Задача №1

Больная 23 лет, в детстве часто болела аллергическими бронхитами, пневмонией, ОРВИ. Отмечены крапивница на пенициллин, аспирин, длительное упорное течение риносинусопатии, нейродермита, полипозный этмоидит. Доставлена из дома в 2 часа с приступом экспираторного удушья, который купирован внутривенным введением эуфиллина и преднизолона. Похожие приступы появились неделю назад, будившие пациентку в предутренние часы, сопровождались дистантными хрипами и невозможностью полного выдоха, снимала приёмом но-шпы и супрастина или диазолина. В ходе обследования выявлена обратимость обструкции бронхиального дерева на 23%, содержание иммуноглобулинов IgA =1,66 мг/мл (норма=1,3-3,1) , IgE=212 ед/мл (норма=130 ), эозинофилия - в мазках из зева, носа, в мокроте(6), периферической крови(19). При расспросе уточнено, что бабушка по линии мамы болела подобной патологией, накануне госпитализации пациентка ремонтировала свою комнату, купила аквариум и завела рыбок, отмечала катаральные явления и принимала найз. После проведения лечения суточный разброс PEF упал с 34 до 7%, уровень Ig Е до 68 ед/мл, исчезли эозинофилия, приступы удушья, дистантные хрипы.

Чем болеет эта пациентка? Назначьте лечение.

Ответ. Бронхиальная астма преимущественно атопического генеза, дебют. Полипозный этмоидит. Риносинусопатия. Медикаментозная, пищевая и бытовая аллергия.

Показаны : симбикорт 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 р/ д, монтелукаст по 10 мг/сут, элимиационные мероприятия (включая диету, бытовые и медикаментозные запреты).

Задача №2

Больному 68 лет, находится в пульмонологическом отделении в связи с удушьями, отхождением обильного количества мокроты пенистого характера. На амбулаторном этапе патология трактуется как хронический обструктивный бронхит. При осмотре астенического телосложения, мраморность кожи, ладони влажные, наклонность к брадикардии, в анамнезе – гастрит и язвенная болезнь, Проведены тест на холинеэстеразу (+), обратимость бронхообструкции(+35%) отменены преднизолон, муколитики и эуфиллин, назначены через небулайзер ингаляции 4 раза вдень, что сопровождалось быстрым регрессом бронхорреи, а затем и приступов удушья.

Ответ. У больного холинэргический патогенетический вариант бронхиальной астмы.

Назначить атровент по 2 дозы 4 раза в день.

Обязательная литература:

1. Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2 т./под ред. А.И. Мартынова, Н.А.Мухина, В.С. Моисеева, А.С.Галявича – Т.1, часть 2 . –М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2001. С.328-355.

Дополнительная литература:

1. Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах. Научно-практическое медицинское издание. /Издательство «Атмосфера» Москва.2005. 48 с.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г./пер.с англ. под ред. Чучалина А.Г. М.2002

3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г./пер.с англ. под ред. Чучалина А.Г. М.2007

Манжони С. Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. /Изд. «Бином». М. 2004 С.361-410

4. Фассахов Р.С. Ксолар (омализумаб): новые возможности терапии тяжёлой бронхиальной астмы.// Пульмонология.2007, №4. С100-105.

5. http/www: ginasthma.org

Тема № 17. Пневмония

Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез пневмоний, патогенетические механизмы, условия развития

2. Классификацию пневмоний

3. Клинику пневмоний в зависимости от этиологии.

4. Критерии оценки тяжести течения, показания к госпитализации

5. Осложнения пневмоний

6. Обязательный спектр исследований при подозрении на пневмонию (рентгенограмма, анализ крови, анализ мокроты общий, посев мокроты, окраска мазка по Граму)

7. Сформулировать диагноз с учетом этиологии, формы, степени тяжести, осложнений.

8. Принципы лечения пневмоний (подход эмпирического ведения с учётом клинических особенностей, контингента заболевшего, показателей лабораторных и инструментальных исследований, коррекция по полученным ответам бакпосевов мокроты), этиотропную терапию, патогенетическую, симптоматическую.

9. Основные группы антибактериальных препаратов

Студент должен уметь:

1. Обследовать больного с пневмониями в условиях стационара

2. Использовать данные осмотра, перкуссии, пальпации для выявления синдрома локального уплотнения лёгочной ткани

3. Интерпретировать данные микроскопии, посевов мокроты, усиления лёгочного рисунка или инфильтратов на рентгенограмме, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью или лейкопении, ускорения СОЭ и т.д.

4. Назначить диету и обоснованную этиопатогенетическую терапию

5. Оказать помощь при неотложном состоянии (дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок)

6. Дать рекомендации при выписке из стационара.

Определение

Пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Таблица 19.Клинические ситуации и этиология

Ситуация

Наиболее частый возбудитель

Возраст менее 25 Возраст более 60 Наличие ХОБЛ Привычка к курению Алкоголизм Семейная вспышка ОРВИ Эпидемия гриппа Контакт с птицами Потеря сознания, судороги, аспирация Наркомания ВИЧ-инфекция

Микоплазма, хламидии, пневмококк Пневмококк, гемофильные палочки, ассоциации Г(+) и Г(-) бактерий Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, Г(-) палочки Гемофильные палочки, моракселла Пневмококк. Клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза Вирусы, микоплазма, хламидии Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки Хламидия, гистоплазма Анаэробы Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулёза Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, Г(-) палочки, микобактерии туберкулёза

Обязательные условия развития пневмонии:

1. контаминация лёгких патогенным возбудителем

2. нарушение естественных механизмов санации лёгких

3. локальное или системное угнетение факторов специфической и неспецифической резистентности

Классификация

1. Внебольничная (домашняя, амбулаторная) – приобретённая вне лечебного учреждения, типичные возбудители ВБП – Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (~10%).

2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развившаяся через 48 и более часов после госпитализации при отсутствии у больного инфекции к моменту поступления, по этиологии чаще – Гр (-) нередко полирезистентные палочки, резистентные штаммы стафилококка, анаэробы

3. Аспирационная - при гастроэзофагеальном рефлюксе, вызывается неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.), Klebsiella pneumoniae (25-35%), Pseudomonas aeruginosa (25-35%), риск развития деструкции лёгочной ткани.

4. Пневмония лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия), часто вызываются пневмоцистами, цитомегаловирусами, патогенными грибами.

Клиника

Предположение о пневмонии при наличии не менее 3 из следующих симптомов:

1. Температура выше 38 °С

2. появление или усиление кашля

3. слизисто-гнойная или гнойная мокрота

4. одышка

5. боль в груди, связанная с дыханием

Также имеются симтомы интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, потливость по ночам; не респираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея; у пожилых и\или при неадекватном иммунном ответе могут доминировать спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Современное течение пневмонии часто без лихорадки, со скудной физикальной симптоматикой.

Диагноз П является определённым при наличии у больного R-подтверждённой ограниченной инфильтрации лёгочной ткани. По крайней мере двух клинических признаков из следующих:

1. острая лихорадка вначале заболевания(>38°C)

2. кашель с мокротой

3. физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани (укорочение перкуторного звука, жёсткое или бронхиальное дыхание; фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов)

4. лейкоцитоз > 10х10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%)

Синдромный диагноз (по результатам осмотра и R обследования) становится нозологическим только после определения возбудителя! Методы определения возбудителя: анализ мокроты покраска мазка по Граму; анализ мокроты на бактериологический посев (результат посева готов на 5-6 сутки), иммуноферментный анализ крови (определение антител против конкретного возбудителя), культура крови, посев плевральной жидкости (при её наличии), определение пневмококкового антигена в мокроте, крови, моче.

Таблица 20. Критерии тяжести пневмоний

Критерии тяжести	Степень тяжести (при наличии хотя бы одного признака)
	Лёгкая	Средняя	Тяжёлая
Температура тела, °С ЧДД в минуту ЧСС в минуту АД Интоксикация Осложнения Декомпенсация сопутствующих заболеваний	До 38 До 25 <90 Норма Нет или не выражена Нет Нет	38-39 25-30 90-125 Тенденция к артериальной гипотензии Умеренная Плеврит с небольшим количеством жидкости Невыраженная	>39 Выше 30 >125 САД≤90 мм рт.ст., ДАД≤60 мм рт.ст. Выраженная Эмпиема плевры, абсцедирование, ИТШ, токсический отёк лёгких Выраженная

Клинические признаки тяжёлой пневмонии

Тахипноэ >30/мин (ОДН)

Гипертермия>39

Нарушения сознания

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Тахикардия

гипотония САД<90, ДАД<60 мм рт.ст.

двух-, многодолевое поражение

внелёгочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др.)

лейкопения <4х10⁹/л, гиперлейкоцитоз >20х10 ⁹/л

гипоксемия SaO2<90% или PaO2<60 мм рт.ст.;

Hb<100 Г/л или гематокрит<30%

ОПН: анурия, креатининемия >176 мкмоль/л, мочевина>7 ммоль/л

Осложнения пневмонии: дыхательная недостаточность; острая артериальная гипотензия; некоронарогенный отёк лёгких; инфекционно-токсический шок; бронхообструктивный синдром; сепсис; абсцедирование; гангрена; плеврит; пиопневмоторакс, эмпиема плевры, ИЭ; поражение ЦНС (энцефалит, менингит), миокарда, почек и т.д.

Лечение

Терапия должна быть комплексной и включать: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую.

Таблица 21. Амбулаторное ведение внебольничных пневмоний

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные средства
Нетяжёлая ВП в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	Пневмококк Микоплазма Хламидия Гемофильная палочка	Амокси циллин Амокси клав внутрь или макро лиды** внутрь	Респираторные ФХ* внутрь или доксициклин внутрь
Нетяжёлая ВП у больных старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями	Пневмококк Гемофильная палочка Хламидия Стафилококк Энтеробак терии	Амоксиклав внутрь или Цефуроксим аксетил внутрь	Респираторные ФХ внутрь

Примечание:

*Респираторные ФХ: лево-, мокси-, спарфлоксацин

**Макролиды: азитромици, джосамицин, каритромицин, мидекамицин, роксиромицин, спирамицин, эритромицин

Таблица 22. Программа эмпирической терапии тяжёлой ВП

Начало эмпирической терапии

Особые клинические ситуации

ЦС III поколения в/в (цефотаксим или цефтриаксон)+макролид в/в (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) Или Амоксиклав в/в+ макролид в/в Или ФХ II поколения в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Риск Pseudomonas aeruginosa Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) + Ципрофлоксацин в/в + Макролид в/в Деструкция или абсцедирование Защищённый пенициллин в/в (амоксиклав, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) + Макролид в/в Или Фторхинолон II поколения в/в Риск Pneumocystis carinii Фторхинолон в/в + ко-тримоксазол в/в + Макролид в/в +ко-тримоксазол в/в

Антибиотикотерапия нозокомиальных пневмоний

Препараты широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной Г(-) флоры (β-лактамный антибиотик новейших генераций плюс фторхинолон или аминогликозид).