Генеалогическая карта

Б

Г

12

10

Общее заключение по анамнезу Коли П. Курируемый ре­бенок болен сахарным диабетом. Развитие данного заболева­ния наследственно обусловлено наличием аналогичного забо­левания у отца, а также значительным распространением болезней-спутников (ожирения и инфаркта миокарда) среди других родственников.

V. Настоящее состояние больного

(STATUS PRAESENS)

1. Общее состояние и самочувствие ребенка: (удовлетво­рительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое; об­основать критерии тяжести).

Положение ребенка активное, пассивное, вынужденное. Сознание — ясное, нарушенное, ступоршное (состояние оглу­шенности), сопорозное (реакция только на сильное раздра­жение), кома (бессознательное, отсутствие рефлексов).

Поведение ребенка: ровное, спокойное, возбужденное, не­устойчивое, его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

2. Кожа и ее производные (осмотр и пальпация). Цвет кожи и видимых слизистых (бледный, желтушный, цианотичный), эластичность, бархатистость, влажность, сухость, ше­лушение, наличие пигментации, депигментации, ангиом, стрий, рубцов, сыпных элементов (розеол, пятен, эритемы, геморрагий, папул, бугорков, узлов, волдырей, пузырьков, пузырей). Состояние волосяного покрова на голове, бровях, ресни­цах, туловище, конечностях (цвет, густота, сухость, мягкость, ломкость, облысение). Гурсутизм, гипертрихоз. Состояние ногтей — форма, ломкость, исчерченность.

Температура кожи: головы, туловища, конечностей (теп­лая, холодная).

3. Подкожный (жировой слой (осмотр и пальпация). Сте­пень развития, равномерность распределения на лице, туло­вище, конечностях. Толщина подкожно-жирового слоя (в см) на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), на груди (у края грудины), на спине (под лопатками), на конечно­стях (внутренней поверхности бедра и плеча), на лице (в об­ласти щек). Тургор мягких тканей, пастозность, отеки (локализо­ванные, общие, анасарка), склерома, склередема, склеродер­мия .

4. Периферические лимфатические узлы (затылочные, за­ушные, на сосцевидном отростке, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключич­ные, локтевые, торакальные, и паховые). Осмотр: наличие видимого увеличения отдельных групп (одиночных) лимфатических узлов или системного поражения лимфатического аппарата. Пальпаторно оценить: количество (единичные,

мно­жественные), величину, консистенцию (мягкоэластичная, плотноэластичная), подвижность, спаянность с кожей, окружающими тканями и между собой, болезненность.

4. Костно-суставная и мышечная системы (осмотр и паль­пация). Общая оценка костного скелета, пропорциональность и симметричность его развития, особенности телосложении. Форма головы: округлая, брахи-, долихоцефалия, наличие увеличенных лобных., теменных бугров, уплощение затылка. Характеристика большого и малого родничков: размеры, со­стояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение. Состояние костных швов. Краниотабес. Ложные род­нички.

Грудная клетка: форма, наличие деформаций и рахитиче­ских «четок» «Гаррисоновой борозды», форма грудины. Резистентность грудной клетки, болезненность ребер, грудины.

Позвоночник: подвижность, болезненность, искривления в виде кифоза, лордоза, сколиоза.

Конечности: пропорциональность развития, степень подвижности в суставах, болезненность при движении. Патоло­гические изменения: рахитические «браслеты», «нити жем­чуга», акропахия (пальцы в виде барабанных палочек), ис­кривление голеней (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие..

Оценить тонус и степень развития мышц. Физиологический гипертонус мышц-сгибателей у новорожденных, гипотония. Активные и пассивные движения, сопротивление. Болезнен­ность. Сила. Симптомы мышечной защиты. Показатели дина­мометрии у старших детей.

Наличие стигм дизэмбриогепоза (приложение № 2).

6. Физическое развитие ребенка. Масса тела и рост (сопо­ставить с расчетными показателями). Оцепить массо-росто­вые показатели с учетом поправочного коэффициента С. Г. Лазарева (приложение № 3).

Окружности головы, грудной клетки, живота, плеча, бед­ра, голени; сопоставление окружностей головы и грудной клетки, индексы Чулицкой и Эрисмана.

Ззаключение по физическому развитию ребёнка.

7. Психомоторное развитие, органы чувств. Оценка безусловно-рефлекторной деятельности и двигательной функции ребенка:

а) рефлексы двигательного автоматизма: сосательный, поисковый Куссмауля, хоботковый, ладонно-ротовой Бабкина, хватательный Робинсона, подошвенного сгибания пальцев, отдергивания ноги, пяточный Аршавского, Бабинского, спон­танного ползания и ползания по Бауэру, обхватывания (Моро), опоры, автоматической походки, Переса, Галанта, шейнотоничеокиские — симметричный и асимметричный рефлексы; Магиуса-Клейна, верхний и нижний рефлексы Ландау (при­ложение № 4);

б) простые спинальные рефлексы: сухожильные, кожные, кремастерный.

Условные рефлексы. Условный пищевой рефлекс, навыки опрятности (адекватность реакций на позывы мочеиспуска­ния и дефекации).

Вторая сигнальная система.

Характер гуления, произношение слогов, период пассив­ной речи, понимание речи. Период активной речи. Произно­шение слов, построение фраз, словарный запас.

Адекватность интеллекта возрасту ребенка.

Двигательная сфера:

а) статика (держит голову, сидит, стоит);

б) моторика — координации движений, поворот на бок, на спину, живот, ползание, сложная координация движений в виде хождении, бега, прыжков и др.

Органы чувств:

а) зрительный анализатор — зрительное сосредоточение, фиксирование взгляда на предметах, объем движений глаз­ных яблок, конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы, аккомодация, конвергенция. Ширина и симметрич­ность глазных щелей, стигмы дизэмбриогенеза (приложе­ние № 2);

б) слуховой анализатор — форма ушных раковин, состоя­ние наружных слуховых проходов, стигмы дизэмбриогенеза. Реакция на звук (слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук — тихую, громкую, речь);

в) обонятельный анализатор — реакция на запахи и их дифференцировка;

г) вкусовой анализатор — реакция на соленое, горькое, сладкое, кислое;

д) чувствительная реакция на раздражение (болевое тактильное, температурное) и ее нарушения (гиперестезия, па­рестезия) .

Вегетативная нервная система. Дермографизм: белый, ро­зовый, красный, приподнимающийся; время появления, про­должительность. Потливость (общая, локальная). Рефлекс Ашнера.

Наличие признаков поражения нервной системы:

а) менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), гипертензионный синдром (рвота, судороги, напряженность или выбухание родничка);

б) очаговые знаки органического поражения центральной нервной системы и спинного мозга: параличи, парезы, пора­жения черепно-мозговых нервов, нарушения координации движений.

Ззаключение по психомоторному раз­витию ребенка (приложения № 3, 4, 5).

8. Сердечно-сосудистая система. Прицельный осмотр и пальпация области сердца и периферических сосудов; дефор­мация грудной клетки в виде сердечного горба, пульсация сонных артерий — «пляска каротид». Характеристика верху­шечного и сердечного толчков (локализация, распространен­ность, сила, высота, систолическое и диастолическое дрожа­ние).

Одновременное определение пульса на обеих лучевых ар­териях, тыле стоп. Качество пульса (частота, ритм, напол­нение, напряжение, синхронность).

Перкуссия. Определение границ относительной и абсолют­ной сердечной тупости.

Аускультация. Тоны сердца: ритм, ясность (усиление, при­глушенность, хлопающий I тон, раздвоение 1 и II тонов, ак­цепт II тона над клапанами легочной артерии), наличие функциональных или органических (систолического и диа­столического) шумов, место наилучшего выслушивания шу­мов, интенсивность, тембр, продолжительность, проводимость в подмышечную впадину, на спину, крупные сосуды). Изме­нение шума от перемены положения и физической нагрузки, в зависимости от фазы вдоха и выдоха.

Дефицит пульса.

Графическая запись тонов и шумов сердца в пяти точках аускультации.

Величина максимального и минимального артериального давления на обеих руках и ногах. Расчет долженствующего возрастного артериального давления по А. М. Попову, В.И. Молчанову, Л. Б. Воловику, З.М. Волынскому (прило­жение № 6).

Функциональные пробы: ортоклиностатическая, Н. А. Шалкова, Штанге-Генча (приложение № 7).

Наличие нарушения кровообращении (приложение № 8), острой или хронической сердечной недостаточности.

9. Органы, дыхания. Осмотр. Характеристика носового ды­хания (свободное, затрудненное). Наличие отделяемого из носа, его характеристика (серозное, гнойное, кровянистое, в виде корочек).

Тип дыхания — грудной, брюшной, смешанный. Оценка тембра голоса, крика (высокий, низкий, афония, осиплость). Частота дыхательных движений в минуту. Наличие и харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: кры­льев носа, шейных, межреберных, брюшных мышц. Симмет­ричность участия обеих половин грудной клетки в акте ды­хания).

Оценка кашля (сухой, влажный, лающий, коклюшеподобный, битональный). Наличие мокроты, ее характеристика. Наличие симптома Кравец.

Пальпация. Резистентность грудной клетки. Голосовое дрожание. Выявление участков гиперестезии, отечности мяг­ких тканей грудной клетки. Симптомы мышечной защиты. Пальпаторное выявление шума трения плевры.

Перкуссия. Проведение сравнительной перкуссии. Топогра­фическая перкуссия — определение верхней и нижней границ легких, полей Кренига. Определение подвижности нижних легочных краев при дыхании у старших детей. Оценка пер­куторного звука (ясный — легочный, притуплённый — уко­роченный, тупой, тимпанический, коробочный).

Состояние внутригрудных лимфатических узлов (симпто­мы Кораньи, Аркавина, чаши Философова).

Аускультация. Оценка дыхательных шумов (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное дыхание) и их графиче­ская запись. Наличие, локализация и постоянство хрипов: а) влажных (мелко-, средне-, крупнопузырчатых, звуч­ных, незвучных);

б) сухих (свистящих, жужжащих). Зависимость от фазы вдоха или выдоха, слышимость на расстоянии. Бронхофония, Симптом д' Эспина.

Отношение числа дыханий к пульсу. Наличие дыхатель­ной недостаточности (ДН), (приложение № 9).

10. Органы пищеварения. Осмотр полости рта и зева. Со­стояние слизистых оболочек губ, десен, щек (цвет, отечность, кровоточивость), мягкого неба, дужек, язычка, задней стенки глотки, миндалин (гипертрофия, характер поверхности, нали­чие налетов, нагноившихся фолликулов, изъязвлений).

Язык: его размеры, цвет, влажность, состояние сосочков, рисунок, наличие налетов, трещин. Глотание жидкой и густой пищи.

Зубы: молочные, постоянные, их число, формула, наличие кариеса.

Осмотр живота: величина и форма, симметричность, уча­стие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, рас­хождение прямых мышц, состояние пупка, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника.

Осмотр заднего прохода (цвет кожи, видимой слизистой, трещины, выпадение прямой кишки).

Пальпация живота. Поверхностная — ориентировочная пальпация (напряжение и болезненность — ограниченная или разлитая) мышц передней брюшной стенки. Глубокая топографическая пальпация по Обра.зцову-Стражеско: сна­чала пальпировать сигмовидную кишку, затем слепую кишку, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс и поперечноободочную кишку, после этого переходить к пальпации желудка (большая и малая кривизна, привратник), печени, поджелу­дочной железы.

Определение болевых точек при поражении желудка:

а) эпигастральная область;

б) т. Боаса — п области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков;

в) т. Оппенховского — в области остистых отростков 10 — 12 грудных позвонков;

г) т. Гербста — в области поперечных отростков 3 пояс­ничного позвонка.

Определение болевых точек желчного пузыря:

а) Кера или пузырной — на месте пересечения наруж­ного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

б) точки диафрагмального нерва — симптома Георгиевского-Мюсси — между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы;

в) холедохопанкреатической зоны — на 1—2 см выше; пупка по средней линии;

г) под правым углом лопатки;

д) акромиальной

е) у остистых отростков 8—11 грудных позвонков;

ж) симптом Ортнера Грекова — болезненности при поколачивании ребром ладони по

правой реберной дуге.

Определение болевых точек поджелудочной железы:

а) Мейо-Робсона — болевой точки тела и хвоста—на бис­сектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями;

б) Дежардена — болевой точки головки поджелудочной железы — на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 3 см от пупка;

в) симптома Кёрте (характерный симптом острого панк­реатита) — резистентностн в надчревной области.

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюш­ной полости — симптома «волны».

Перкуссия границ печени по Курлову ведется по трем ли­ниям: среднеключичной, срединной и левой реберной дуге. Определение границ желудка с помощью смешанного ме­тода исследования — аускультации и перкуссии (аускультоаффрикции).

Перкуторное определение уровня свободной жидкости в брюшной полости в положении лежа и стоя.

Аускультация. Выслушивание перистальтики кишечника. Осмотр кала - цвет, консистенция, запах, патологические, примеси, кровь, слизь и др.

11. Органы мочеобразования и мочевыделения. При осмот­ре, описывается: состояние кожи (цвет, расчесы, кровоизлия­ния), наличие отеков — скрытых (по пробе Мак-Клюра-Олдрича), локальных (век, лица, половых органов), общих; со­стояние наружных половых органов (пороки развития, вос­паления) .

Пальпация: Бимануальная пальпация почек в положении лежа (на спине, боку) и стоя.

Болевые точки почек (при патологических изменениях в почках): две задние — реберно-позвоночная (в углу, обра­зованном XII ребром и позвоночником) и реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы), а так­же передняя подреберная (у переднего края X ребра).

При патологии мочеточников, (почечнокаменной болезни, когда в мочеточнике находится камень), характерно появле­ние боли при надавливании на две точки: верхнюю мочеточниковую (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок) и средне-мочеточниковую (место пересечении 1. biiliaca с вертикальной линией, прохо­дящей через spina ossis pubis). Пальпация мочевого пузыря.

Перкуссия мочевого пузыря. При пиелитах и камнях почек отрывистые легкие удары по поясничной области в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины вызывают появление резкой боли — симптом Гольдфлама- Пастернацкого.

Оценить: характер мочеиспусканий (свободное, затруднен­ное, произвольное, непроизвольное), соотношение количества дневного и ночного диуреза, дизурические расстройства (анурия, олигурия, полиурия, полакиурия, болезненность, недер­жание мочи), число мочеиспусканий в сутки.

12. Эндокринная система. Наличие расстройств роста (ги­гантизм, карликовость), истощения, ожирения.

Щитовидная железа: осмотр области шеи, деформация шеи, видимость железы при глотании. Пальпация: определе­ние места положения железы, ее величины (по степеням), типа (диффузный, узловой, узловатый зоб), консистен­ции (мягкая, плотная, эластичная), болезненности. Аускультация: сосудистый шум над щитовидной железой.

Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе (отста­вание верхнего века при взгляде вниз), Мебиуса (слабость конвергенции), Бостона (периодическое мимолетное расши­рение глазных щелей при фиксации взгляда), Штельвага (редкое мигание), Далримпля (широкое раскрытие глазных щелей). Симптом Шарко-Мари (дрожание пальцев вытянутых рук).

Оценка полового развития ребенка (приложение № 10). Половые железы и наружные половые органы:

а) у мальчиков — величина и строение полового члена и крайней плоти, характеристика мошонки и наличие в ней яичек (одного, двух, отсутствие), величина, консистенция, подвижность, болезненность яичек; появление и выражен­ность вторичных половых признаков: формула полового развития б) у девочек - структура наружных половых органов (большие и малые половые губы, клитор, пигментация); вто­ричные половые признаки.