Фокально-сегментарный гломерулосклероз

ФСГС – симптомокомплекс, появляющийся гормонорезистентным НС с прогрессирующим течением и исходом в ХПН уже в детском возрасте.

Частота – 7-10%. Чаще болеют мальчики.

Патогенез

до конца не ясен. Существуют две версии. Согласно первой – это самостоятельное заболевание, согласно второй – неблагоприятный исход НС с минимальными изменениями или чистого нефротического синдрома. Имеются факты в пользу той и другой гипотезы. За последние годы проявснен ряд механизмов прогрессирования этого варианта ГН. Гиперлипидемия и липидурия. Липиды в большой концентрации уменьшают продукцию вазодилататоров (простациклин) и увеличивают продукцию вазоконстрикторов (тромбоксан, эндотелин).

Гиперфильтрация и гиперфункция.

Морфологические изменения следующие:

- Структурные изменения БМ

- Мезангиальная пролиферация

- Разрастание мезангиального матрикса

- Склеротическая адгезия матрикса к Боуменовой капсуле.

Степень выраженности изменений может быть индивидуальна.

Клиника

основным клиническим проявлением является массивная протеинурия с развитием классического НС, нередко в сочетании с микро- и макрогематурией (70-80%). У 20-50% в дебюте заболевания АГ.

Иногда заболевание начинается с бессимптомной незначительной и ничем себя не проявляющей протеинурии и / или гематурии. Затем изменения в моче постоянно нарастают приводя к клинике НС. НС – резистентен в ГК.

Лечение

Сведения об эффективности тех или иных схем иммуносупрессивной терапии очень противоречивы.

В дебюте заболевания на гормоны отвечают от 9 до 56% больных по данным разных исследователей. Добавление цитостатических препаратов редко дает хороший эффект. Тем не менее альтернативы нет. Сначала назначается преднизолон в обычной дозе 2 мг на 1 кг, затем – при отсутствии эффекта через 4-8 недель добавляется циклофосфамид. Такая терапия эффективна пиимерноу половины больных. Ее продолжают до 20 недель

При отсуитствии эффекта – добавляется пульс-терапия преднизолоном. В настоящее время обнадеживающие данные имеются относительно применения циклоспорина А.

Поскольку в прогрессиновании нефросклероза доказана роль гиперлипидемии, то патогенетически обосновано применение плазмофереза для уменьшения уровня липидов, применение гепарина. Опробируется препарат симвастин. действие которого направлено на снижение уровня холестерина.

Прогноз – развитие ХПН через 3-5 лет. Эта форма ГН является самой частой причиной развития ХПН при ГН у детей.

Мембранопролиферативный гн

Патогенез

Иммунокомплексное заболевание. Имеет значение активация сосудисто-тромбоцитарного,плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочков.

Морфология

Описаны три морфологических варианта.

I Вариант.

1. Выраженная пролиферация мезангия

2. Увеличение мезангиального матрикса

3. БМ не изменена

4. Депозиты расположены субэндотелиально.

II вариант

1. Утолщение БМ, из-за отложения в них плотных депозитов.

2. Мезангий увеличен незначительно.

Клиника

Смешанная форма – НС + гематурия + АГ. Нередко – единственным симптомом является макрогематурия. В части случаев – бессимптомное начало. Микрогематурия + микропротеинурия.

У взрослых типичной клинической картиной являются макрогематурия и гипертензия.

Лечение

Длительный прием ГК – 2-3-4 года и более. Начинают с 2 мг/кг, затем, через год медленно снижают до 1,5 мг через день. Таким же образом медленно снижают дозу и с последующие годы.

Ряд авторов предлагает сочетанную терапию ГК, цитостатиками, антикоагулянтами. (4-х компонентная терапия)

Сведения о преимуществах и недостатках каждой из этиъх двух схем противоречивы.

При отсутствии эффекта – пульс терапия преднизолоном.

Ясно одно – преждевременная отмена лечения несомненно ухудшает прогноз. Лечить надо 3-5 лет и не менее.

Течение

Чаще всего – персистирующее. Непрерывное течение с исходом в ХПН через 3-5 лет.