Бета-адреноблокаторы

Таблица 7. Дозы бета-адреноблокаторов

	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Бисопролол	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1
Метопролол сукцинат	12,5 мг х 1	100 мг х 1	200 мг х 1
Карведилол	3,125 мг х 1	25 мг х 1	25 мг х 1
Небиволол *	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1
* – у больных старше 70 лет

Общие правила начала терапии бета-блокаторами

Пациенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии противопоказаний к ней).

Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.

Лечение следует начинать с небольших доз (1/8 от терапевтической) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок. При условии хорошей переносимости терапии бета-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 1-2 нед. Большинство пациентов, получающих бета-блокаторы, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или усугубление СН, что требует их своевременного выявления и устранения.

Антагонисты альдостерона

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактон должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

• увеличение диуреза в пределах 20–25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;

• уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического "печеночного" запаха изо рта;

• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказанности А).

Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ, требует тщательного клинического и лабораторного контроля. При таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы, через 2 и четыре недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом раз в 6 месяцев.