Первичная профилактика атеросклероза

• Отказ от курения

• Рациональное питание

• Достаточная физическая активность

• Поддержание АД на определенном уровне

• Поддержание общего уровня холестерина и ЛНП на определенном уровне

• Тщательная коррекция глюкозы при наличии СД

Основные группы гиполипидемических препаратов

• Статины

• Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике

• Фибраты

• Никотиновая кислота

• Секвестранты желчных кислот

• Омега 3 ПНЖК

Механизм действия статинов: ингибируют фермент ГМГ-КоА редуктазу в печени, в результате снижается синтез ХС, увеличивается число рецепторов к ЛНП, удаляются ЛНП из кровотока

Естественные «статины» (получены путем ферментации грибков)

• Ловастатин - 20 мг, 40 мг

• Симвастатин - 10 мг, 20 мг, 40 мг

• Правастатин - 20 мг, 40 мг

Полученные синтетическим путем

1. флувастатин - 20 мг, 40 мг

2. Аторвастатин - 10 мг, 20 мг

3. Розувастатин - 10 мг, 20 мг

4. Питавастатин – 10 мг

Преимущества синтетических статинов

1. Поступают уже в активной форме

2. Обладают повышенной ингибирующей активностью в отношении ГМК Ко-А редуктазы

3. Более сильное действие

Тактика назначения статинов

1. Определить уровень АЛАТ, АСАТ, КФК (уровень не должен превышать в 3 и более раз)

2. Назначить статин в минимальной дозе 1 раз в сутки на ночь

3. Через 4-6 недель - контроль липидного спектра и АЛАТ, АСАТ, КФК.

4. При повышении АЛАТ, АСАТ в 3 раза, а КФК в 10 и более раз, или при появлении миопатии - отмена

5. Контроль не реже 1 раз в 3 месяца в первый год терапии, далее 1 раз в полгода

Механизм действия фибратов: активация транскрипции генов пероксомальных пролифератор-активированных рецептров (PPAR альфа), приводящая к повышению метаболизма жирных кислот и триглицерид-богатых частиц, в результате снижаются продукция ЛОНП и уровень ТГ.

Кроме того, активация PPAR-рецепторов стимулирует активность липопротеиновой липазы (ЛПЛ). Наиболее важный эффект активации нуклеарных рецепторов – увеличение синтеза антиатерогенных белков апо-А1 и апо-А2 (ЛПВП). PPAR-рецепторы влияют не только на метаболизм липидов, но и вовлечены в регуляцию активности воспаления сосудистой стенки.

Основные препараты

Гемфиброзил 600 мг 2 раза

Безафибрат 200 мг 2-3 раза

Фенофибрат:

Липантил 200 мг

Трайкор 145 мг

Механизм действия никотиновой кислоты: снижает синтез ЛОНП в печени, блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани

Препарат – эндурацин (0,5 х 3 раза)

Механизм действия секвестрантов желчных кислот: связывание желчных кислот в кишечнике, усиление их экскреции

Холестирамин 8-24 г/сут

Колестипол 5-30 г/сут

Механизм действия эзитимиба: ингибирование абсорбции пищевого ХС и ХС желчи в щеточной кайме ворсинок тонкого кишечника, снижение поступления ХС в печень, повышение клиренса ХС из плазмы

Таблетки 10 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи

Коррекция дислипидемии:

1. Оценить степень риска развития и прогрессирования ССЗ

2. Если риск смерти от ССЗ менее 5% в ближайшие 10 лет и ожидаемый риск не превысит 5% в возрасте 60 лет, то такому человеку необходимо дать рекомендации в отношении соблюдения диеты, физической активности и прекращения курения для поддержания риска на низком уровне

3. Повторная оценка риска у таких лиц проводится с интервалом в 5 лет

4. Если 10-летний риск смерти от ССЗ составит 5% и более или такой риск ожидается в возрасте 60 лет у данного пациента, пациенту даются советы по интенсивному изменению образа жизни, в особенности это касается диеты

5. Если в результате коррекции образа жизни по крайней мере в течение 3 мес уровни ОХС и ХСЛНП становятся ниже 5 и 3 ммоль/л соответственно, а риск ССЗ – ниже 5%, то таких пациентов рекомендуется наблюдать без дополнительных вмешательств, ежегодно повторяя оценку риска

6. Если риск сохраняется на уровне 5% и выше, рекомендуется применение лекарственных препаратов

Вторичная профилактика атеросклероза

• Отказ от курения

• Рациональное питание

• Достаточная физическая активность

• Поддержание АД на определенном уровне

• Поддержание общего уровня холестерина и ЛНП на определенном уровне

  • Тщательная коррекция глюкозы при наличии СД

  • Бета-адреноблокаторы - после ОИМ, при ХСН, при АГ

  • Ингибиторы АПФ - после ОИМ, при ХСН

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Патогенетические теории атерогенеза

2. Обмен липидов, определение дислипидемии

3. Основные группы липидкорригирющих препаратов: статины, фибраты, эзетимиб, препараты, содержащие омега 3 ПНЖК, содержащие никотиновую кислоту. Механизм действия, принципы применения

4. Первичная и вторичная профилактика атеросклероза

Основная литература:

1. Внутренние болезни/гл. ред акад. РАМН А.И. Мартынов., акад. РАМН И.М. Мухин, член-корр РАМН В.С. Моисеев //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с. 1-11).

2. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний/Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова, изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 176-209, 341-349, 278-293).

3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальные рекомендации. - 32с. (прил. к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика).

4. www.cardiosite.ru

Дополнительная литература:

1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях: формулировка, классификация: практ. рук.: учеб пособие для системы послевуз. проф.образования врачей (С. Г.Горохова, Е.А. Барабанова, Е.г. Дъяконова); под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-93с.

2. Дуданов И.П., Петровский В.И., Субботина Н.С. Мультифокальный атеросклероз: клинико-патогенетические аспекты ишемических органных осложнений, Петрозаводск, 2004.-237с.

3. Эйдер Оливия Секреты кардиологии, М «МЕД-пресс-информ», 2004- 456с. (с. 167-174).

Тема № 8. ИБС Острый инфаркт миокарда

Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез, клинические проявления типичного течения острого инфаркта миокарда (ОИМ).

2. Варианты начала ОИМ (астматический, гастралгический, церебральный, безболевой, аритмический).

3. ЭКГ-критерии ОИМ

4. Биохимические маркеры, используемые для диагностики ОИМ

5. Дополнительные методы, позволяющие диагностировать ОИМ (ЭХО КС, визуализирующие методы)

6. Принципы терапии неосложненного ОИМ: показания к тромболитической терапии, препараты для ее проведения, Антитромбоцитарные, антикоагулянтные препараты, применяемые при лечении ОИМ, антиишемические препараты (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, статины), показания к применению ингибиторов АПФ при ОИМ.

Студент должен уметь:

1. При осмотре выявить признаки поражения сердечно-сосудистой системы (оценить показатели гемодинамики, размеры относительной сердечной тупости, провести аускультацию сердца)

2. Интерпретировать и использовать данные основных инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭХО-КС).

3. Интерпретировать и использовать данные лабораторного обследования (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови и определения маркеров некроза миокарда).

4. Назначить диету и лечение больному.

5. Уметь снимать и расшифровывать ЭКГ

6. Дать больному рекомендации при выписке из стационара, знать основные принципы реабилитации при ОИМ.

ОИМ - это некроз сердечной мышцы в результате тромбоза и окклюзии коронарной артерии, развивающегося вследствие повреждения (разрывы, эрозии) нестабильной атеросклеротической бляшки.

Классификация ОИМ

• трансмуральный ОИМ - с патологическим зубцами Q на ЭКГ

• субэндокардиальный - без патологических зубцов Q на ЭКГ

В зависимости от клинических появлений при ОИМ выделяют наиболее распространенные варианты:

- ангинозный статус - давящие, сжимающие, жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, длительные, вопровождающиеся чувством страха смерти, возбуждением;

- астматический статус - в клинической картине преобладает одышка, чувство нехватки воздуха, удушье вследствие острой левожелудочковой недостаточности; чаще вследствие обширного ИМ;

- гастралгический статус - в клинической картине преобладают боли, тяжесть в эпигастрии, которые могут сопровождаться диспепсическими явлениями. Такая клиническая картина характерна для заднего или нижне-диафрагмального ОИМ;

- аритмический вариант – преобладают нарушения ритма;

- церебральный вариант – клиника кратковременного синкопального состояния, головокружений;

- малосимптомный (бессимптомный, безболевой вариант).

- периферический вариант – боль в месте иррадиации (зубная боль, боль в плече, в руке и т.д.).

Для диагностики ОИМ необходимо не менее 2 диагностических критериев:

- типичная для ОИМ клиническая картина;

- характерные изменения ЭКГ и их эволюция;

- подъем в плазме крови биохимических маркеров поражения миокарда (тропонинов I и Т).

ЭКГ- критерии ОИМ

1. Патологический зубец Q.

А. Наличие QR более или равное 0,03 сек. В двух и более последовательных отведениях V1-V3.

B. Зубец Q более или равен 1 мм в двух и более последовательных отведениях I, II, aVL, aVF, V4-6.

2. Подъем сегмента ST выше изолинии.

3. Отрицательный зубец T

ЭКГ- критерии ОИМ с подъемом сегмента ST

1. Новый подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ более или равен 0,2 mV в V1-V3.

2. Новый подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ более или равен 0,1 mV в других отведениях.

ЭКГ- критерии ОИМ без подъема сегмента ST

1. Новая депрессия ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ.

2. Новые изменения зубца T (симметричная инверсия более или равна 1 мм в двух и более отведениях).

Маркеры некроза

Кардиоспецифические биомаркеры – ферменты и белки, уровень которых повышается в крови при наличии некроза миокарда, т. к. они находятся в норме внутри кардиомиоцита. Они отличаются по чувствительности, специфичности и времени повышения в крови.

Ферменты - аспартатаминотрансфераза (АСАТ), аланинаминотрансфераза (АЛАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция. Белки - миоглобин и тропонины (Т и I).

Наиболее специфичные биомаркеры предсталены в табл. 13.

Таблица 13. Биомаркеры инфаркта миокарда

Биомаркер	Время повышения (часы)	Время максимального повышения (часы)	Время возвращения к исходному уровню (часы)
Миоглобин	3,3 (2,5-4,3)	6,0 (4-8,5)	20 (15,5-39)
Креатинин-фосфокиназа	5 (4,3-8,1)	16 (11,9-20,5)	105 (72,6-130)
МФ-фракция КФК	4 (3,4-5,3)	14 (11,5-15,6)	87 (8,8-96,3)
Тропонин Т	5 (3,5-8,1)	18 (12,8-75)	172 (147-296,3)
Тропонин I	4,5 (4-6,5)	19 (12,8-29,8)	168 (105-168)

Примечание: в таблице представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95% доверительных интервалов.

Основные задачи лечения ОИМ

1. купирование болевого приступа

2. восстановление коронарного кровотока на месте окклюзии

3. ограничение зоны инфаркта

4. предупреждение опасных для жизни аритмий

5. лечение осложнений

6. психологическая и физическая реабилитация

Купирование болевого синдрома

Догоспитальный этап:

1. Нитроглицерин 0,005- одна таблетка под язык, повторять каждые пять минут, суммарно до трех таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм.рт.ст.)

2. Аспирин 500 мг - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.

3. Обезболивание (см. госпитальный этап).

Госпитальный этап

1. Обезболивание – нейролептоанальгезия (НЛА):

- фентанил 0,005%, доза зависит от возраста и веса больного: если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг - 1 мл, в остальных случаях-2 мл.

- дроперидол 0,25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: САД менее 100 мм.рт.ст.-1 мл, САД - 100-120 мм.рт.ст - 2 мл, САД - до 160 мм.рт.ст.- 3 мл, свыше 160 мм.рт.ст - 4 мл.

2. При упорном резистентном болевом синдроме - оксибутират натрия 20-й в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин или вдыхание.