I. В умовах стаціонару:

- лікування основної патології вагітності;

- оксигенотерапія - вдихання зволоженої киснево-повітряної суміші протягом 30 - 60 хвилин 2 рази на день;

- препарати, що впливають на енергетичний обмін:

Глутамінова кислота по 1,0 г х 3 рази на день, метіонін по 0,25 - 0,5 г х 3 рази на день.

Галаскорбін у вигляді ферроплекса по 1 т. х 3 рази на день.

Кокарбоксилаза по 50 мг в / м щодня.

- вазоактивні препарати: трентал, партусістен, ізадрин, еуфілін внутрішньовенно або всередину (внутрішньовенно на глюкозі, фізіологічному розчині). Внутрішньовенне введення поєднується з 2-3-х разовим прийомом препарату внутрішньо (в таблетках). Курс терапії вазоактивними препаратами становить 4 - 6 тижнів, з них 5 -7 днів проводиться інфузійна терапія, а решту днів у схемі лікування препарати даються всередину. Як вазоактивний препарат може використовуватися компламин (теонікол) по 0,15 г внутрішньо під час їжі 3 рази на день.

- реополіглюкін - 10% розчин по 400 - 500 мл внутрішньовенно крапельно 3 - 4 рази щодня або 2 - 3 рази на тиждень (може застосовуватися в якості рідинного навантаження перед вливанням вазоактивних препаратів).

- нативна плазма - 150 мл внутрішньовенно крапельно при низькому вмісті білка в крові (нижче 6%).

- при введенні великих доз глюкози вона застосовується з інсуліном у кількості 1 од. на 4 г сухої речовини.

II. В умовах жіночої консультації:

- діатермія приниркової області до 10 сеансів у чергуванні з УФО (10 сеансів).

- дієта, багата білком і вітамінами (відварне м'ясо, риба, сир);

- внутрішньовенне вливання глюкози 40% - з 20,0 корглікону 0,06% - 0,5 мл в / в повільно щодня або через день (10 ін'єкцій);

- кокарбосилаза в / м по 50 мг щодня протягом 10-14 днів;

- еуфілін по 0,15 г всередину х 2 рази на день і по 0,2 г у свічках на ніч, протягом 14 днів (або но-шпа, папаверин);

- трентал по 1 таблетці х 3 рази на день або ізадрин по 0,005 г (під мова) х 3 рази на день у поєднанні з фіноптином (ізоптином);

- оротат калію 0,5 г х 3 рази на день;

- ферроплекс (конферон) по 1 драже (капсулі) х 3 рази на день;

- метіонін по 0,5 г х 3 рази на день;

- аскорутин по 1 таблетці х 3 рази на день.

При відсутності ефекту протягом 2 тижнів - госпіталізація.

ПРОФІЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ (ПН)

1) Виключення впливу шкідливих факторів в період предзачаття і особливо в перші дні і тижні вагітності:

а) виключити шкоду куріння, алкоголю, прийом медикаментів (без призначення лікаря);

б) до вагітності (і під час вагітності) санація вогнищ інфекції, лікування хронічних захворювань.

2) З настанням вагітності необхідно роз'яснити роль повноцінного збалансованого харчування, повноцінного і кілька подовженого сну.

3) Виділення і взяття на диспансерний облік вагітних групи ризику.

Синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плоду (ЗВУР) є наслідком складної реакції плоду на різні патологічні стани материнського організму і нездатність плаценти підтримувати адекватний обмін між організмом матері і плоду у результаті порушень транспортної, трофічної, ендокринної і метаболічної функцій плаценти.

Термін " затримка внутрішньоутробного розвитку плоду" (ЗВУР) використовується для немовлят, маса тіла яких на 10% і більш менше передбачуваній для даного гестаційного віку. Розрізняють два типи недорозвинення: Симетричну гіпотрофію (по гармонічному типу,

"маленькі плоди для даного терміну вагітності", чи "плацентарний нанізм", і асиметричну (по дисгармонічному типу).

При гармонічному типі спостерігається пропорційне відставання маси тіла і довжини плоду, при дисгармонічній гіпотрофії - відставання маси тіла при нормальній довжині плоду. Можливо нерівномірний розвиток окремих його органів і систем. Відзначається відставання в розвитку живота і грудей при нормальних розмірах голівки плоду, уповільнення росту якої відбувається пізніше. Це обумовлено гемодинамічними реакціями в організмі плоду, що попереджають порушення темпу росту головного мозку. Симетричне відставання в розвитку плоду несе в собі загрозу народження дитини з неповноцінним розвитком ЦНС, значно менше здатної до реабілітації, чим внутрішні органи. В умовах ПН при різній патології вагітності спостерігаються обидва типи відставання розвитку плоду. Однак більш частим є дисгармонічний тип.

Етiологія: Причинами відставання в розвитку плоду є або нездатність його до засвоєння живильних речовин, або неадекватне постачання плоду ними. Перша група причин зв'язана зі спадковими захворюваннями (трисомія), інфекційними захворюваннями (сифіліс, цитомегалія) і каліцтвами (аненцефалія).

Друга група причин обумовлена наступними факторами:

1. Захворювання матері (артеріальна гіпертензія, хвороби нирок, хвороби серцево-судинної і дихальної системи, важка анемія) і ускладненнями вагітності, що приводять до плацентарної недостатності, включаючи інфаркти плаценти, багатоплідну вагітність, багаторазові пологи та антенатальну загибель плоду в анамнезі.

2. Природними і соціально-економічними факторами (проживання у високогірних і північних районах, недостатнє та неправильне харчування, паління, прийом алкоголю).

3. Конституціональними особливостями матері - субтильна статура. У цей час близько 30% причин внутрішньоутробної гіпотрофії плоду залишаються нерозпізнаними.

Таким чином, фактори ЗВУР плоду можна розділити на три групи:

1. Материнські і плацентарні (30-35%);

2. Плодові (10-20%)

3. Комбіновані (5-10%).

Найбільш розповсюдженим материнським фактором ризику ЗВУР плоду є гіпертензивні порушення (ГХ - 25-30%), пізній гестоз. У результаті спазму судин зменшується маточно-плацентарний кровообіг, обмежується надходження кисню та живильних речовин плоду через плаценту. Паління матері в терміні багатьох років викликає втрату маси тіла і приводить до малого її приросту під час вагітності (менше 250 г за тиждень), може сприяти розвитку ЗВУР плоду. При багатоплідній вагітності навіть адекватне харчування не завжди перешкоджає ЗВУР плоду.

Патогенез: Зміни в організмі плоду залежать від причин, що призводять до внутрішньоутробної гіпотрофії, і часу їхнього впливу. В патогенезі внутрішньоутробної гіпотрофії плоду, зв'язаної із плацентарною недостатністю, відіграють роль порушення не тільки матково-плацентарного, але і плодового кровообігу. Останні, як правило, є вторинними й обумовлені спряженістю і взаємозалежністю двох систем кровотока в плаценті. Крім цього, можливо і первинне порушення плодово-плацентарного кровообігу, що спостерігається при порушенні васкуляризації плаценти (наявність однієї пупочної артерії, ембріо – та фетопатії). Порушення плацентарної гемодинаміки супроводжується глибокими змінами мікроциркуляції в системі мати-плід. Спостерігається згущення крові (високий Ht і НЬ) за рахунок зменшення обсягу циркулюючої плазми, підвищення в'язкості крові (особливо при гіпертензивному синдромі) і агрегаційних властивостей еритроцитів і тромбоцитів, зниження кількості тромбоцитів та фібриногену. Велику роль у зниженому харчуванні плоду грають порушення гормональної і метаболічної функції синцитіотрофобласта. Зниження синтезу плацентарного лактогену та стероїдних гормонів, активності ферментних систем приводить до зниження чрезплацентарного транспорту глюкози, амінокислот. Порушується водно-електролітний обмін, зменшується транспорт заліза до плоду, мається дефіцит фолієвої кислоти, вітаміну В₁₂ та ін. Підтримка енергетичного балансу утруднена ще в зв'язку зі зменшенням транспорту кисню через плаценту. Таким чином, недолік продуктів обміну, стимуляторів росту і кисню, необхідних для синтезу в організмі плоду, є основним чинником, що сповільнює ріст і розвиток плоду. Незважаючи на розноманітність форм плацентарної недостатності, критерієм ступеня виразності є зменшення маси тіла плоду і немовляти. У деяких випадках ретардація виявляється лише малими розмірами плоду, що у всіх інших відносинах є нормальним. В інших крайніх варіантах відзначаються важкі фізичні і психічні дефекти, що можуть привести до ранньої загибелі плоду. При цьому можлива гіпоплазія усіх чи частини органів і тканин. У першу чергу і найбільшою мірою це стосується печінки та вилочкової залози. Потім уражаються наднирникі, кістки, м'язи і навіть серце. Головний мозок уражається в останню чергу, ступінь змін у ньому варіює у великих межах і залежить від багатьох факторів. Порушення росту плоду у внутрішньоутробному періоді приводить не тільки до загальної гіпоплазії мозку, але і до порушення розвитку та диференціювання кліток. У першу чергу процес торкається структури мозжечка, у якому зменшується число гранулярних нейронів та міжнейроних синаптичних зв'язків. При недостатнім харчуванні мозок так само не захищений, як і інші органи плоду. При цьому спостерігаються скорочення до 40% числа синапсів на кожен нейрон, зменшення кількості гіалінових кліток і недостатня миєлінізація (зв'язана із білковим обміном), що можуть порушувати в наступному інтелект у дитини. Відхилення в розвитку ЦНС можуть виникати і при нормальних розмірах голівки плоду. Специфічні поразки головного мозку спостерігаються при гіпотрофії, обумовленої внутрішньоутробним інфікуванням плоду і впливом шкідливих факторів (гіпертермія в ранній термін, алкоголь, паління). У зв'язку з викладеним вище, найважливішою проблемою при ретардації плоду є оборотність мозкових порушень.

Клінічна картина: Основною клінічною ознакою внутрішньоутробної гіпотрофії плоду є невідповідність розмірів матки терміну вагітності (гестаційному віку плоду). При цьому стан вагітної може, не міняється. Але нерідко відзначається або відсутність збільшення маси тіла чи жінки, навпаки, надмірне і нерівномірне збільшення. Часто внутрішньоутробна гіпотрофія плоду супроводжується явищами загрози переривання вагітності; з боку плоду виявляються зниження частоти серцебиття (глухість тонів, неадекватна реакція на фізичне навантаження матері, затримку подиху).

Діагностика: Припустити затримку розвитку плоду можна при першому огляді вагітної, з огляду і на вік і на анамнез. Виділення груп високого ризику (контингент вагітних, у яких можливі порушення функції плаценти) при цій патології та динамічне спостереження за збільшенням розмірів матки мають велике значення в діагностиці внутрішньоутробної гіпотрофії. Дуже важливо точно встановити термін вагітності при першій явці в жіночу консультацію за даними об'єктивного обстеження і по першому дні останньої, нормальної менструації. При наявності розбіжностей у цих параметрах для визначення віку плоду в ранній термін вагітності (від 6 до 14 тиж.) доцільно вимірити його довжину (від верхівки до крестця) за допомогою ультразвукового сканування (термін вагітності встановлюють з точністю 4 діб). У більш пізній термін (до 30 тиж. вагітності), об'єктивним ультразвуковим критерієм віку є бипарієтальний розмір (БПР).

Для визначення темпів росту і розвитку плоду необхідно вимірити висоту стояння дна матки над лоном та окружність живота; вимір варто проводити в динаміці кожні 2 тиж. Відставання розмірів матки на 2 см і більш у терміни вагітності до 32-33 тиж. дає підставу припускати наявність гіпотрофії плоду. Безпосереднє визначення розмірів плоду можливо шляхом ультразвукового сканування, проведеного в інтервалі 2-4 тиж., що дозволяє виявити в динаміці рост плоду і підрахувати величини тижневого приросту його розмірів. Насамперед, визначають біпарієтальний розмір голівки плоду (БПР), середні діаметри грудної клітки - ДГ (на рівні стулчастих клапанів) і живота - ДЖ (на рівні відходження пупочної вени чи локалізації нирок плоду). Найбільш інформативним при гіпотрофії плоду є ДЖ і БПР голівки плоду, у меншій мері відставанню в розвитку піддається грудна клітка плоду. Достовірними

ознаками затримки росту плоду є невідповідність у 2 тиж. і більш БПР голівки плоду фактичному терміну вагітності, а також порушення взаємин між розмірами голівки і тулуба плоду.

Додаткові зведення про рухову активність плоду, функції його органів і систем дозволяють підтверджувати діагноз ПН і гіпотрофії. Визначену цінність у діагностиці стану плоду має ультразвукове дослідження сечовивідної функції нирок плоду по кількості одногодинної екскреції сечі.

Для виключення спадкоємної і генетичної патології, особливо у вагітних із повторною внутрішньоутробною гіпотрофією плоду, варто провести амніоцентез і відповідне дослідження навколоплідних вод (хромосомний анамнез). Доцільно так само при ранній гіпотрофії плоду обстежувати вагітну жінку на вірусні і бактеріальні інфекції.

Профілактика і лікування ЗВУР плоду спрямовані на ліквідацію явищ плацентарної недостатності.

Ембріопатія - порушення розвитку ембріона в терміну гестації від 3 до 10-12 тиж., фетопатії розвиваються в терміну від 10-12 тиж. до кінця вагітності.

Тератогенні ефекти можуть виявлятися як у виді анатомічних дефектів, так і у виді генних чи цитогенетичних порушень, коли зовнішні фактори обумовлюють генні мутації чи хромосомні аберації. Чутливість до дії тератогенів залежить від здатності матері адсорбувати чи утилізувати тератоген, а також від рівня проникності плаценти, метаболізму плоду, генетичної детермінованості, сполучення різних факторів.

Тактика лікаря при ЗВУР плода:

1. Необхiдно встановити етiологiю (УЗД для визначення вад плода, дослiдження карiотипу, виключення iнфекцii).

2. Регулярнi (звичайно 2 рази в тиждень дослiдження стану плода).

3. При досягненні сприятливого строку вагiтностi(>34 тиж), при констатацii зрiлостi легень плода чи порушеннi стану плода (погiршення бiофiзичного профiлю, виникнення зворотного кiнцево-дiастоличного току кровi в судинах пуповини при доплерографiї) проводять полого розрішення.

4. В 50-80 % випадкiв при ЗВУР пiд час пологiв розвиваеться дистрес плода, що робить необхiдним проводити кесарiв розтин.

5. Плаценту та плiднi оболонки вiдсилають на гiстологічне дослiдження для виявлення васкулопатii.

Тератогенна дія інфекції

Інфекція	Тератогенний ефект
Цитомегаловірусна	Мікроцефалія, гідроцефалія, хоріоретінит, кальцифікати і поразки мозку, симетрична ЗВУР, мікроофтальмія, затримка розумового розвитку, глухота
Краснуха	Мікроцефалія, затримка розумового розвитку, катаракта, глухота, уроджені вади серця чи іншого органа
Сифіліс	При важкій інфекції - водянка чи смерть плоду; при легкої - аномалії шкіри, зубів, кіст
Токсоплазмоз	Можливий вплив на всі системи, особливо ЦНС (мікроцефалія, гідроцефалія, кальцифікати мозку, хоріоретінит). Підвищена частота викиднів.
Вітряна віспа	Можливий вплив на всі органи; специфічна поразка шкіри, хоріоретінит, катаракта, мікроцефалія, гіпоплазія кінцівок, атрофія м'язів
Герпес	Підвищена частота викиднів. Може бути причиною розвитку енцефаліту у немовлят.
Алкоголь викликає порушення росту плоду, є причиною розвитку аномалій головного мозку, уроджених пороків серця, кістяка. У жінок, що вживали алкоголь систематично в 30-40% може народитися дитина з численними вадами розвитку і стигмами дизембріогенеза (алкогольний синдром плоду, алкогольна ембріофетопатія). Дотепер не існує даних про безпечну дозу алкоголю під час вагітності, тому варто виключити його вживання цілком. Так само ЗВУР плоду, ембріо- та фетопатії можуть викликати гостра дія, високі дози іонізуючого випромінювання, вплив свинцю, миш'яку, поліхлорованих бифенілів, засобів для наркозу, органічних розчинників. Так само більшість лікарських засобів проникає через плаценту і надходить в організм плоду, кажучи тератогенний вплив у критичні періоди ембріогенеза і у плодовий період. Обмеженість адаптаційних механізмів у немовлят зі ЗВУР робить дуже відповідальним неонатальний відхід. Немовлята з вираженою ЗВУР є дуже чуттєвими до гіпотермії, у них можуть швидко розвитися важка гіпоглікемія, поліцитемія і збільшитися в'язкість крові. Подальший розвиток немовлят зі ЗВУР має більш оптимістичний прогноз, хоча приблизно в половині таких дітей є мовні і поведінкові проблеми, вони випробують труднощі у навчанні, що зв'язано з порушенням розумового розвитку. Значний вплив на подальший розвиток дітей зі ЗВУР має соціальне - економічний статус їхніх батьків.