Дифференциальная диагностика острого постстрептококкового гломерулонефрита

• Хронический гломерулонефрит

- Промежуток 1-2 недели между острым стрептококковым заболеванием и развитием ГН при ОГН и развитие обострения на фоне инфекции – при ХГН.

- Артериальная гипертензия – при остром – в начале, при хроническом либо нет, либо постоянная.

- Гематурия – при ОГН выражена и имеет более быструю динамику.

- относительная плотность мочи. При ОГН вначале повышена, при ХГН – в норме или понижена

- Анемия – при ОГН – нет, при ХГН – стойкая у 1/3 больных.

СОЭ при ХГН вне обострения не повышена.

- Гипопротеинемия – ОГН – нет, ХГН – есть

• Наследственный нефрит

- С рождения

- Есть больные в семье с патологией почек

- Глухота, нарушение зрения

- Начало – незаметное, ни с чем не связанное

_Нарушены тубулярные функции.

В ряде случаев дифференцировать ОГН приходится со следующими заболеваниями

• Почечный синдром при геморрагическом васкулите;

• Транзиторный мочевой синдром на фоне острого инфекционного заболевания;

• Острый пиелонефрит;

• Интерстициальный нефрит;

• Гемолитико-уремический синдром;

• Почечный синдром при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Лечение

Принципы терапии. Устранить стрептококк. Улучшить кровоток.

Снизить нагрузку на больной орган. Выжидательная тактика.

Режим

Строгий постельный показан при экстраренальных симптомах, макрогематурии и значительнй протеинурии;

Режим расширяется до полупостельного при ликвидации отеков, гипертензии и уменьшении гематурии;

При достижении клинико-лабораторной ремиссии больной переводится на свободный режим;

Палаты дожны быть теплыми и сухими, необходимо тепло на поясницу и на стопы (постоянное ношение теплого шерстяного широкого пояса и шерстяных носков).

Больше лежать. Тепло и горизонтальное положение улучшают кровоснабжение почек.

Диета

- При олигурии показано ограничение жидкости. Количество жидкости расчитывается из расчета диуреза предыдущего дня и потерь на перспирацию (15 мл/кг/сут).

- Ограничение поваренной соли проводится при гипертензии и олигурии. При нормализации артериального давления и увеличении диуреза разрешается подсаливание в количестве 0,5-1,0 г в сутки. Обычное количество натрия хлорида (50 мг/кг/сут) ребенок может получать при благоприятном течении заболевания и нормализации водно-солевого обмена с 4-5 недели заболевания.

- Ограничение белка при олигурии и гипертензии. На период 5-7 дней сокращается прием белка до 0.5-1 г /кг/сут.

В дебюте (олигурия, отеки, гипертензия, азотемия) назначается стол 7а по Певзнеру сроком на 3-5 дней. Затем переводят на стол 7б - переходный стол. В последующем больного переводят на стол 7в

Антибактериальная терапия

Назначаются антибактериальные препараты с малой нефротоксичностью: ампициллин в суточной дозе 100 мг/кг/сут., эритромицин 30-50 мг/кг/сут. Длительность курса определяется наличием или отсутствием очагов хронической инфекции, Если их нет - курс 7-10 дней. При наличии очагов хронической инфекции после 7-10 дневного курса вышеназнанных антибиотиков больные переводятся на прием бициллина -1 или бициллина- 5. Длительность бициллинотерапии до 6 мес. Дозировка бициллина - 5 . В дошкольном возрасте - 750000 ЕД, в школьном - 1500000 ЕД.

Улучшение почечного кровотока и реологических свойств крови

Эуфиллин назначают на 1-2 недели в порошках или таблетках 3 раза в день в суточной дозе до 9 лет - 15-18 мг/кг/сут; 9-12 лет - 10-12,5 мг/кг/сут.;старше 12 лет - 10 мг/кг/сут.

Антиагреганты - курантил, персантил - назначают на 2-3 недели 2-3 раза в день в суточной дозе 1.5-5.0 мг/кг/сут.

Гепарин (100-200 ед /кг п/к) назначается по следующим показаниям (Гаврюшова Л.П., Коровина Н.А.,1990)

• наличие признаков гиперкоагуляции;

- симптомы внутрипочечного внутрисосудистого свертывания(быстрое - снижение функции почек при снижении содержания фибриногена и повышении содержания продуктов деградации фибрина в сыворотке крови);

- наличие ДВС-синдрома;

- выраженная гиперлипидемия.

Методы введения: подкожно, внутримышечно, путем электрофореза;

Витаминотерапия

Назначаются витамины А, Е, группы В;

Диуретики

Показаны лишь при наличии выраженных отеков и гипертензии. Назначается лазикс в дозе 1.5-2 мг/кг/сут в/в или в/м на 1-2 дня, а затем - через рот еще 3-5 дней.

Гипотензивные

Назначаются при повышении диастолического давления 95 мм.рт.ст и выше, при гипертонической энцефалопатии. Назначают ингибиторы ангиоконвертирующего фермента (каптоприл, капотен и др.). Каптоприл назначают в дозе 0.3 мг(кг/сут), доза может быть увеличена до 2.0 мг/кг/сут.

При угрозе эклампсии назначается 1% р-р фурасемида в/м или в/в 1-2 мг/кг/сут, в сочетании с в/м введением 5% р-ра папаверина .

Иммуносупрессивная терапия в подавляющем большинстве случаев не показана при остром гломерулонефрите.