Практические навыки:

1. Обследование и заполнение документации пародонтологического первичного и диспансерного больного.

Список литературы по теме занятия

Основная литература:

1. Терапевтическая стоматология. Часть 2. – Болезни пародонта / под ред. Г.М. Барера. – М. : ГЭОТАР–Медиа, гриф УМО, 2008 – С. 123-129.

2. Лукиных Л.М., Жулев Е.Н., Чупрунова И.Н. Болезни пародонта. – Н. Новгород : Изд-во НГМА, гриф УМО, 2005 – С. 194-212, 213-216.

3. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / Цепов Л.М. – 6-е изд., испр. и доп. – М. : МЕД-пресс-информ, гриф УМО, 2007 – С.891.

Дополнительная литература:

1. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. – Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000 – С. 105-111.

2. Быков В.Л Гистология и эмбриология органов полости рта человека. – СПб., 1996. – С. 127-150.

3. Цепов Л.М., Николаев А.И. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. – М. : МЕДпресс-информ, 2006 – С. 108-116.

Тема занятия № 2: Анатомо-физиологические особенности пародонта

Значение темы: Изучение строения и функций пародонта имеет большое значение, так как, являясь мощным рефлексогенным полем, он оказывает влияние на деятельность нижерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

• знать анатомо-физиологические особенности строения пародонта;

• уметь давать морфологическую характеристику тканей пародонта;

• иметь навык определения анатомо-морфологических элементов пародонта в клинике;

• иметь представление о функциях пародонта.

План изучения темы:

Этапы занятия	Оснащение, оборудование и учебные пособия	Время /мин./
1. Учет посещаемости. Ознакомление с темой, целью, планом занятия	Журнал преподавателя, методическое пособие	5
2. Входной контроль знаний	Тестовые задания, контрольные вопросы, методическое пособие	30
3. Демонстрация преподавателем практических навыков: осмотр и характеристика пародонтологического статуса (десневого сосочка, маргинальной и прикрепленной десны)	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, документация пародонтологического первичного и диспансерного больного	45
4.Самостоятельная работа студента: осмотр и характеристика пародонтологического статуса (десневого сосочка, маргинальной и прикрепленной десны)	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, документация пародонтологического первичного и диспансерного больного; дневник учета практических навыков	210
5.Итоговый контроль знаний	Тестовые задания, ситуационные задачи, методическое пособие	30
6. Задание на дом	Учебный план, методическое пособие	5

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1. Развитие тканей пародонта.

2. Гистологическое строение многослойного плоского эпителия, соединительной и костной тканей.

Основные понятия и положения темы:

Пародонт – это комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность: ткани зуба, периодонт (связочный аппарат зуба), альвеолярная кость и десна.

Цемент зуба – бесклеточный и клеточный (в области верхушки и бифуркации), при патологических состояниях может подвергаться резорбции. Клеточный цемент имеет в своем составе клетки (цементоциты и цементобласты) и обызвествленное межклеточное вещество.

Периодонт – связочный аппарат зуба. В его состав входят пучки коллагеновых волокон, объединяющих кость и цемент зуба (шарпеевские волокна), и незрелые эластические волокна. Они идут в различных направлениях и выполняют опорноудерживающую функцию. Между пучками волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные остатки (островки) Малассе, участвующие в развитии кист.

Клетки периодонта представлены:

- цементобластами, необходимыми для цементообразования;

- остеобластами, расположенными в лакунах костной ткани;

- фибробластами, ориентироваными вдоль коллагеновых

волокон;

- малодифференцированными клетками-предшественниками.

На поверхности корня зуба и кости находятся одонтокласты (цементокласты) и остеокласты, разрушающие эти ткани; в интерстициальной ткани периодонта присутствуют макрофаги, тучные клетки, лейкоциты, которые реализуют защитные функции.

Костная стенка зубной альвеолы (собственно альвеолярная кость) представляет собой тонкую костную пластинку, которая окружает корень зуба. Она состоит из пластинчатой костной ткани. Альвеолярная кость включает:

1 – компактную кость, которая выстилает лунку зуба и покрывает перегородки альвеолярной кости, которые имеют разное строение: в области передних зубов – остроконечные; премоляров – закругленные, куполообразные; моляров – вид усеченной пирамиды;

2 – губчатую кость, которая образована анастомозирующими трабекулами, между ними располагаются костномозговые пространства, заполненные костным мозгом.

Кортикальная пластинка альвеолы имеет свои особенности: в нее внедряются элементы периодонтальной связки (шарпеевы волокна), фолькмановские каналы, через них в периодонт проникают сосуды и нервы. Наличие подобных структур при развитии острого воспаления в периодонте может способствовать распространению процесса в кость, а лимфатические капилляры и венулы, связанные с общим кровотоком, могут стать основой генерализации процесса вплоть до развития сепсиса и бактериального эндокардита.

Слизистая оболочка десны представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, покрывающей альвеолярные отростки челюстей. Выделяют три зоны, различающиеся по строению: прикрепленная, свободная десна и сулькулярная десна.

Прикрепленная десна сравнительно малоподвижна, так как она не имеет подслизистого слоя и плотно сращена с надкостницей соединительнотканными волокнами.

Свободная часть десны не связана с поверхностью зуба и не имеет прочного прикрепления к надкостнице соединительнотканными волокнами. Свободная и прикрепленная десна образованы многослойным плоским ороговевающим эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки, состоящей из рыхлой соединительной ткани с богатой сетью микрососудов.

Строение зубодесневого соединения

Эпителий борозды (рис.1-2) выстилает внутреннее пространство бороздки. Около поверхности эмали он переходит в эпителий прикрепления (рис.1-3). За пределами бороздки он переходит в эпителий десны (рис.1-1).

Эпителий борозды имеет существенные особенности: лишен слоя ороговевающих клеток (это значительно повышает его проницаемость и регенераторные способности), расстояние между эпителиальными клетками больше, чем в других отделах слизистой оболочки десны (это способствует повышенной проницаемости эпителия).

Эпителий прикрепления – многослойный плоский неороговевающий, является продолжением сулькулярного эпителия (эпителия борозды), выстилая ее дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали, которая покрыта первичной кутикулой.

Существуют две точки зрения по вопросу о прикреплении десны к зубу в области зубодесневого соединения. Первая – поверхностные клетки эпителия прикрепления связаны с кристаллами апатита зуба с помощью полудесмосом.

Вторая – образование физико-химической связи между эпителием и поверхностью зуба посредством макромолекул десневой жидкости.

Рис. 1. Схема зубодесневого прикрепления:

1 – ротовой эпителий; 2 – эпителий борозды; 3 – эпителий прикрепления

Клетки, находящиеся под поверхностным слоем эпителия прикрепления, слущиваются в просвет десневой борозды. Интенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока, но потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека от четырех до десяти суток.

Собственная пластинка слизистой в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью с большим количеством мелких сосудов. Четыре-пять параллельно идущих артериол образуют густое сетевидное сплетение в области десневого сосочка. Капилляры десны очень близко подходят к поверхности эпителия; в области эпителиального прикрепления они покрыты лишь несколькими слоями шиповатых клеток. На долю кровотока десны приходится 70% от кровоснабжения других тканей пародонта.

Через сосудистую стенку проникают гранулоциты (преимущественно нейтрофильные) и в меньшем числе – моноциты и лимфоциты, которые затем через межклеточные щели продвигаются в направлении эпителия, а затем, выделяясь в просвет десневой борозды, попадают в десневую и ротовую жидкость.

В соединительной ткани десны имеются миелинизированные и немиелинизированные нервные волокна, а также свободные и инкапсулированные нервные окончания. Свободные нервные окончания относятся к болевым и температурным рецепторам, а инкапсулированные – к механорецепторам.

Наличие нервных рецепторов, относящихся к тригеминальной системе, позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможно рефлекторное влияние на сердце и органы желудочно-кишечного тракта. Топическое представительство ветвей тройничного нерва, иннервирующих ткани зуба и пародонт, обнаружено также и в гассеровом узле, что позволяет предполагать влияние парасимпатической иннервации на сосуды десны. Это имеет отношение к сосудам верхней челюсти, так как сосуды нижней челюсти находятся под мощным контролем симпатических вазоконстрикторных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла. В связи с этим сосуды верхней и нижней челюстей у одного человека могут находиться в разном функциональном состоянии (констрикции и дилятации), которое часто регистрируется функциональными методами.

Функции пародонта:

1. Опорная (удерживающая, амортизирующая) – под воздействием нагрузки коллагеновые волокна выпрямляются, что позволяет им удлиняться, а зубу смещаться относительно стенки альвеолы. После прекращения давления волокна принимают первоначальную форму, а зуб возвращается в исходное положение. При этом в системе зуб – периодонтальная связка – альвеолярный отросток при решающем участии сосудистой системы реализуется демпферная функция указанного тканевого комплекса:

а) в области шейки зуба и вокруг верхушки корня зуба в периодонте располагаются артериовенозные анастомозы;

б) перивазальные зоны периодонта в норме построены из рыхлой соединительной ткани, что значительно повышает емкостные возможности сосудов при их расширении;

в) вблизи артериовенозных анастомозов в периодонте и стенке альвеолы располагаются крупные тонкостенные венозные сосуды, играющие роль накопителей (коллекторов) крови. На пике механического давления вследствие смещения зуба в соответствующих участках периодонта происходит сброс крови. Минуя микрососудистое русло, она поступает в венозные коллекторы зон с пониженным давлением, а на ее место приходит активный приток крови из артериальных сосудов.

2. Барьерная – эпителий десны имеет значительную толщину, низкую проницаемость, химическую и механическую устойчивость рогового слоя, слущивание наружного слоя, быстрое обновление; коллагеновые и эластические волокна защищают от механического воздействия (сдавление, растяжение, разрыв). Лейкоциты, макрофаги, тучные клетки, плазматические клетки содержатся в тканях и проникают в десневую борозду; эпителий прикрепления – механический барьер, имеющий повышенную проницаемость, быстрое обновление.

3. Трофическая – интенсивное кровоснабжение и иннервация обеспечивают высокий обмен веществ и митотическую активность.

4. Рефлекторная – регуляция жевательного давления.

5. Пластическая – образование тканей, их восстановление и перестройка в ходе физиологических и патологических процессов.

Рентгенологическая характеристика пародонта в норме: здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки. Расположение вершин межзубных перегородок ниже эмалево-цементной границы на 2 мм при отсутствии явлений остеопороза и сохранении кортикальной пластинки не рассматривается как патология. Знание инволютивных процессов в пародонте имеет большое практическое значение для правильной постановки диагноза. Возрастные изменения десны, связанные с процессами старения организма, заключаются в склонности к гиперкератозу, истончении базального слоя, атрофии эпителиальных клеток, уменьшении числа капилляров и количества коллагена, расширении и утолщении стенок сосудов, уменьшении содержания лизоцима в тканях десны.

Инволютивные процессы в костной ткани в норме начинаются у человека в возрасте 40-50 лет в виде слабовыраженного остеопороза. Замедляется построение костной ткани. После 50 лет наступает диффузный остеопороз с атрофией альвеолярного края. После 60 лет клинико-рентгенологические возрастные изменения в тканях пародонта характеризуются обнажением корня при отсутствии пародонтальных карманов и воспалительных изменений в десне, остеопорозом (особенно постклимактерическим) и остеосклерозом.

Задания для самостоятельной подготовки студента

Контрольные вопросы:

1. Анатомо-гистологические особенности строения слизистой оболочки десны, периодонта, цемента корня и альвеолярной кости.

2. Зубодесневое соединение, физиология десневой борозды, десневая жидкость.

3. Функции пародонта. Факторы местной защиты.

4. Возрастные изменения пародонта.

5. Крово- и лимфоснабжение, иннервация тканей пародонта.

6. Рентгенологическая характеристика пародонта в норме.

Тестовые задания входного контроля:

1. Пародонт – это:

1. зуб, десна, периодонт

2. десна, периодонт, кость альвеолы

3. десна, периодонт, кость альвеолы, цемент корня зуба

2. В норме не ороговевает эпителий:

1. десневой борозды

2. свободной десны

3. прикрепленной десны

3. Количество десневой жидкости в норме:

1. 0,01 мг

2. 0,00016 мг

3. 0,008 мг

4. 0,06 мг

4. При интактном пародонте десневая борозда содержит:

1. экссудат

2. микробные ассоциации

3. десневую жидкость

5. Глубина клинической десневой борозды:

1. 0,5 мм

2. 1-2 мм

3. 3-4 мм

6. Десневой желобок – это:

1. неглубокая борозда между свободной и прикрепленной десной

2. щель, расположенная между здоровой десной и поверхностью зуба

3. неподвижная часть десны

7. Свободная десна состоит из:

1. межзубного сосочка и прикрепленной десны

2. межзубного сосочка и маргинальной десны

3. альвеолярной слизистой оболочки и маргинальной десны

8. Прикрепленная десна – это:

1. часть десны, расположенная в пришеечной области зуба, границей которой является уровень гребня альвеолярного отростка

2. неподвижная часть десны, покрывающая альвеолярный отросток

9. По составу десневая жидкость близка к:

1. сыворотке крови

2. ротовой жидкости

3. секрету слюнных желез

10. Кровоснабжение тканей пародонта осуществляется:

1. из бассейна наружной сонной артерии

2. из бассейна внутренней сонной артерии

Тестовые задания итогового контроля:

1. Особенностью кровоснабжения тканей пародонта является:

1. наличие артериоло-венулярных анастомозов

2. наличие артерий концевого типа

3. отсутствие прекапилляров, посткапилляров

2. Зоны десны:

1. свободная десна, прикрепленная десна

2. свободная десна, межзубной сосочек, прикрепленная десна

3. прикрепленная десна, десневой желобок, десневая борозда

3. Гистологически десна состоит из:

1. многослойного плоского эпителия и собственно слизистой оболочки

2. многослойного плоского эпителия, собственно слизистой оболочки, подслизистой основы

3. многослойного плоского эпителия, подслизистой основы

4. Протяженность соединительного эпителия:

1. 3 мм

2. 0,5 мм

3. 2 мм

4. 1 мм

5. Тельца Мейсснера и Руффини – это:

1. капиллярные клубочки

2. механорецепторы

3. терморецепторы

6. Десневая борозда:

1. неглубокая бороздка между свободной и прикрепленной десной

2. щель между здоровой десной и поверхностью зуба

3. неподвижная часть десны

7. Значение рН десневой жидкости:

1. больше 7

2. меньше 7

3. равно 7

8. Связь между соединительным эпителием и твердыми тканями зуба:

1. физической природы

2. химической природы

3. физико-химической природы

9. Иннервация тканей пародонта осуществляется:

1. 2-й, 3-й ветвями 5-й пары ЧМН

2. 1-й, 2-й ветвями 5-й пары ЧМН

3. 7-й парой ЧМН

10. В норме в слизистой оболочке десны наблюдается:

1. паракератоз

2. гиперкератоз

3. акантоз

11. Протяженность соединительнотканного фиброзного прикрепления:

1. 2,2 мм

2. 0,7 мм

3. 1,0 мм

12. В норме эпителий соединения:

1. ороговевает

2. не ороговевает

13. Собственно слизистая оболочка десны представлена:

1. сетчатым, роговым, сосочковым слоями

2. сетчатым, шиповатым, зернистым слоями

3. сосочковым, сетчатым слоями

14. Свободная десна – это:

1. часть десны, расположенная в пришеечной области зуба, границей которой является уровень гребня альвеолярного отростка (альвеолярной части)

2. часть десны, покрывающая альвеолярный отросток (альвеолярную часть)

Ситуационные задачи:

Укажите элементы строения пародонта.

Подготовить конспекты и рисунки по изучаемой теме:

Нарисовать строение зубодесневого соединения.

Практические навыки:

1. Осмотр и характеристика пародонтологического статуса (десневого сосочка, маргинальной и прикрепленной десны).

Список литературы по теме занятия:

Основная литература:

1. Лангле, Роберт П., Миллер, Крэйг С. Атлас заболеваний полости рта : атлас / пер. с англ. / Крэйг С. Миллер ; под ред. Л.А. Дмитриевой. – 3-е изд. – М. : ГЭОТАР–Медиа, гриф УМО, 2008 – С. 16-18.

2. Терапевтическая стоматология. Часть 2. – Болезни пародонта / под ред. Г.М. Барера. – М. : ГЭОТАР-Медиа, гриф УМО, 2008 – С. 5-17.

3. Лукиных Л.М., Жулев Е.Н., Чупрунова И.Н. Болезни пародонта. – Н. Новгород : Изд-во НГМА, гриф УМО, 2005 – С. 9-18.

4. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / Цепов Л.М. – 6-е изд., испр. и доп. – М. : МЕД-пресс-информ, гриф УМО, 2007 – С. 794-799.

5. Максимовский Ю.М. Основы профилактики стоматологических заболеваний: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040400 – стоматология / О.В.Сагина. – М. : ВЛАДОС-ПРЕСС, гриф УМО, 2005 – С.18-26.

Дополнительная литература:

1. Боровский Е.В. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. – М., 2005 – С. 5-23.

2. Еловикова Т.М. Арифметика пародонтологии. Ручные инструменты в пародонтологии. – М. : МЕДпресс-информ, 2006 – С. 11-14.

3. Ласкарис, Дж., Скалли, К. Атлас по пародонтологии. Проявления местных и системных поражений / пер. с англ. А.И. Грудянова. – М. : Медицинское информационное агентство, 2005 – С. 3-10.

4. Перова М.Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. – М. : Триада, ЛТД, 2005 – С. 11-50, 53-104.