Диагностическая программа

Минимальная

• Сбор и анализ анамнеза болезни.

• Оценка респираторного синдрома.

• Оценка выраженности бронхолегочного синдрома.

Максимальная

• Клиничский анализ крови

• Рентгенограмма легких

Бронхиолит

Определение - острое инфекционно-воспалителтьное заболевание, возникающее, в основном, у детей первого года жизни, которое характеризуется обструкцией мелких бронхов и бронхиол и развитием дыхательной недостаточности.

Критерии диагностики

1. Анамнестические:

Развивается обычно в первые 3-4 дня вирусной инфекции, начинаясь с насморка.

2. Клинические:

Респираторный синдром: катаральные является со стороны верхних дыхательных путей, кашель упорный, приступообразный, иногда мучительный, с трудно откашливаемой слизистой мокротой. Изредка наблюдается рвота на фоне кашля.

Синдром дыхательной недостаточности: одышка до 70-90 в мин. экспираторного характера, с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа), периоральный цианоз; иногда приступы апноэ или коллаптоидное состояние.

Бронхолегочный и бронхообструктивный синдромы: бочкообразная форма грудной клетки; коробочный перкуторный звук, уменьшение сердечной тупости, опущение границ печени; дыхание жесткое с удлиненным свистящим выдохом, масса диффузно-рассеянных мелкопузырчатых влажных хрипов, крепитирующие хрипы как на высоте вдоха, так и на выдохе. Симптомы интоксикации выражены слабо. Температура субфебрильная или нормальная; при бронхиолитах парагриппозной или респираторно-синцитиальной этиологии фебрильная лихорадка редко держится более 2-х дней, при аденовирусных бронхиолитах - до 6-8 дней.

3 . Параклинические

а) рентгенограмма легких - эмфизема, горизонтальное расположение ребер, пролабирование ткани легких через межреберные промежутки, низкое стояние диафрагмы, усиление бронхо-сосудистого рисунка, быстро проходящий отек интерстициальной ткани;

б) анализ крови - возможны умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ, чаще лейкопения, эозинофилия.

Дифференциальный диагноз

Проводят с бронхопневмонией, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой.

Лечение

Острый бронхит.

1. Если нет данных за присоединение вторичной микробной флоры (отсутствуют второй подъем температуры, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гнойная мокрота, интоксикация), то лечение сводится к введению жаропонижающих средств при высокой лихорадке - температура выше 38,5 градусов в общем случае и выше 37,5-37,8 градусов у детей с травмой центральной нервной системы в анамнезе и склонностью к гипертермическим судорогам (парацетомол, анальгин).

2. При сухом мучительном кашле - противокашлевые средства (глауцин, кодипронт, синекод, либексин).

3. При влажном кашле для облегчения выделения мокроты назначаются отхаркивающие и муколитические препараты .

Слизь разжижается после приема большого количества жидкости - до 2 литров в сутки щелочных минеральных вод, паровых щелочных ингаляций (3% раствор натрия бикарбоната).

Калия йодид 1-3-10% растворы по 1 столовой ложке 3 раза в сутки с молоком внутрь после еды в течение 5-6 дней.

Бромгексин (бисольвон, флегамин) - деполимеризирует мукополисахариды слизи, активизирует регенерацию эпителия и образование сурфактанта - внутрь по 0,008 г или по 2 мл по 2-3 раза в сутки.

Лазолван (амброксол) - обладает мукокинетическим и секретолитическим действием. Способствует удалению вязкого секрета из дыхательных путей и уменьшает закупорку слизью. Снижает вязкость мокроты за счет деполимеризации мукополисахаридов, уменьшает адгезию мокроты к стенке бронхов, стимулирует регенерацию мерцательного эпителия. Общая суточная доза 1,2- 1,5 мг на 1 кг тела. Детям лучше назначать в жидкой форме.

12 - 15 лет - 5 мл 2-3 раза в день

2-5 лет - 2,5 мл 3 раза в день

до 2 лет - 2,5 мл 2 раза в день.

Ацетилцистеин 9мукосольвин, мукомист, бронхолизин, флуимучил) расщепляет дисульфидные связи мукополисахаридов слизи, активизирует секрецию эпителия. Ингалируют по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день по 15-20 мин.

Ликорин - разжижает секрет бронхов, снижает их тонус. Применяется по 0,1-0,2 мг 3-4 раза в сутки.

Отвары и настои различных трав - мать-и-мачехи, душицы, чебреца, фиалки, подорожника, грудные сборы №1 и №2. Пример сбора трав: корень солодки 15,0, синюха голубая - 15 ,0, цветы ромашки - 20,0, корни валерианы - 10,0, трава пустырника - 10,0, мята перечная -20,0, трава зверобоя - 10,0. 1 столовая ложка смеси на стакан кипятка. Заваривать 40 мин. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день.

4. При присоединении вторичной бактериальной флоры - антибиотикотерапия

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

Амоксициллин + клавулановая кислота Суточная доза (расчет по амоксициллину): До 2-х лет – 20 мг/кг 2-5лет – 375 мг/сут 5-10лет – 750 мг/сут > 10 лет– 750 мг/сут кратность приема – 3 раза курс 5-14 дней Амоксициллин +сульбактам Суточная доза: При МТ<30кг – 25-50 мг/кг При МТ>30 кг – 375-750 мг кратность приема – 2 раза курс 5-14 дней Цефуроксим аксетил Суточная доза: До 2-х лет – 250 мг/кг > 2-х лет– 500 мг/сут кратность приема – 3 раза курс 5-14 дней Цефаклор ТПМ/СМК (бисептол) Суточная доза: 6-8 мг/кг кратность приема – 2 раза курс 5-7 дней

Макролиды: Эритромицин Суточная доза 30-50 мг/кг кратность приема –4 раза курс 5-14 дней Кларитромицин Суточная доза 7,5 мг/кг кратность приема – 2раза курс 7-10 дней Азитромицин Суточная доза: Дети с МТ>10 кг 1 день - 10мг/кг 2-5дни – 5мг/кг кратность приема – 1раз курс 5 дней Дети с МТ<10кг Суточная доза: 10 мг/кг кратность приема – 1раз курс 3 дня Мидекамицин Суточная доза: 30-50мг/кг кратность приема – 2 раза курс 5-14 дней

При микоплазменной и хламидийной этиологии оправдано применение эритромицина и «новых» макролидов (Рулид, Вильпрафен, Сумамед).

Бронхиолит

1. Назначают увлажненный кислород. В тяжелых случаях необходимо следить за оксигенацией крови - чрескожное определение кислорода.

2. Устранение дегидратации. В зависимости от тяжести дыхательных нарушений жидкость назначают внутрь или в/в. Грудным детям с тяжелыми расстройствами дыхания, как правило, требуется в/в введение жидкости.

3. В тяжелых случаях показана ИВЛ

4. Антибиотики назначаются только при присоединении пневмонии.

5. Иногда эффективны бронходилататоры в/в или в ингаляциях.

6. При иммунодефиците и тяжелых со

7. путствующих заболеваниях показана противовирусная терапия (рибавирин в аэрозоле).

Обструктивный бронхит

1. Оральная регидратация - 100 мл /кг/в сутки. В/в инфузии проводят только при эксикозе 2 степени.

2. Антибиотики не показаны. Их вводят только при присоединении вторичной микробной флоры, на что указывает: фебрильная температура более 3-х дней, асимметрия хрипов, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево.

3. Противокашлевые средства, банки, горчичники - не показаны.

4. Симпатомиметики - при выраженной обструкции. Беротек, салбутамол, , беродуал

5. Эуфиллин - добавляется в дозе 4-5 мг/кг при отсутствии эффекта от симпатомиметиков.

6. Стероиды - преднизолон 3-5 мг/кг внутримышечно или дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг. - добавляются если бронхоспазм не купируется.

7. Антигистаминные препараты - используются лишь у больных с кожной аллергией. На процессы в бронхах они не влияют и могут усилить сгущение слизи.

8. Физические методы - вибрационный массаж в дренажном положении (постуральный) уже со второго дня позволяет улучшить эвакуацию слизи и снизить выраженность бронхоспазма

9. Недопустимо курение в помещении, где находится ребенок, надо сократить время его пребывания в кухне с газовой или дровяной плитой. Закаливание снижает частоту рецидивов обструкции.