Восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии

Показания для проведения тромболитической терапии:

1. болевой приступ более 30 мин;

2. подъем ST в двух последовательных грудных отведениях ЭКГ более 2 мм, в двух отведениях от конечностей- более 1 мм;

3. вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса;

4. время от начала болевого приступа не более 12 ч (правило «золотого часа»).

Противопоказания для проведения тромболитической терапии:

Абсолютные:

1. геморрагический инсульт любой давности;

2. любые острее нарушения мозгового кровообращения в течение года;

3. внутричерепное новообразование;

4. активное кровотечение (неменструальное);

5. подозрение на расслоение аорты.

Относительные:

1. АГ более 180/110 мм.рт.ст.

2. другая внутричерепная патология;

3. прием антикоагулянтов и МНО более 2,3;

4. склонность к кровоточивости (геморрагические диатезы);

5. недавняя травма, хирургические вмешательства (2-4 недели);

6. недавнее кровотечение (2-4 недели);

7. аллергическая реакция или недавнее введение стрептокиназы (5 дней-2 года);

8. беременность;

9. обострение язвенной болезни.

Препараты для проведения тромболизиса

Стрептокиназа. Механизм тромболитического действия: при соединении с плазминогеном образует комплекс, активирующий переход плазминогена в плазмин, последний является ферментом, растворяющим фибрин.

Применение: 1500000 МЕ на 100 мл 0,9%-го хлорида натрия за 30-6- мин.

Тканевые активаторы плазминогена (ТАП). Механизм действия: препарат является сериновой протеазой, обладающей высоким сродством с фибрином, в силу чего препарат преимущественно действует на плазминоген, связанный с фибрином, т.е. на тромб.

Альтеплаза. Применение: 10-15 мг в/в болюсом, далее-50 мг в/в капельно в течение часа, возможно продление введения еще на 1ч (30-40 мг). За два часа необходимо ввести от 60 до 100 мг (но не больше).

Тенектоплаза. Мутантная молекула ТАП (замена трех аминокислот), отличия от альтеплазы - увеличение времени полувыведения в 4-6 раз, увеличение селективности к фибрину, возможность применения однократно болюсом. Применение: однократно внутривенно струйно (доза зависит от массы больного – 30 мг до 60 кг, 50 мг при весе более 95 кг).

Профилактика осложнений

Основные препараты для предупреждения осложнений ОИМ - ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы.

Ингибиторы апф

Цели терапии:

1. Обеспечение гемодинамической разгрузки миокарда.

2. Профилактика ремоделирования миокарда и хронической сердечной недостаточности.

Показания к применению при ОИМ

1. Внутрь в пределах 24 ч от начала ОИМ с подъемом сегмента ST при переднем ОИМ, застое в легких или ФВ менее 40% при отсутствии гипотонии и противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень А).

2. Всем пациентам с ОИМ при отсутствии противопоказаний (класс II А, уровень В).

Бета-адреноблокаторы

Теоретические основы применения в остром периоде ОИМ:

1. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда.

2. Защищают миокард от токсического действия гиперкатехоламинемии.

3. способствуют перераспределению кровотока к ишемизированным субэндокардиальным слоям.

4. Снижают частоту желудочковых аритмий, разрывов миокарда, рецидива ишемии.

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная А, 63 лет, жалуется на интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, сердцебиением, повышенной потливостью. Боли появились около часа назад, принимала нитроглицерин, без эффекта. Вызвала «Скорую помощь».

В анамнезе - около 20 лет гипертоническая болезнь с максимальным подъемом АД до 160/80 мм рт. ст., без постоянной гипотензивной терапии. 3 года назад перенесла ОИМ, после чего ангинозные боли не рецидивировали, толерантность к физической нагрузке ограничивала одышка.

При осмотре состояние средней тяжести. Больная сидит. Акроцианоз. АД - 170/90 мм рт. ст., пульс 90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4 –м межреберье, по краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1,5 см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент II тона на аорте, шумов нет. Частота дыхания (ЧД) 20 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Какие изменения на ЭКГ Вы ожидаете?

Ответ:

1. Предварительный диагноз:

ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда, Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4.

2. План обследования:

-срочное выполнение ЭКГ

-клинический анализ крови

-при отсутствии четких критериев ОИМ по ЭКГ, оценка биомаркеров некроза миокарда в динамике (тропонин Т через 6-8 ч от начала болевого приступа).

Признаками повторного ОИМ на ЭКГ будут появление новых патологических зубцов Q, подъем сегмента ST.

3. На ЭКГ возможно выявление рубцовых изменений, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ.

Задача 2

У больного П., 45 лет, впервые в жизни после эмоционального стресса на работе появились интенсивные давящие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся перебоями, повышенной потливостью и чувством страха смерти. По совету коллег принял нитроглицерин, без эффекта. Через 40 минут была вызвана «скорая помощь». В прошлом считает себя здоровым. Многолетний курильщик. Отец в 42-х летнем взрасте перенес ОИМ. За показателями липидного спектра и уровнем АД не следит.

При осмотре - состояние средней тяжести. Больной сидит. Кожные покровы бледные. АД - 150/80 мм рт. ст. Пульс 98 в минуту, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, шумов не выслушивается. Частота дыхания 21 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Какие изменения на ЭКГ Вы ожидаете?

Ответ:

ИБС. Острый инфаркт миокарда.

2. План обследования:

-срочное выполнение ЭКГ

-клинический анализ крови

-при отсутствии четких критериев ОИМ по ЭКГ, оценка биомаркеров некроза миокарда в динамике (тропонин Т через 6-8 ч от начала болевого приступа).

3. Признаками ОИМ на ЭКГ будут появление патологических зубцов Q , подъем сегмента ST.

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятию:

1. Определение понятия «инфаркт миокарда». Классификация.

2. Клинические формы ОИМ.

3. Диагностика ОИМ (клиническая картина, ЭКГ- диагностика, маркеры некроза миокарда).

4. Лечение в различные периоды ОИМ, купирование болевого приступа, возможности тромболитической и антикоагулянтной терапии.

Основная литература:

1. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний/Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 31-65, 114-126, 154-212, 261-278).

2. Внутренние болезни / гл. ред акад. РАМН А.И. Мартынов., акад. РАМН И.М. Мухин, член-корр РАМН В.С. Моисеев //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.30-53)

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». /Уч. литература для студентов мед.вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с.217-227, с.311-318).

4. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации, ВНОК, М. 2006.-с.32.

Дополнительная литература:

1. Неотложная кардиология /под ред. А.Л. Сыркина М «МИА», 2004.-518 с. (с.248-263 с).

2. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда .-Изд-е2-е.-М.:Медицина, 1981.-288с.

3. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда .-М.: Медицина,1998.-336 с.

4. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.-М.: Медицина. 1991.-с. 99-101.

5. Эйдер Оливия Секреты кардиологии, М «МЕД-пресс-информ», 2004- 456с. (с.17-123, с 149-160, 347-387).

Тема № 9. Осложнения острого инфаркта миокарда

Студент должен знать:

1. Клинические проявления и диагностику основных осложнений ОИМ: аритмические, острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, рефлекторный шок, разрывы миокарда, тромбоэмболические, осложнения, связанные со стрессом, иммунные осложнения.

2. Основные принципы терапии вышеперечисленных осложнений ОИМ

3. Знать принципы сердечно-легочной реанимации.

Студент должен уметь:

1. На основании клиники и данных осмотра диагностировать осложнения ОИМ;

2. Интерпретировать и использовать данные основных инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭХО-КС)

3. Интерпретировать и использовать данные лабораторного обследования (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови).

4. Выполнять основные манипуляции (съемка ЭКГ, внутривенные и внутримышечные инъекции, сердечно-легочная реанимация).

5. Оказать помощь при неотложных состояниях (острая сердечная недостаточность, пароксизмальные нарушения ритма, шок, ТЭЛА).