Сердечные гликозиды

Показания к применению сердечных гликозидов:

• Все больные с ХСН и мерцанием предсердий.

• Больные с умеренной ХСН, у которых симптомы сохраняются несмотря на терапию и-АПФ и диуретиками (более одной госпитализации при декомпенсации ХСН).

• Больные с тяжелой диастолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 25%) или кардиомегалией (кардиоторакальный индекс при рентгенографии более 0,55).

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная А., 75-ти лет. Длительное время наблюдается участковым терапевтом по поводу ИБС: дважды перенесла острый инфаркт миокарда, в течение несколько лет – одышка, последнее время – в покое, слабость, сухой кашель, преимущественно ночью, периодически приступы удушья, не проходящие отеки ног.

При осмотре состояние средней тяжести. Положение с приподнятым головным концом. Кожа сухая, шелушащаяся, иктеричная. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 120, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости смещены в обе стороны. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на верхушке. ЧД 28 в минуту. Над легкими легочный звук с коробочным оттенком, ниже угла лопаток – притупление легочного звука. Дыхание здесь не проводится. Живот мягкий, безболезненный, печень на 4 см ниже реберной дуги, край плотный. Кожа ног уплотнена, гиперпигментирована, выраженные отеки голеней, стоп.

Вопрос: сформулируйте диагноз.

Ответ: ИБС Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 3 стадии, 4 ФК.

Задача 2.

Больной Д., 56-ти лет, жалуется на одышку при подъеме по лестнице на 2-й этаж, ходьбе более 500 м. Она появилась месяц назад. Год назад перенес инфаркт миокарда, после лечения вернулся на работу. Чувствовал себя удовлетворительно.

Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс 74, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧД 16. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопрос: сформулируйте предварительный диагноз, составьте план обследования для его подтверждения.

Ответ: ИБС Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 стадии 1 ФК. Для подтверждения диагноза ХСН – ЭКГ, ЭХО КС, определение МНУП в крови.

Задача 3.

Больной Б., 45-ти лет. Около 20 лет назад диагностирован ревматический аортальный порок сердца. Последние 5 лет появилась одышка, в настоящее время она усилилась – появляется при обычной ходьбе на расстояние около 150 м. Стала беспокоить тяжесть в правом подреберье, появились отеки голеней.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа бледная. АД 190/80 мм рт. ст. Пульс 98, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум на аорте, проводится на сосуды шеи. ЧД 20. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Пастозность голеней, стоп.

Вопросы:

• Сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования.

Ответ. ХРБС. Аортальный стеноз. ХСН 2 Б стадии, 3 ФК

Задача 4.

Больная А., 65 лет. 6 месяцев назад выписана из стационара после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Первый месяц почти ничего не беспокоило. В последующем при расширении режима заметила одышку. В настоящее время одышка при малейшей физической нагрузке, приступы удушья в ночное время.

При осмотре состояние средней тяжести. Положение с приподнятым головным концом. Цианоз губ. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 100, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости смещены влево – на 2 см влево от среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца глухие, слышен дополнительный глухой третий тон, ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. ЧД 24 в минуту. Над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопрос: сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: ИБС Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 А стадии, 4 ФК.

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки

1. Немедикаментозные методы лечения ХСН

2. Ингибиторы АПФ: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

3. Диуретики: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

4. Бета-адреноблокаторы: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

5. Антагонисты альдостерона: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

6. Сердечные гликозиды: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

7. Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

8. Применение статинов при ХСН.

Основная литература:

1.Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний /Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 31, 52-7598-114, 126-135, 191-209 с).

2. Внутренние болезни/ гл. ред акад. РАМН А.И. Мартынов, акад. РАМН И.М. Мухин, член-корр РАМН В.С. Моисеев //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.182-187).

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни»./Уч. литература для студентов мед.вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с.249-253).

Дополнительная литература: (см. занятие «ХСН»)

Тема № 15. Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Студент должен знать:

1. Определение ХОБЛ согласно принятым рекомендациям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases 2001, пересмотр 2003 г) и Российским рекомендациям.

2. Этиологию и патогенез ХОБЛ: факторы риска, механизмы развития, патогенез бронхообструктивного синдрома

3. Классификацию ХОБЛ по стадиям

4. Клинические проявления; варианты клинический форм: эмфизематозный и бронхитический

5. Объём исследований на предмет верификации диагноза оценка ФВД, рентгенограмма, анализ мокроты, анализ крови, фибробронхоскопия, компьютерная томография)

6. Основные принципы лечения: устранение факторов риска, лекарственные препараты (бронхолинолитики короткого и длительного действия, глюкокортикостероиды, муколитики), кислородотерапия, реабилитационные программы.

7. Показания к назначению антибиотиков.

8. Принципы профилактики обострений ХОБЛ.

Студент должен уметь:

1. Выявить все факторы риска ХОБЛ из анамнеза

2. На основании осмотра и сбора анамнеза найти клинические признаки бронхообструктивного синдрома, оценить степень дыхательной недостаточности, наличие проявлений хронического лёгочного сердца, эмфиземы, выпота

3. Интерпретировать полученные результаты лабораторных тестов: анализа крови, анализа мокроты – микроскопии и посевов на флору,

4. Интерпретировать результаты исследований: рентгенограммы органов грудной клетки; спирографии, пикфлоуметрии; показатели газового состава крови, ЭХОКС, данные бронхоскопии, бронхографии и компьютерной томографии лёгких

5. Назначить диету и лечение: бронхолитические препараты, муколитики, антибиотики, с учетом стадии заболевания в различных формах доставки.

6. Дать рекомендации при выписке