонефрит и другая патология почек.

Общий анализ крови - свидетельствует об активности воспалительного процесса. Лейкоцитарный сдвиг формулу влево, степень лейкоцитоза и ускорение СОЭ свидетельствуют об активности воспаления, но не о его локализации. Анемия при длительном тяжелом ПН (уменьшение эритропоэтина)

Биохимические исследования крови - протеинограмма, ДФА, сиаловая проба, С-реактивный белок свидетельствуют об активности воспаления и не имеют в этом отношении преимущества перед определением СОЭ. Топического значения в диагностике не имеют.

Определение бета - 2 микроглобулина. Его уровень повышается только при повреждении проксимального отдела канальцев. При этом нарушается реабсорбция и белок появляется в моче.

Исследование ферментов и энзимов. Их повышение свидетельствует о деструкции клетки. Бета-лизин при ПН повышается в 2-20 раз. Степень повышения коррелирует со степенью активности воспалительного процесса.

По уровню экскреции тех или иных энзимов можно оценить какой из функциональных отделов нефрона преимущественно поражается. Гамма-глюкаминтрансфераза повышается при локализации поражения преимущественно в петле Генле, ЩФ. ЛДГ, МДГ повышаются при поражении проксимальных канальцев.

Весьма перспективен и распространен за рубежом метод исследования в моче бактерий, покрытых АТ. Поскольку АТ образуются в почке, то этот метод безошибочно позволяет дифференцировать бактериурию почечного и внепочечного происхождения.

Исследование функций почек преследует двоякую цель:

• Установить тип нарушений - канальцевый или клубочковый, что имеет диагностическое значение

• Установить степень нарушения функции почек, что имеет прогностическое значение.

Нарушения функций почек можно и зарегистрировать, об это не означает, что их нет. Этот парадокс объясняется следующим образом: почки - парный орган и для поддержания гомеостаза вполне достаточно функции одной почки, поэтому при одностороннем процессе нарушений можно и не зарегистрировать. Именно поэтому такое значение придается оценке функций почек в раздельности, например, с помощью радиоизотопной ренографии.

Проба Зимницкого. Для ПН характерны:

• Никтурия, связанная с нарушением регуляторной деятельности гипоталамических структур, возникающие из-за поступления патологической импульсации из пораженных почек.

• Уменьшение разницы между максимальным и минимальным суточным удельным весом мочи. В норме эта разница не должна быть меньше 0.009. Кроме того, оценивается максимальный удельный вес мочи. Его падение ниже 1018 считается патологическим и расценивается как нарушение функции канальцев, преимущественно петли Генле. Патологически монотонный удельный вес 1008-1012 во всех порциях называется изостенурией и свидетельствует о глубоких двусторонних поражениях паренхимы.

Проба на концентрацию - так же, как и проба Зимницкого отражает функциональное состояние нефрона на уровне петли Генле и собирательных протоков, которые страдают при ПН в первую очередь.

Методика. На ночь ребенок не пьет жидкости. Определяют удельный вес мочи, начиная с 6 утра следующего я. Сбор мочи на сухоядении продолжают до 12 ч дня определяя удельный вес каждой порции. В 12 час. наступает максимальная концентрация. В норме максимальный удельный вес мочи составляет у детей первых мес. жизни - 1016, у детей раннего возраста - 1025, у детей старшего возраста - 1028.

Функцию дистального отдела канальцев можно определять на основании способности к поддержанию кислотно-основного гомеостаза. Используется проба с хлористым аммонием. Хлористый аммоний назначается в дозе 0.1-0.2 г/кг. Такая нагрузка дается в течение 3-х дней. Результатом является развитие ацидоза. Организм как саморегулирующая система стремится сдвинуть КОР в щелочную сторону путем избавления от кислых валентностей - т.е. за счет экскреции аммиака. Таким образом, чем больше аммиака выделяется - тем лучше функционирует тубулярный аппарат почек.