Лечение ба

Цели лечения БА:

Минимальная выраженность или отсутствие хронических (в т.ч. ночных) симптомов

Минимальное количество приступов

Минимальная потребность или её отсутствие в применении β2-агонистов короткого действия

Отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения

Вариабельность ПСВ<20%

Почти нормальные показатели ПСВ

Ведение больного БА – циклический процесс, в котором повторяются этапы:

●оценка уровня контроля БА у больного

●лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля

●мониторинг контроля над астмой

Лекарственные средства

I.Препараты базисной терапии: контроль заболевания

II.Препараты симптоматической терапии: снятие симптомов

Базисная терапия

1. Кромоны (кромогликат натрия – интал, недокромил натрия – тайлед); антагонисты лейкотриенов – зафирлукаст, монтелукаст – стабилизируют мембраны тучных клеток, эозинофилов

2. Длительно действующие β2- агонисты (ДДБА,LABA): салметерол, формотерол;

3. Метилксантины замедленного высвобождения - теофиллин, ретафил, теотард, теопэк

4. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС):

- беклометазона дипропионат (БДП):

- флунизолид

- флутиказона пропионат

5. Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА):

-будесонид+формотерол (симбикорт)

-флутиказона пропионат+салметерол (фликсотид+серевент: серетид)

Симптоматическая терапия

1. Короткодействующие β2-агонисты: сальбутамол, фенотерол

2. М-холинолитики: ипратропиум бромид

3. Ксантины: эуфиллин

4. Комбинированные (КДБА+ антихолинергический препарат): фенотерол+ ипратропиум

5. Системные кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон

Пути введения препаратов:

- ингаляционный (β2-агонисты, антихолинергический препарат, кромоны, кортикостероиды)

- пероральный (β2-агонисты теофиллин антагонисты лейкотриенов кортикостероиды, антигистаминные – при сочетании с другими атопическими заболеваниями)

- парентеральный (кортикостероиды, аминофиллин, β2-агонисты)

Системы для ингаляционного введения препаратов

-дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ)

-дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ+спейсер)

- дозированный порошковый ингалятор (ДПИ)

- небулайзеры

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые следует применять при персистирующей БА любой степени тяжести. В настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии в терапии БА. Чем выше степень тяжести БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять.

Бета₂-Агонисты длительного действия (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии тяжелой формы БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно, а также парентерально. Наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Комбинированная терапия. Добавление бета₂-агонистов длительного действия при недостаточном контроле БА монотерапией ИГКС (начиная со второй ступени).

Системные глюкокортикостероиды применяют при тяжелом течении БА. Эти препараты следует назначать в минимально возможных дозах и желательно через день, на фоне высоких доз ИГКС. Кромогликат натрия и недокромил – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля БА. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ИГКС).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета₂-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Особую роль эта группа препаратов играет при сочетании БА и хронического аллергического ринита, а также при аспириновой БА. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ИГКС.

Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Бронходилатационной эффект этой группы препаратов значительно уступает ингаляционным бета₂-агонистам длительного действия. Применение теофиллинов также может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. При использовании этих препаратов следует мониторировать содержание теофиллинов в плазме крови. Теофиллины короткого действия не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

Обострение БА

• Обострения БА (приступы БА, или острая БА)представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов.

• Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ1).

• Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных ГКС, кислородотерапию.

• Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

• Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением. Большинство пациентов с тяжелым обострением должны направляться на лечение в отделение интенсивной терапии.

Таблица 17. Тяжесть обострения БА, критерии

Тяжесть	Критерии
Легкая	Обострение требует терапии антибиотиками, но не сис­темными ГКС; если газовый анализ крови не выполняет­ся, предполагается отсутствие ОДН
Средняя	Обострение требует терапии системными ГКС и антибио­тиками; если газовый анализ крови не выполняется, пред­полагается отсутствие ОДН
Тяжелая	ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст.
Крайне тяжелая	ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гипер-капнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН > 7,35
Жизнеугрожающая	ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН < 7,35
Примечание. ОДН - острая дыхательная недостаточность, ГКС - глюкокортикостероиды

Таблица 18. Рекомендованные препараты в соответствии со степенью тяжести:

На любой ступени: в дополнение к базисной терапии – ингаляционные бета2-агонисты с быстрым началом действия* по потребности для облегчения симптомов, но не более 3–4 раз в день
Степень тяжести**	Препараты базисной терапии	Другие варианты терапии***
Ступень 1	Не требуются
Интермиттирующая БА****
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	ИГКС (500 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент)	Теофиллины медленного высвобождения, или Кромоны, или Антагонисты лейкотриенов
Ступень 3 Персистирующая БА средней тяжести	ИГКС (200–1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) плюс ингаляционные бета2-агонисты длительного действия	ИГКС (500–1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) плюс теофиллины медленного высвобождения, или ИГКС (500–1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) плюс пероральные бета2-агонисты длительного действия, или ИГКС в более высокой дозе(>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент), или ИГКС (500–1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент), плюс антагонисты лейкотриенов
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	ИГКС (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент) плюс ингаляционные бета2-агонисты длительного действия плюс, при необходимости, один или несколько из нижеперечисленных: • Теофиллины медленного высвобождения • Антагонисты лейкотриенов • Пероральные бета2-агонисты длительного действия • Пероральные глюкокортикостероиды
На любой ступени: если контроль над БА достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 мес, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания.
*Другие варианты терапии препаратами для купирования симптомов (в порядке увеличения стоимости) – ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные 2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия. **См. таблицы 1 и 2 – классификация по степени тяжести. ***Список других вариантов терапии составлен в порядке возрастания стоимости. Соотношения цен на медикаменты могут варьировать в разных странах. ****Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями могут получать терапию, как при персистирующей БА средней степени тяжести (уровень доказательности D).

Ситуационные задачи