Нарушение проводимости (блокады сердца)

Этиология:

1. ИБС

2. Миокардит (дифтерийный, тиреотоксический, аутоиммунный) и постмиокардический кардиосклероз.

3. Дегенеративные и инфильтративные заболевания с поражением проводящей системы сердца (амилоидоз пожилых, саркоидоз, гемахроматоз, склеродермия и др.)

4. Идиопатический кальциноз правого фиброзного треугольника (АВ-узла); болезнь Ленегра; болезнь Лева.

5. Гипотиреоз.

6. Пороки сердца, кардиомиопатии.

7. Врожденные полные АВ-блокады.

8. Травмы сердца.

9. Хирургические операции на сердце.

10. Лекарственные блокады (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, ААП Ι и ІV классов).

Синоатриальная блокада (СА-блокада)

На ЭКГ характеризуется выпадением ЭКГ-комплекса (отсутствие Р и QRS). СА-блокада может быть одним из проявлений синдрома слабости синусового узла (СССУ).

Часто СА-блокада клинически не проявляется. Лишь при значительных нарушениях гемодинамики используются холинолитики (атропин, препараты белладонны), симптомиметики, временная электрокардиостимуляция. При стойкой СА-блокаде ставится вопрос о постоянной кардиостимуляции.

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады)

АВ-блокады замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада Ι степени характеризуется удлинением интервала Р–Q более 0,20 с., достигая иногда 0,5-0,7с. Комплексы QRS имеют обычную форму.

АВ-блокада П степени, типа Мобитц I. Интервал Р–Q прогрессивно удлиняется от цикла к циклу с выпадением одного желудочкового комплекса в конце периодики.

АВ-блокада П степени, типа Мобитц II. При этом типе блокады отсутствует прогрессирующее удлинение интервалов P-Q, которые могут быть нормальными или удлиненными. Характеризуется периодическим выпадением желудочкового комплекса после зубца Р. Эта блокада более неблагоприятна и часто переходит в полную АВ-блокаду с угрозой развития синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (МАС)

АВ-блокада Ш степени (полная АВ-блокада). Прерывается передача импульса от предсердий к желудочкам на уровне АВ-узла или ствола Гиса; предсердия сокращаются независимо от желудочков, т.е. существуют два независимых ритма – регулярный предсердный ритм и более редкий (30 – 50 в мин.) желудочковый ритм. При редком желудочковом ритме могут быть обморочные состояния в результате ишемии мозга (приступы Морганьи-Адамса-Стокса).

Лечение.

При хронических АВ-блокадах возможно наблюдение (при АВ-блокаде І степени, АВ-блокаде П степени Ι типа), консервативная терапия беллатаминалом, дигидропиридиновыми антагонистами кальция.

Показания к установке постоянного ЭКС:

- приступы МАС в анамнезе (хотя бы однократно);

- АВ-блокада типа Мобитц П;

- АВ-блокада Ш степени с ЧСС менее 40 уд./мин. или паузами более 3 сек.;

- АВ-блокада П или Ш степени, бифасцикулярная блокада, чередующаяся с полной

- АВ-блокадой при наличии обусловленных брадикардией головокружений, коронарной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, высокой систолической артериальной гипертензии, независимо от ЧСС;

- АВ-блокада П или Ш степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно;

- дистальная (ниже пучка Гиса) АВ-блокада П или Ш степени (комплекс QRS более 0,14с.);

- бифасцикулярная блокада, обусловленная сочетанием полной блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса;

- признаки активации конкурентных идиовентрикулярных центров.

При асистолии желудочков алгоритм действий как при фибрилляции желудочков.

Внутрижелудочковые блокады.

ЭКГ – признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса

- расширение комплекса QRS до 0,12-0,20 сек и более;

- широкий, деформированный (расщепленный зубец R в отведениях І, V₅, V₆, aVL

- глубокий, деформированный (зазубренный) зубец S в отведениях V₁, V₂.

- дискордантность основного зубца желудочкового комплекса и зубца Т. (Если основной зубец R, то зубец Т отрицательный, если основной зубец S, то Т положительный)

ЭКГ – признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса.

- расширение комплекса QRS до 0,12 сек и более;

- расширение комплекса QRS расщепленный зубец R в отведениях V₁ ,V₂, aVR (в виде буквы М);

- глубокий, зазубренный зубец S в отведениях I, V₅, V₆.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Что такое предсердная тахикардия с атрио-вентрикулярной блокадой.

2. Какие виды блокад не требуют фармакотерапии.

3. Значение блокад ветвей Гиса (в частности левой) для диагностики и прогноза некоторых заболеваний (ИБС, миокардит, КМП).

4. Какие лекарственные препараты влияют (замедляют) на проводимость сердца (из группы гипотензивных, антиаритмических, диуретиков, СГ, БАБ и др.).

Рекомендуемая литература

1. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца, атлас электокардиограмм, Л. Медицина, 1985, 340с.

2. Дощицин В.Л. Блокады сердца, М. Медицина, 1979, 199с.

3. Янушкевичус З.И., Бредикис Ю.Ю.,и др. Нарушение ритма и проводимости сердца. М. Медицина, 1984, 288с.

4. Мартынов А.А., Березаева Е.А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней. Петрозаводск, 2004, изд.2, 487с.

Тема № 13. Хроническая сердечная недостаточность

Студент должен знать:

1. Определение хронической сердечной недостаточности (ХСН) и патогенетические механизмы ее развития.

2. Основные клинические проявления ХСН.

3. Классификации ХСН по стадиям и функциональным классам

4. Основные диагностические методы, используемые для подтверждения диагноза ХСН и определения ее стадии.

Студент должен уметь:

1. На основании клиники и данных осмотра больного выявить симптомы ХСН, кардиомегалию, аускультативные признаки миокардиальной дисфункции (глухость тонов, систолический шум митральной регургитации, третий дополнительный тон, ритм галопа) и диагностировать хроническую сердечную недостаточность, ее функциональный класс, предположить стадию.

2. Составить план обследования для подтверждения диагноза ХСН и уточнения ее стадии.

3. Сформулировать клинический диагноз: нозологическая форма, стадия и функциональный класс ХСН.