Парадоксы принципа «не навреди»

В медицине особенно сильны и неколебимы традиции. Вместе с тем сегодня безусловное следование традиционному требованию «не навреди» является спорным.

«Не навредить» – значит не сотворить зла. Но что есть Зло в каждом конкретном случае? Хирургическое вмешательство, которое может спасти жизнь больному, но может и «навредить» (оказаться бессмысленным или неудачным, усугубить его страдания) – добро это или зло? И что тогда: ждать, пустить болезнь «на самотек», опасаясь «навредить», или, наоборот, спешить предпринять все необходимое, ибо «промедление смерти подобно»? Многое здесь зависит от характера и решительности врача, его способности к риску, его моральных установок и мотиваций. Что, например, окажется сильнее: стремление помочь, облегчить страдания, «не навредить» именно этому больному, или здоровая любознательность исследователя, желание испробовать еще одну методику, чтобы спасти многих, даже попутно «навредив» одному? Даже самые благородные мотивы могут повлечь не только «добро», но и «зло».

Тем более зло может проистекать и из не столь возвышенных мотивов, а таких, как карьера, личное благополучие или спокойствие, которых часто добиваются, именно «не навредив». А если «навредил», сотворил зло, не желая того, не специально, а по неведению, оправдывает ли это Зло? Смотря по тому, что это за неведение: неведение самой медицины (которая действительно многого не знает и не умеет), или собственное неведение, низкий профессионализм врача?

Особенно сложно выполнение заповеди «Не навреди» в психиатрии. «Не навреди» кому? Больному? Окружающим? Но как часто, корректируя поведенческие реакции больного, приводя их «в норму», медицина вторгается в область личностной автономии субъекта, так что оказывается неясно, что именно творится – добро или зло. Не случайно именно по этическим соображениям наложен мораторий на некоторые методики в области психиатрии.

Или: что означает в медицине общечеловеческое «Не убий», когда, несмотря на действия врача (или в их результате), наступает смерть больного – это «убийство»? И если да, то всегда ли это – зло? А если эта смерть избавляет больного от невыносимых страданий? Но имеет ли врач юридическое и моральное право на подобное «избавление»?

Другая традиционная медико-морально-религиозная проблема: аборт – это убийство, нарушение заповеди «не убий»? И как решить здесь проблему добра и зла, если речь идет о плоде с заранее известными аномалиями развития?

Проблемы и парадоксы врачебной тайны

Соблюдение врачебной тайны - это категорический императив медицины, имеющий глубокий гуманистический смысл. Однако в новых условиях и оно требует нового отношения, а нарушение врачебной тайны в различных ситуациях и по разным причинам требует этической оценки:

- разглашение врачебной тайны без умысла, а скорее, по недомыслию, может свидетельствовать о нежелании и неумении медика выделить предмет врачебной тайны из информации, которой он владеет в силу своей профессии;

– причиной может быть тщеславие, отсутствие такта и скромности, когда медицинский работник раскрывает перед посторонними тайны болезней известных в обществе людей, их интимной и семейной жизни, демонстрируя свою «приобщенность» к их жизни;

– иногда под прикрытием «случайной» утечки информации к разглашению имен пациентов, особенно широко известных, ведут соображения меркантильности, престижа или сенсационности, в частности, желание заявить о своем приоритете, разрекламировать свои достижения (находящиеся даже еще на стадии разработки); подобная практика широко распространена в косметологии, фармакологии и даже в случаях экстракорпорального оплодотворения или суррогатного материнства, когда разглашение тайны может нанести потенциальный вред третьему лицу.

Вместе с тем в современных условиях организации здравоохранения значительная утечка информации и нарушение конфиденциальности может происходить и не по вине медиков, а по объективным причинам. Так, отступлению от принципа конфиденциальности способствует, например, технический прогресс: в частности, создание компьютерных банков данных в крупных клиниках, а также проведение мультидисциплинарных исследований. В результате значительная часть медицинского и административного персонала получает свободный доступ к историям болезни пациентов. Нарушение принципа конфиденциальности происходит также при оформлении больничных листов, санаторно-курортных карт и т. д.

Поэтому необходим, во-первых, контроль над соблюдением конфиденциальности получаемой информации врачами и медиками-исследователями, во-вторых, практическое обеспечения сохранения врачебной тайны, например, путем создания анонимных кабинетов для лечения и обследования пациентов, в-третьих, решение проблемы безопасности сторон.

Существуют т.н. «пограничные ситуации» сохранения врачебной тайны: так, в случаях, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается. Но вопросы остаются:

– допустимо ли соблюдение конфиденциальности в случаях, когда его использование может нанести ущерб другому лицу (например, обязан ли врач сообщить в соответствующие органы о случаях жестокого обращения с детьми)?

– возможно ли сокрытие врачом некоторых заболеваний (эпилепсия, сердечно-сосудистые заболевания) у лиц определенных профессий (стрелочник, водитель, пилот)?

– имеет ли врач право (или обязанность) нарушить врачебную тайну в случае, если больной сообщает ему о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие?

– может ли (должен?) врач, отступая от принципа конфиденциальности и желая уберечь человека от суицида, сообщить близким, что он находится в состоянии тяжелой душевной депрессии?

Часть врачей считает, что нарушение тайны в этих (как и в других) случаях уменьшит число больных, обращающихся к ним за помощью, снизит искренность и доверие больного, а это понизит эффективность лечения и, в конечном счете, лишь увеличит число противоправных поступков. Однако многие врачи считают, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей.