Нефротический синдром

Имеются многочисленные синонимы данного заболевания:

НС с минимальными изменениями, липоидный нефроз, идиопатический нефротический синдром, чистый НС, нефротическая форма ГН, гормоночувствительный НС, генуинный НС, иммунный НС, гломерулярная болезнь с минимальными изменениями, истинный НС.

Критерии диагностики

1. Протеинурия более 3 г за 24 час

2. Гипопротеинемия преимущественно за счет гипоальбуминемии.

3. Отеки

4. Гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.

При этом отсутствуют:

• гематурия

• гипертензия

• выраженные нарушения функции почек

• видимые при оптическом увеличении изменения гломерул

При электронной микроскопии – определяется изменения ножек подоцитов.

Страдают дети дошкольного и раннего школьного возраста (1.5 – 7 ле).

Чаще болеют мальчики (в 2 раза чаще девочек)\Частота от 1.6 до 13 случаев на 100 000 детей.

Факторы, предшествующие нс

- 30-40% причину не удается связать ни с чем

- 60-70% - предшествуют ОРВИ и проявления атопии.

Сезонность – летом только 10-15%

Наиболее часто – поздняя осень и зима.

Патогенез

Наследственная отягощенность не вызывает сомнений.

Выявляются положительные ассоциации с антигенами системы HLA B12. B13> DR5. DR 7

Таким образом, этиология не ясна.

Основная роль в возникновении отводится генетическим факторам. В основе лежит повышенная проницаемость гломерулярного фильтра для протеина и дисбаланс иммунной системы.

Клубочковый фильтр является механическим и электрическим барьером

Пусковым моментом считается потеря "-" потенциала стенкой БМ. Отрицательный заряд БМ отталкивает одноименно заряженные элементы и молекулы белка.

Причины потери «-« потенциала: процесс начинается с того, что по неизвестным причинам уменьшается или исчезает гепарин-сульфат протеогликанов, которые в норме тонким слоем покрывают \пителий и его отростки, т.е. подоциты. В результате нарушается процесс фильтрации. К БМ, лишенной «-« заряда прилипают лейкоциты и белки. При разрушении лейкоцитов выделяются лизосомальные ферменты и другие продукты, которые приводят к повышению проницаемости гломерулярного фильтра и значительной протеинурии.

Селектиность протеинурии

• почечный фильтр пропускает лишь молекулы низкой молекулярной массы – не более 12 000Д.К ним относятся инсулин, глюкагон, в-глобулин, ряд других гормонов и аминокислоты. Эти белки и аминокислоты сначала фильтруются а потом полностью реабсорбируются в канальцах. Поэтому обнаружение, например, в-глобулина свидетельствует не о нарушении фильтрации, а о дефекте реабсорбции в проксимальных канальцах.

В зависимости от степени дефекта фильтра выделяют три типа протеинурии:

1. высокоселективная – не более 60 000Д

2. Селективная не более 150 000Д Селективная протеинурия свидетельствует об боратимых изменениях. О целостности БМ и связана с поражением эпителия – ножек подоцитов.

3. Неселективная протеинурия – более 150 000 говорит о повреждении всех трех слоем фильтра и необратимости изменений.

Вследствие повышенной проницаемости теряются белки, в первую очередь альбумины. Возникает гипоальбуминемия и гипопротеинемия. Уровень альбумина может упасть до 20 г/л и ниже.

В результате снижается коллоидно-осмотическое давление (с 28-30 до 6-8 мм рт ст) и почечный кровоток.

- Уменьшается ОЦК

- Развивается вторичный альдостеронизм, активируется система ренин-ангиотензин

- Усиливаетсяреабсорбция натрия и задержка воды

- Появляются отеки.

Теряются:

• антитромбин 3- плазменный кофактор гепарина. Отсюда склонность к гиперкоагуляции;

• трансферрин – склонность к анемии;

• тироксинсвязывающий альбумин – склонность к гипотиреозу.

Наоборот, молекулы, имеющие высокий удельный вес, задерживаются фильтром и их концентрация по сравнению с «легкими» белками – альбуминами возрастает в относительном выражении – возникает гипер альфа и бета глобулинемия.

В условиях гипоальбуминемии страдает печень. Синтез новых альбуминов нарушен.

Нарушения липидного обмена.

Нарушается синтез, транспорт и расщепление липопротеидов. Гипоальбуминемия запускает гиперлипидемию. Она носит вторичный характер. Альбумины и липопротеиды нозкой и очень низкой плотности вырабатываются одними и теми же структурами печеночных клеток. При потере альбуминов увеличивается компенсаторно не только синтез альбуминов, но и липопротеидов. Но альбумин теряется с мочой, а липопротеиды накапливаются. Одновременно с увеличением синтеза уменьшается элиминация липопротеидов из кровяного русла в результате резкого снижения уровня ферментов, расщепляющих липиды – лецитин холестерин ацетил трансферазы и липопротеид липазы.До определенной степени гиперлипидемия носит компенсаторный характер – за счет нее поддерживается реология крови. Следствием этого является гиперлипопротеинемия:

• гипербетта липопротеинемия

• гиперхолестеринемия

• повышение липидов низкой и очень низкой плотности.

Гиперлипопротеинемия способствует:

• уменьшает заряд «-« БМ и усиливает протеинурию;

• реабсорбция высокого количества липидов ведет к перегрузке и склерозированию канальцев;

• перегрузка мезангиальных клеток ведет к склерозированию;

• нарушается реология крови.

Гиперлипидемия тем выше, чем ниже уровень белка в сыворотке. Нормализация уровня белка ведет к снижению уровня липидов.

Иммунологические нарушения. В первую очередь угнетается функциональная способность Т-лимфоцитов. Выявляется 3-4-х кратное увеличение растворимых форм рецепторов интерлейкина-2, который угнетает клеточную пролиферацию. Повышается количество клеток, индуцирующих Т-супрессоры. Иммуноглобулин G снижается в несколько раз.

Дисбаланс иммунной системы.

Угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов.Это вызвано влиянием избыточного количества липопротеидов. Оны вызывают иммуносупрессивные эффекты.

Массивная протеинурия приводит к резкому снижению концентрации иммуноглобулинов, особенно Ig G

Все это делает ребенка беззащитным к инфекциям.

Гиперкоагуляция.

Механизм образования нефротических отеков.

В основе – повышенная порозность для белка БС, что ведет к протеинурии.

• потери белка более 3 г сутки не компенсируется их синтезом. Уходят в первую очередь легкие белки – альбумины;

• возникает гипопротеинемия, за счет гипоальбуминемии;

• снижается онкотическое давление плазмы;

• вода по законам осмоса переходит в интерстициальную ткань;

• уменьшается ОЦК;

• компенсаторно включается альдостероновый , рениновый и АДГ – механизмы, созданные в ходе эволюции для борьбы с кровопотерей;

• альдостерон выделяется в ответ на раздражение вольюморецепторов, которые синализируют об уменьшении ОЦК;

• усиливается реабсорбция воды;

• вода не удерживается в сосулдистом русле из-за низкого онкотического давления и переходит в ткани. Возникают отеки. Чем больше воды реабсорбируется, тем больше отеки.

В ряде случаев отеки возникают раньше, чем теряется белок. Для объяснения этих случаев создана альтернативная теория. В ней ведущая роль отводится атриальному натрийуретическому пептиды. Он вырабатывается в клетках предсердий. По механизму действия – антагонист альдостерона. Механизм действия:

• повышает скорость фильтьрации;

• повышает натрийурез и диурез;

• расширяет сосуды и снижает давление.

При ГН снижается уровень натрийуретического гормона. Снижается выделение натрия. Активизируется альдостерон и АДГ. Усиливается реабсорбция натрия и воды. Возникают отеки.

Роль апоптоза – нарушается процесс запрограммированной генетически гибели клеток. Характерно для ГН повышенная выживаемость клеток, т.е. снижение апоптоза.