Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Методическое пособие для студентов 2-5 курсов педиатрического факультета медицинских ВУЗов

Издание пятое

САРАТОВ

2006

618 Д.4 М41

Методическое пособие предназначено для повседневной практической деятельности студентов в течение всего учебного периода, написания кур­совых работ по педиатрии.

Приводится план клинического, лабораторного и инструментального методов обследования здорового и больного ребенка, форма графической записи родословной и значимость оценки генеалогического анамнеза

В приложениях приведены молочные смеси, прикорм, содержание в них основных пищевых ингредиентов, а также режим дня и детей от рож­дения до 7 лет, некоторые вопросы психолого-педагогического обследова­ния детей.

Составители:

Профессор, д.м.н. Болотова Н.В., доценты, к.м.н. Дронова Е.Г., Аверьянов А.П., ассистенты, к.м.н.. Балалаева Р.И., Новикова ЕЛ., Поляков В.К., Лазебникова С.В.

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной педиатрии, профессор, д.м.н. Эйберман А.С.

Кафедра пропедевтики детских болезней

Зав. Кафедрой

Ассистент

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст .

Основной клинический диагноз:

Сопутствующие заболевания:

История болезни ребенка

1. Общие сведения о ребенке и его родителях

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол

3. Возраст

4. Дата и место рождения

5. Посещает ясли № , детский сад №, школу , класс

6. Наблюдается поликлиникой №

7. Домашний адрес:

8. Дата поступления в клинику

9. Диагноз направившего учреждения

10. Фамилия, имя, отчество матери

11. Фамилия, имя, отчество отца

	Возраст	Национальность	Образование	Место работы	Должность	Число членов семьи
Мать
Отец

2. Жалобы при поступлении в стационар и в период курации

Жалобы, предъявляемые матерью или другими лицами, ухаживающими за ребенком, или самим ребенком.

3. Анамнез данного заболевания

(Anamnesis morbi)

Дата начала заболевания. Предполагаемые причины. Особенности начала болезни (острое или постепенное). Клинические проявления болезни, отражающие основное заболевание (одышка, кашель, насморк, повышение температуры, судороги, вялость, беспокойство, ухудшение аппетита, боли в животе, рвота, понос, потеря массы тела, отеки и др.). Последовательность появления симптомов и их динамика по дням болезни в догоспитальный период и в стационаре. Лечение, проведенное амбулаторно и в стационаре, его результаты.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Акушерский анамнез матери, курируемого ребенка. Течение и исход предыдущих беременностей, состояние здоровья старших детей. От какой по счету беременности родился курируемый ребенок. Особенности течения беременности (токсикоз, генитальные, соматические, инфекционные острые и хронические заболевания) и родов (срочные, преждевременные, запоздалые; продолжительность родового акта, акушерские пособия, применение которых могло вызвать повреждение плода и новорожденного).

Особенности периода новорожденности курируемого ребенка. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (приложение 1). Время появления и интенсивность первого крика.

Антропометрические данные: масса, рост, окружность головы, окружность груди, массо-ростовой коэффициент.

Время первого прикладывания к груди, активность сосания

Течение раннего неонатального периода (первые 7 дней). Физиологическая потеря массы тела в процентах, время её восстановления. Наличие «физиологической желтухи», время её появления, интенсивность и длительность.

Время отпадения пуповинного остатка, состояние пупочной ранки (серозное, кровянистое, гнойное отделяемое, болезни пупка), сроки эпителизации.

Состояние кожи: потница, опрелости, аллергические проявления. Наличие заболеваний периода новорожденности: асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных, пневмония, сепсис и др.

Особенности позднего неонатального (до 28 дня) и по­следующих периодов жизни ребенка. День выписки ребенка из роддома. Первый патронаж па дому врачом и медицинской сестрой.

Особенности физического развития и формирования дви­гательных навыков ребенка первою года жизни. Увеличение массы тела, роста, развитие статики (в каком возрасте ребе­нок стал держать голову, сидеть, стоять) и моторики (пово­рачиваться со спины на бок, на живот, ползать, ходить).

Особенности нервно-психического развития: когда ребе­нок стал гулить, улыбаться, узнавать мать, произносить сло­ги, слова, фразы. Запас слов к 1 году, к 2 годам. Поведение ребенка дома, в детском коллективе, успеваемость в школе (любимые, нелюбимые предметы). Отношение к другим де­тям и взрослым. Сон, его особенности, продолжительность.

Время и порядок прорезывания молочных зубов.

Вскармливание ребенка. Вид «скармливания на первом году жизни.

Естественное вскармливание (грудное). Время пребыва­ния ребенка у груди, активность сосания. Диета кормящей матери. Смешанное вскармливание. Время и причины перевода на смешанное вскармливание. Какие мероприятия проводились но борьбе с гипогалактией. Количество докорма, методика и последовательность его введения. Искусственное вскармливание — с какого возраста, каки­ми смесями.

Кормление ребенка регулярное или беспорядочное, соблю­дался ли ночной перерыв. Получал ли ребенок соки (с какого возраста, какие, в каком количестве).

Начало и последовательность введения прикорма, его ко­личество, переносимость. Время отнятия от груди.

Характер и режим питания после года. Особенности вку­са, аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболе­вания и в период болезни.

Анализ ошибок, допущенных при вскармливании.

Наличие манифестных наследственных и врожденных за­болеваний.

Перенесенные заболевания:

а) соматические — анемия, гипотрофия, рахит, расстройства питания, болезни сердечно-сосудистой системы, ночек, органов дыхания, мочевыделения и др.;

б) инфекционные — острая респираторно-вирусиая ин­фекция, пневмония, ангина, детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит, скарлатина), ки­шечные инфекции и др.;

в) глистные инвазии.

Проводилось ли хирургическое лечение (в каком возрасте, каких органов, особенности течения, осложнения).

Какие раньше применялись лекарственные средства (ан­тибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, гормоны, введе­ние гамма-глобулина, крови, плазмы, сывороток и др.). Ал­лергические реакции на них.

Профилактические прививки: против туберкулеза, дифте­рии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемиче­ского паротита. Реакция ребенка на них. Туберкулиновая проба — реакция Манту, ее результат.

Жилищно бытовые условия семьи. Дом, квартира, комна­та (общая площадь, освещенность, характер отопления, тем­пературный режим, влажность, вентиляция), число прожива­ющих взрослых и детей. Кто ухаживает за ребенком, степень внимания к нему (имеет ли ребенок отдельную кровать, обе­спечен ли бельем, игрушками и пр., купание, прогулки, их регулярность и продолжительность в разное время года). Соблюдение режима дня. Занятия гимнастикой, физкульту­рой, проводится ли массаж. Режим дня школьника. Общая культура семьи.

Генеалогический анамнез следует начинать с описания здоровья пробанда. Далее описать возраст и легенду состоя­ния здоровья родственников I (отца, матери, сибсов) и II (бабушек и дедушек, дядей и теток) степени родства, затем других родственников.

В семейной легенде описать все достоверные заболевания родственников (инфекционные, соматические, нервно-психические, эндокринные и другие хронические болезни), причины смерти умерших. Выделить патологические процессы у мате­ри и отца, определяющие вероятность (фактор риска) раз­вития заболевания ребенка в антенатальном и постнатальном периодах (гено-, эмбрио-, фетопатии).

По данным семейной легенды построить генеалогическую карту с использованием унифицированных условных обозна­чений;