7. Післяреанімаційна допомога

   1. Загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому

1. Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів, ЧСС > 100 за 1 хвилину) необхідно повернути на груди матері та забезпечити контакт „шкіра-до-шкіри” для завершення адаптації .

2. За вирішенням відповідального лікаря вільний потік кисню з приводу наявного центрального ціанозу таким дітям можна подавати, забезпечивши контакт з матір’ю „шкіра-до-шкіри” і відповідне ретельне спостереження:

• динаміка загального стану новонародженого;

• активність новонародженого;

• колір шкіри і слизових оболонок;

• показники життєвих функцій (ЧД і характер дихання, ЧСС).

3. Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, не повинна залишатись в пологовому залі (операційній) без нагляду медичного персоналу.

4. Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення медикаментів), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, які одразу можуть не мати клінічних проявів. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.

5. Критеріями успішного закінчення первинної реанімації новонародженого є:

• встановлення (відновлення) самостійного дихання і нормалізація ЧСС ( ≥ 100 ударів за 1 хвилину) або

• досягнення стабільних показників ЧСС ( ≥ 100 ударів за 1 хвилину протягом мінімум 5 хвилин) незалежно від наявності самостійного дихання і/або центрального ціанозу (у разі відсутності самостійного дихання або за наявності стійкого центрального ціанозу дитину переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).

1. Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили короткочасну швл

1. За відсутності показань для подальшої допомоги (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, ЧСС > 100 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів) перенести дитину на груди матері.

3. Лікар-педіатр-неонатолог (за його відсутності лікар-акушер-гінеколог або лікар дитячій анестезіолог) повинен оцінити загальний стан новонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, колір шкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, роздування крил носа) протягом перших 15 хв життя під час контакту «шкіра-до-шкіри» з матір’ю.

4. Наступні оцінювання (через кожні 15 хвилин протягом 1 години після народження і щонайменше кожні 30 хвилин протягом 2-ої години під час перебування дитини в пологовому залі) може здійснювати середній медичний працівник. В динаміці потрібно оцінити:

частоту дихання (ЧД);

наявність центрального ціанозу;

наявність дихальних розладів:

втягнення податливих ділянок грудної клітки (ретракції);

стогін на видиху (експіраторний стогін);

апное;

рухову активність (м’язовий тонус).

5. Температуру тіла слід вимірювати щонайменше кожні 30 хв в пологовій кімнаті під час перебування дитини в контакті з матір’ю «шкіра-до-шкіри». У разі виникнення гіпотермії (або гіпертермії) частоту вимірювань температури тіла необхідно збільшити.

6. Результати моніторингу рекомендується записувати у карту первинної реанімації новонародженого.

7. В пологому залі важливо допомогти матері розпочати грудне годування. Якщо немовля не може ефективно смоктати, треба допомогти матері зцідити молозиво і годувати дитину альтернативним методом (з ложки, чашки).

8. Новонародженим, які після проведеної первинної реанімації перебувають в контакті «шкіра-до-шкіри» з матір’ю, необхідно забезпечити стандартний догляд.

9. Перед виведенням немовляти з пологового залу до палати спільного перебування з матір’ю лікар проводить об’єктивне обстеження дитини.

10. У разі погіршення стану дитини (апное, ЧД > 60 за хвилину, наявність центрального ціанозу, експіраторного стогону, втягнення податливих ділянок грудної клітки і роздування крил носа, м’язова гіпотонія) слід надати необхідну невідкладну допомогу і негайно перевести дитину в відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених родопомічного закладу, де продовжити надання допомоги вирішити і питання про подальші дії.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь

5. З чого складається послід?

6. Які існують методи діагностики плаценти?

7. Що собою представляє пуповина?

8. Які функції плаценті?

9. Які існують ступені зрілості плаценти?

10. За допомогою чого визначається маточно-плацентарний кровообіг?

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

навчальна основна

• методичні розробки кафедри

• Запорожан В.М. Акушерська патологія: Атлас: Навч. посібник/ В.М.Запорожан, В.П.Міщенко.- Одеса: Одеський медуніверситет, 2005.- 292 с.

• Акушерство: Підруч. для мед. ВНЗ ІІІ-ІV рів. акред. Допущено МОЗ/ За ред. В.І. Грищенка.-Київ:Знання, 2009.-408 с.

додаткова

• Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

• Б.М. Венцківський, А.Я. Сенчук, О.О. Зелінський. Невідкладні стани в акушерстві:Навч.посібник.-Одеса: ТЕС, 2011.-260с.

• L.M. Yashchenko, V.M. Besedin, K.Y. Isayeva, O.V. Besedin. Handbook Аt the сourse оf рhysiological оbstetrics for students of faculty of general medicine. – Київ: Книга Плюс, 2010 – 88

• Наказ № 503 МОЗ України від 28.12.2002 р. „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”. 2003.

• Наказ № 582 МОЗ України від 15.12.2003 р. „Про затвердження клінічних протоколів з акушерскої та гінекологічної допомоги”. 2003.

• Наказ № 620 МОЗ України від 29.12.2003 р. „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні”. 2004.

• Наказ № 676 МОЗ України від 31.12.2004 р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерства та гінекології. 2004.

• Наказ № 899 МОЗ України від 27.12.2006 р. „Тазове передлежання плода”. 2006.

• Наказ № 900 МОЗ України від 27.12.2006 р. „Дистрес плода при вагітності та під час пологів”. 2006

• Наказ № 716 МОЗ України від 14.11.2007 р. „Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини”. 2007

• Наказ № 312 МОЗ України від 08.06.2007 р. „Первинна реанімація та післяреанімаційна допомога новонародженим”. 2007

• Наказ № 624 МОЗ України від 03.11.2008 р. „Нормальні пологи”. 2008

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1	2	3
Плацента	Дати визначення терміна "плацента"	"Плацента" - це найважливіший орган, за допомогою якого відбувається подих, харчування і виведення продуктів обміну плоду
Будова плаценти	Назвати поверхні плаценти	Плацента має дві поверхні: материнська (прилягаюча до стінки матки) 2. плодова (звернена усередину, в порожнину амніону)
Функції плаценти	Перелічити функції плаценти	До функцій плаценти відносяться: 1.гормональна 2.захисна 3.газообміну 4.транспорту 5.видільна 6.зовнішнього дихання
Діагностика плаценти	Назвати методи діагностики плаценти	До методів діагностики плаценти відносяться: 1.гормональне дослідження 2.ультразвукове сканування 3.вивчення маточно- плацентарного кровообігу 4.біохімічне дослідження крові й амніотичної рідини 5.біопсія ворсин хоріона
Ультразвукове сканування	Які ступені зрілості плаценти розрізняють ехографічно	Ступені зрілості плаценти: 0 - плацента однорідної структури з рівною хоріонічною пластиною; 1 - на тлі однорідності структури плаценти, з'являються невеликі ехогенні ділянки, хоріонічна пластина стає звивистою; 2 - ехогенні ділянки в плаценті стають більш інтенсивні, звивини хоріонічної пластини проникають у товщу плаценти, але не доходять до базального шару; 3 - звивини хоріоничної пластини досягають базального шару, утвориючи кола, плацента приймає виражену часточкову будівлю.
Пуповина	Скільки артерій і вен містить у собі пуповина Розповісти види прикріплення пуповини до плаценти	Пуповина містить у собі дві артерії й одну вену, що несуть кров від плоду до плаценти і навпаки 1.Пуповина прикріплюється в центрі (центральне прикріплення) 2.З боку (бічне прикріплення) 3.Скраю (крайове прикріплення) 4.До оболонок (оболонкове прикріплення)
Послід	Перелічити з чого складається послід	Послід складається: 1.з плаценти 2.з пуповини 3.з оболонок
Структура плаценти	Розповісти структуру плаценти	1.Децидуальная оболонка: А. Базальна частина Б. Капсулярная частина В. Пристіночна частина Г. Децидуальні клітки 2.Ворсинчастий хоріон
Основнi завдання	Указання	Вiдповiдi
1	2	3
Етіологія	Назвати основні етіологічні фактори ЗВУР	3 групи ЗВУР: 1 . Материнські і плацентарні (30-35%) 2. Плодові (10-20%) 3 . Комбіновані (5-1 0%) I. Материнські і плацентарні фактори: 1. Артеріальна гіпертензія; 2. Хвороби нирок; 3. Хвороби серця й органів дихання 4. Важка анемія 5. Інфаркти плаценти 6. Багатоплідна вагітність II. Плодові фактори: 1 .Генетичні аномалії й уроджені пороки розвитку 2.Тератогенний вплив 3. Уроджені інфекції III. Комбіновані фактори: 1. Важка недостатність харчування 2. Вживання наркотиків 3. Вживання алкоголю 4. Паління
Класифікація ЗВУР	Назвати найбільш розповсюджені ЗВУР	Тип І - симетричний Тип II - асиметричний Тип III – проміжний
Критерii термiну ЗВУР	Дати визначення ЗВУР	Термін "затримка внутрішньоутробного розвитку плоду", використовується для немовля, маса тіла яких на 10% і більш менше передбачуваній для даного гестаційного віку
Клінічна картина	Особливостi клінічних ознак ЗВУР	1. Невідповідність з розміром матки терміну вагітності 2. Невідповідність розмірів і маси плоду гестаційному вікові 3. Відсутність збільшення маси тіла або навпаки 4. Явище загрози переривання вагітності 5. Зниження або підвищення рухової активності і зміни серцебиття
Дiагностика	Перелічити основнi методи	1. Анамнез, установити термін вагітності 2. Вимірювання висоти стояння дна матки в динаміці кожні 2 тижні 3. Ультразвукове сканування 1) 6-14 тиж. доцільно вимірити довжину ембріона (від верхівки до хрестця) 2) до30 нед. біполярний розмір (БПР) Найбільш інформативним при гіпотрофії плоду є співвідношення розмірів голівки і живота БПР:ДЖ 3) ультразвукове вивчення досліджень мочевыделительной функції бруньок плоду по кількості одногодинний екскреції сечі 4. Для виключення спадкоємної і генетичної патології проводять амниоцентез і хромосомний аналіз 5. Обстеження на носительство Профилактика та лiкування Профілактика і лікування гіпотрофії плоду спрямовані наліквідацію явищ ПН вірусної і бактеріальної інфекції 6. Клініко-лабораторні дослідження (ЗАК, ЗАМ, б/х аналіз крові)

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

1. Естрогени виробляються:

+ А.У фолікулі яєчника

B. В строми яєчника

+ C. В жовтому тілі

+ D. В корі наднирніків

+ E. В жирової тканині

2. Прогестерон виробляється:

+ А. У фолікулі яєчника

B. В корковому шарі яєчника

+ C. В жовтому тілі

+ D. В плаценті

E. В жировій тканині

3. Функції плаценти:

+ А. Трофічна

+ B. Депонуюча

+ C. Дихальна

+ D. Виділення

E. Гемостимулююча

4. При фізіологічній вагітності

плацента розташовується:

+ А. В області тіла матки

+ B. Задньої стіни тіла матки

+ C. Передньої стіни тіла матки

+ D. В області дна матки

E. В області нижнього сегмента

матки

5. Децидуальна оболонка

складається з:

+ А. Базальна частина

+ B. Капсулярна частина

+ C. Пристіночна частина

+ D. Децидуальні клітини

E. Частина ворсинки

6. Плацентарный бар'єр – це:

А. Кров плоду → плацента

B. Материнська кров → плацента

+ С. Материнська кров →

кров плоду

D. Материнська кров → плацента

→ кров плоду

Е. Ничого з переличеного.

7. Пуповина включає:

А. Дві вени і три артерії

B. Дві артерії і дві вени

+ C. Дві артерії і одна вена

D. Дві вени і одна артерія

E. Дві артерії

8. Довжина пуповини доношеного

плоду в середньому рівна:

А. 40-45 см

+ B. 50-52 см

С. 20-32 см

D. 30-45 см

E. 55-60 см

9. Послід складається з:

+ А. Плацента

B. Навколоплідні води

+ C. Пуповина

+ D. Оболонки

E. Все вище перераховане

10. Ехографічно розрізняють

скільки ступенів зрілості

плаценти?

А. 2 ступені

B. 3 ступені

С. 6 ступенів

+ D. 4 ступені

E. 5 ступ

Питання для самоконтролю:

Е. 1 раз у 1.5 місяця

Ситуаційні завдання:

1. Вагітна 32 років в терміні 36 тиж. Вагітності знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу пре еклампсії тяжкого ступеня. Відставання розміру висоти дна матки на 5 см від передбачуваного для даного гестаційного віку, що свідчить про ЗВУР.

Якою повинна бути висота дна матки над лоном при нормально розвинутої вагітності в даному терміні?

+ А. 32-37 см

В. 35-38 см

С. 34-35 см

D. 26-3 і см

Е. 29-32 см

2. Першовагітна відвідала ЖК у терміну вагітності 12 тижд. За результатами обстеження в неї була виявлена позитивна реакція Вассермана.

Яку тератогенну дію чинить сифіліс на внутрішньоутробний розвиток плоду ?

A. Підвищена частота викиднів В. Мікроцефалія

С. Водянка і смерть плоду

+ D. Аномалії шкіри, зубів і кісток

Е.Симетрична ЗВУР

3. У гінекологічне відділення була госпіталізована хвора 23 років, з вагітністю терміном 7-8 тиж., зі скаргами на постійну нудоту, блювоту до 15 разів у день, відсутність апетиту, запаморочення, зниження маси тіла. Об'єктивно: температура тіла 38˚С, Ps 120 уд/хв, АТ 80/60 мм рт.ст. Після клініко-лабораторного обстеження був встановлений діагноз - ранній гестоз III ступеня.

Який з названих препаратів треба виключити зі списку комплексної терапії?

+А. Метрогіл

В. Дроперідол 0.25%

С. Альбумін 20% D. Трисоль

E. Тавегіл

4. Вагітна 30 років надійшла в пологовий будинок з діагнозом: Вагітність III, 36 тиж.,ЗВУР. Об'єктивно: висота дна матки над лоном 30 см, при вислуховуванні серцебиття плоду - глухість тонів, відзначається відсутність у збільшення маси тіла жінки. З анамнезу відомо, що вагітна вживає алкоголь, палить.

Який тип ЗВУР імовірніше всього в даному випадку?

+ А. Симетричний тип (тип І)

В. Асиметричний тип (тип II)

С. Проміжний тип (тип III)

D. Атрофія мозку

Е. Краніофаціальний дисморфізм

5. Вагітна в терміні 32 тижд. була на прийомі в лікаря гінеколога ЖК, висота дна матки над лоном 28 см, відзначається відсутність збільшення маси тіла жінки.

Які обстеження ще необхідно провести для уточнення діагнозу ЗВУР?

A. Ультразвукова фетометрія і плацентографія

В. Оцінка рухової активності і діяльності серця плоду

С. Біофізичний профіль плоду

D. Визначення плодово - плацентарних гормонів у крові

+ Е. Усе вищеперераховане

6. Вагітна 38 років у терміні 30 тиж з діагнозом плацентарна недостатність була госпіталізована в акушерське відділення з метою проведення комплексної терапії. При ультразвуковому скануванні була виявлена невідповідність у 2 тиж БПР голівки плоду фактичному терміну вагітності, порушення взаємин між розмірами голівки і тулуба плоду. Повторні сканування для виявлення порушень у динаміку росту плоду варто проводити в інтервалі:

+ А. 2- 4 тиж.

В. Через місяць

С. Щотижня

D. Кожні 3 дні

Е. 4-6 тижд.

7. Вагітна 22 років у терміні 11 тиж перенесла краснуху. За медичними показниками вагітність була перервана за тератогенної дії інфекції.

Яка частота вад розвитку при захворюванні в І триместрі вагітності ?

A. 1% В. 4%

С. 6% + D. 50%

Е. 25%

8. У вагітної в терміні 20 тиж. при обстеженні був виявлений токсоплазмоз. Яка частота інфікування плоду в III триместрі вагітності?

A. 9% + В. 59%

С. 79% D.100% Е. 29%

9. Вагітна 30 років госпіталізована в акушерське відділення в терміні 37 тиж. з діагнозом: хронічна плацентарна недостатність, стадія декомпенсації. ЗВУР, симетричний тип. З анамнезу відомо, що вагітна систематично вживає алкоголь, палить.

Яка частота перинатальної смертності в даній групі ризику?

А. 40%

В. 25%

+ С. 60%

D. 100%

Е. 50%

10. Вагітна 32 років була госпіталізована в акушерське відділення в терміні 39 ти. з діагнозом: хронічна плацентарна недостатність, стадія декомпенсації, ЗВУР. 3 анамнезу відомо, що жінка вживає алкоголь систематично при даній вагітності.

Яка імовірність народження дитини з алкогольним синдромом плоду?

A. 85 % В. 100%

С. 5-10% + D. 30-40%

Е. 10-20%

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:

1. Що є критерієм терміна "затримка внутрішньоутробного розвитку плоду"?

2. Які причини розвитку синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плоду?

3. Які патоморфологічні зміни відбуваються в організмі плоду при розвитку ЗВУР?

4. Яка клінічна картина ЗВУР?

5. Які додаткові методи діагностики допомагають установити діагноз ЗВУР?

6. Як часто проводять УЗД при підозрі на ЗВУР?

7. Що таке ембріо- та фетопатії (в які терміни гестації виникають)?

8. Який тератогенний вплив факторів зовнішнього середовища?

9. Які міри профілактики і лікування вам відомі?

10. Прогноз подальшого розвитку немовляти із синдромом ЗВУР?

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

Див.пункт 5 метод.розробки

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів

1. Яке з названих лікарських

засобів найчастіше

викликає синдром ЗВУР ?

A. Ретінол

В. Тетрациклін

С. Стрептоміцин + D. Фенітоїн

Е. Метотрексат

2. У який термін гестації менш

усього вплив

іонізуючого випромінювання

для розвитку синдрому ЗВУР?

+ А. 0-3 тиж.

В. 4-11 тиж.

С. 12-16 тиж.

D. 17-19 тиж.

Е. Більш 20 тиж.

3. У який термін гестації можуть

розвитися

різні ембріопатії ? + А. Від 3 до 10-12 тиж.

В. Більш 20 тиж.

С. 0-3 тиж

D. 15-20 тиж.

Е. 30-36 тиж.

4. При якому інфекційному процесі

найбільш підвищена частота

викиднів?

A. Сифіліс

В. Цитомегаловирусная інфекція

С. Трихомоніаз + D. Герпес

Е. Гарднерелез

5. Термін ЗВУР використовується

для немовлят, маса яких менше

передбачуваної для даного гестаційного віку на:

A. 5-8%

+ В. 10% і більш

С. 15%

D. 2% і більш

Е. 20%

6. Найбільш розповсюдженим

материнським

фактором ризику ЗВУР є ? А. Гіпертонічна хвороба

+ В. Гестоз

С. Тератогенний вплив

D. Уроджені інфекції

Е. Важка анемія

7. При асиметричному типі ЗВУР

клітинні зміни відбуваються

в меншому ступені і пізніше в:

А. Печінці

В. Серці

+ С. ЦНС

D. Легенях

Е. Нирках

8. Відставання розміру висоти

дна матки при ЗВУР є

діагностичним критерієм для

постановки діагнозу,

якщо відставання складає:

A. 2 см B. З см

C. 5 см D. 7 см

+ Е. 4 см і більш

9. Висота дна матки над лоном

при нормальному розвитку

вагітності в терміні 36-37 тиж.

повинна бути:

A. 16-21 см В. 34-35 см

С. 31-33 см + D. 32-37 см

Е. 26-31 см

10. При підозрі на ЗВУР динамічну

фетометрію (шляхом

ультразвукового

сканування) проводять з

інтервалом:

+ А. 2-4 тиж.

В. З тиж.

С. Щодня

D. Кожні 10 днів

11.Тема наступного заняття.

Рубіжний контроль №1

Методичні рекомендації склав____________________________( П.,І.,Б.)

42