Алгоритм клинической диагностики острой пневмонии у детей старше 6 месяцев
НАЧАЛО ОСМОТРА |
Фебрилитет более 3 дней, и/или одышка, и/или втяжение уступчивых мест грудной клетки (без обструкции) |
НЕТ |
Локальная симптоматика в легких: укорочение перку торного звука, и/или ослабление дыхания, и/или локальные хрипы |
НЕТ |
Асимметрия влажных хрипов в легких |
|
Признаки токсикоза |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Д |
|
ДА |
|
ДА |
|
|
ДА |
|
НЕТ |
|
||||
|
|
|||||||||||||
ОБОСНОВАННОЕ ПОДОЗРЕНИЕ НА ОСТРУЮ ПНЕВМОНИЮ |
|
|
ОРВИ, БРОНХИТ |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А
Характер течения и возможные осложнения
При очаговой пневмонии течение циклическое, как правило, с выздоровлением. Возможное осложнение - деструкция легочной ткани на высоте инфильтративных изменений.
При сегментарной пневмонии имеется склонность к затяжному течению и развитию фиброзной трансформации и пневмосклероза на месте ателектаза.
Дифференциальный диагноз
СИМПОМЫ |
ПРОСТОЙ БРОНХИТ |
БРОНХИОЛИТ |
БРОНХОПНЕВМОНИЯ |
1 |
2 |
3 |
4 |
Температура тела |
Чаще субфебрильная, может быть нормальной |
Чаще субфебрильная |
Фебрильная сохраняется длительно
|
Интоксикация |
Отсутствует или слабо выражена и быстро исчезает |
Выражена больше, чем при простом бронхите, кратковременная |
Выражена значительно, нарастает в динамике болезни, при осложненной форме может развиться токсикоз |
Кашель |
Продуктивный с отхождением слизистой мокроты |
Малопродуктивный, упорный, приступообразный с трудно откашливаемой слизистой мокротой |
Динамика от сухого до влажного кашля, глубокие кашлевые толчки. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная |
Одышка |
Отсутствует |
Экспираторная с участием вспомогательной мускулатуры |
Синдром дыхательной недостаточности: смешанная с участием вспомогательной мускулатуры, уменьшено соотношение между пульсом и дыханием |
Форма грудной клетки |
Не изменяется |
Вздутие грудной клетки |
Может не меняться |
Данные перкуссии |
Нормальный легочный звук |
Коробочный звук, уменьшение сердечной тупости |
Укорочение перкуторного звука соответственно очагу поражения
|
Данные аускультации |
Жесткое дыхание, сухие и влажные среднего и крупного калибра хрипы. Изменяются при кашле. Быстрая положительная динамика |
Удлиненный свистящий выдох. Масса диффузно-рассеянных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, как на вдохе, так и на выдохе. Относительно быстрая положительная динамика |
Ослабленное жесткое дыхание, бронхиальное дыхание в момент максимальной инфильтрации. Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация на ограниченном участке. Очаговая симптоматика и стабильность изменений (сохраняются 5-6 дней и более) |
Показатели гемограммы |
Лейкопения, лимфоцитоз, нормальная или слегка ускоренная СОЭ (15-17 мм в час) |
Лейкопения, лимфоцитоз, нормальная или слегка ускоренная СОЭ (15-17 мм в час) |
Воспалительная реакция выражена значительно: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ более 20 мм в час.
|
Рентгенологические данные |
Усиление бронхо-сосудистого рисунка за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, расширение корней легких |
Вздутие легких, усиление бронхо-сосудистого рисунка, могут быть ателектазы и быстро проходящий отек интерстициальной ткани |
Инфильтрация легочной ткани очагового или сегментарного характера |
Интерстициальная пневмония (ИП).
Возбудитель - вирус и пневмоцисты.
ИП является следствием гематогенного заноса возбудителя в интерстициальную (соединительную) ткань легких, тогда, как при очаговой и сегментарной П занос инфекции происходит аэрогенным путем.
Клиника отличается от очаговой и сегментарной П
Начальная стадия - проявления вирусной интоксикации (температура, слабость, боли в суставах и пр.)
Кашель - сухой, мучительный, приступообразный (коклюшеподобный).
Одышка - смешанного характера
Перкуторно - коробочный оттенок (притупления нет)
Аускультативно - жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Влажные и крепитирующие могут появиться позже при вторичном присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Рентгенологически - множественные мягкие пятнисто-сливные тени, усиление бронхо-сосудистого рисунка, расширение корней.
Крупозная пневмония
Возбудитель - пневмококк IY серотипа.
Особенность патогенеза - гиперергическая реакция, поэтому крупозная пневмония не встречается у детей 1-го года жизни. Крупозная пневмония - “болезнь зрелого иммунитета” по словам крупнейшего детского пульмонолога Ю.Ф. Домбровской.
Особенность клинко-морфологическая - стадийность:
1 фаза - красное опеченение (гиперемия)
2 фаза - серого опеченения (клеточной инфильтрации).
Поражается вся доля или несколько соседних сегментов.
Начало внезапное: резкое повышение температуры до 40-41гр., озноб, головная боль, нередко - боли в животе и в боку из-за раздражения плевры и возможного развития синпневмонического плеврита. Выражены симптомы интоксикации - заторможенность, отсутствие аппетита, бессоница, приглушенность тонов сердца и пр.
Кашель - вначале сухой, короткий, через двое суток становится влажным с отделением мокроты ржавого цвета.
Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, отставанием пораженной половины грудной клетки.
При физикальном исследовании - ослабление голосового дрожания, «пастозность» межреберий. Перкуторно - тупость над зоной инфильтрации, при аускультации - бронхиальное дыхание, крепитация в начальной фазе формирования воспалительного инфильтрата. В разгар болезни хрипов не. Они появляются вновь в начале фазы рассасывания.
Рентгенологически - гомогенное затемнение всей доли или значительной ее части.