4.2 Діарея.

Ключове положення. При виникненні у стаціонарі спалаху гострого діарейного захворювання існує небезпека інфікування пацієнтів, медичного персоналу та відвідувачів. Виявлення чинників ризику розвитку діареї, проведення епідеміологічного нагляду і негайне виконання профілактичних заходів дозволяє знизити захворюваність й летальність від інфекційних діарей.

Відомі факти. Мікроорганізми, які викликають спалахи інфекційної діареї серед населення, також можуть бути збудниками спалахів у стаціонарі. До найбільш розповсюджених бактеріальних збудників нозокоміального гастроентериту, відносяться: E. coli, Salmonella spp, Shigella spp, Y. enterocolitica, V. cholerae та С. difficile. Причиною спалахів нозокоміального гастроентериту можуть бути ротавіруси, вірус Норволк та аденовіруси. У дитячих відділеннях і стаціонарах, поряд з Giardia lamblia й традиційними ентеропатогенами, потенційними збудниками спалахів діареї, зокрема, чутливих осіб, є ентеровіруси (поліовіруси).

Необхідно розрізняти такі поняття, як нозокоміальна діарея і нозокоміальний інфекційний гастроентерит. Нозокоміальна діарея неінфекційного походження може бути пов’язана із вживанням послаблюючих засобів, зондовим харчуванням, запальними захворюваннями кишківника, а також з хірургічною резекцією кишківника чи наявністю анастомозів. Її слід диференціювати від діареї інфекційної природи, або бактеріального нозокоміального гастроентериту, кількість спалахів якого останнім часом збільшилася. Найбільш розповсюдженим збудником його, зокрема у деяких східних та азійських країнах (Індія, Пакистан, Іран) вважається Salmonella spp.

Чинники ризику розвитку нозокоміального гастроентериту можна поділити на ендогенні та екзогенні. До ендогенних чинників ризику відносяться: порушення захисного бар’єру слизової оболонки органів ШКТ (наприклад, ахлоргідрія), порушення моторної функції кишківника, зміна складу його нормальної мікрофлори. До групи високого ризику розвитку нозокоміального гастроентериту відносяться новонароджені з несформованим імунітетом і пацієнти з імунодефіцитними станами (такі, що отримують імуносупресивну терапію і хворі на СНІД). До екзогенних чинників відноситься харчування через назогастральний зонд на фоні прийому циметидіну, що призводить до колонізації кишківника бактеріями.

Основний механізм передачі мікроорганізмів, які викликають інфекційний гастроентерит, фекально-оральний. Як правило, інфікування відбувається при безпосередньому контакті пацієнта з пацієнтом, пацієнта з медичним персоналом чи медичного персоналу з пацієнтом (прямому і непрямому). Такі чинники передачі, як контаміновані харчові продукти, питна вода, лікувальні засоби, інструменти та обладнання, також можуть відігравати важливу роль у поширенні інфекції.

Існує декілька різних визначень діареї, проте загальноприйнятим є наступне: зміна консистенції калу (розрідження) і збільшення частоти дефекації від 3-х та більше разів на добу. Діарея, викликана мікроорганізмами, які мають здатність до інвазії у слизову оболонку кишківника, часто супроводжується пропасницею. Діарея у пацієнтів з пропасницею неясного генезу повинна бути розцінена, як інфекційний гастроентерит, незалежно від результатів культурального дослідження. За наявності пропасниці у пацієнта з діареєю чи розвитку діареї на фоні пропасниці, пов'язаної з іншими можливими причинами, для встановлення діагнозу необхідно провести виділення та ідентифікацію патогенного мікроорганізму. Для підтвердження нозокоміальної інфекції важливо звертати увагу на мінімальну і максимальну тривалість інкубаційного періоду: інтервал між надходженням пацієнта у стаціонар та появою у нього перших симптомів інфекції повинен бути більшим, ніж відомий мінімальний термін інкубації. З іншого боку, нозокоміальне походження інфекційного гастроентериту може бути підтверджене наявністю негативного результату посіву калу незадовго або відразу після надходження пацієнта до стаціонару і позитивного результату культурального дослідження калу через деякий час після перебування в стаціонарі.

Спірні питання. Salmonella spp. є найбільш розповсюдженим збудником нозокоміального гастроентериту. Безрецептурний продаж антибіотиків та їхнє широке використання без призначення лікаря призводить до розвитку резистентності мікроорганізмів, що у багатьох випадках ускладнює контроль над спалахами діарейних захворювань.

Практичні рекомендації. Ретельне миття рук є одним з основних заходів, спрямованих на зниження ризику передачі мікроорганізмів від людини до людини. Використання медичних рукавичок відіграє важливу роль у зниженні ризику передачі інфекції та попередженні контамінації шкіри рук при контакті з пацієнтами та контамінованими предметами навколишнього середовища. Необхідно вживати всі засоби для зниження імовірності контамінації рук медичного персоналу мікроорганізмами при контакті з пацієнтами чи оточуючими предметами й поверхнями, а також ризик передачі інфекції через руки медичного персоналу іншим пацієнтам. У зв’язку з цим необхідно після кожного контакту з пацієнтом міняти рукавички і ретельно мити руки.

Халат та інший медичний одяг забезпечують бар’єрний захист медичного персоналу і знижують ризик розповсюдження інфекції. Халат, туфлі й бахіли забезпечують більш високий ступінь захисту шкіри медичного персоналу при передбачуваному контакті з великою кількістю інфікованого матеріалу. При огляді пацієнта, інфікованого епідеміологічно значимим мікроорганізмом, необхідно знімати халат перед виходом з палати.

Ізоляція в окремій палаті є важливим заходом, що запобігає прямому і непрямому контактним шляхам передачі інфекції. По можливості, пацієнта з інфекційною діареєю необхідно помістити в окрему палату з вмивальником і туалетом.

Для попередження зараження відвідувачів і медичного персоналу на двері палати повинна бути прикріплена табличка з написом “контактна ізоляція”. Пацієнти, інфіковані одним видом мікроорганізму, можуть бути розміщені в одній палаті (групова ізоляція) за умови, що вони не інфіковані іншими потенційно небезпечними мікроорганізмами. Обмеження переміщень пацієнтів, що госпіталізовані з інфекційною діареєю, також знижує ймовірність розповсюдження збудника в стаціонарі.

Палата пацієнта, ліжко та предмети, що знаходяться у безпосередньому оточенні пацієнта, повинні ретельно оброблятися. При виділенні з кала у пацієнта ванкоміцинрезистентних штамів ентерококів показано проведення адекватної дезінфекції всіх оточуючих поверхонь і предметів, у тому числі ліжкових перекладин, столів, інвалідних візків, шаф, дверних ручок, водопровідних кранів. Відомо, що ентерококи здатні зберігати життєздатність на предметах протягом тривалого часу. Сеча, кал і брудна білизна повинні розглядатися, як потенційно контаміновані, тому поводитися із ними слід, як з інфікованим матеріалом. При контакті з ними персонал повинен використовувати рукавички і захисний одяг, а також дотримуватися застережних заходів, описаних вище.

Резюме. У стаціонарі необхідно проводити поточний нагляд, що передбачає регулярний моніторинг інфекційних діарей. Джерелами спалаху нозокоміального інфекційного гастроентериту можуть бути бактеріоносії - пацієнти чи персонал стаціонару. Поточний епідеміологічний нагляд повинен виявляти всі випадки гастроентериту серед пацієнтів і персоналу. Групові випадки діареї повинні насторожувати у відношенні можливості виникнення спалаху інфекції. Інколи джерелом спалаху є контаміновані продукти, предмети догляду, обладнання чи лікарські засоби для перорального застосування. Встановлення джерела інфекції, розрив ланки механізму передачі дозволяють зупинити спалах інфекції. Вкрай важливим є співробітництво та ефективна двостороння взаємодія госпітальних епідеміологів і персоналу клінічної мікробіологічної лабораторії. Нагляд за інфекціями у стаціонарі повинен здійснювати весь персонал: працівники харчоблоку, медичні сестри та допоміжний персонал, які безпосередньо контактують з пацієнтами, повинні повідомляти в епідеміологу стаціонару про кожний випадок виникнення у них діареї. В такій ситуації слід взяти зразки калу для культурального дослідження, а хворого співробітника тимчасово відсторонити від роботи до встановлення клінічного діагнозу й отримання результатів посіву. Працівники можуть повернутися до роботи тільки після повного одужання та отримання негативних результатів дворазового дослідження зразків калу, що взяті з інтервалом не менше, ніж 24 години.

Пацієнти з інфекційним гастроентеритом повинні виписуватися зі стаціонару одразу, як тільки їхній стан дозволятиме продовжити лікування в амбулаторних умовах.