Тема занятия № 2: Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика пародонтита

Значение темы: Знание диагностики и дифференциальной диагностики пародонтита важно, так как от правильности постановки диагноза зависит план комплексного лечения и его эффективность.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

• знать клинику, основные и дополнительные методы обследования больных пародонтитом;

• уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику пародонтита;

• иметь навыки определения степени тяжести пародонтита, забора материала для дополнительных методов исследования, оценки индексов КПИ, ПИ и результатов лабораторных методов исследований (клинические, биохимические показатели крови; микробиологические);

• иметь представление об агрессивных формах пародонтита.

План изучения темы:

Этапы занятия	Оснащение, оборудование и учебные пособия	Время /мин./
1. Учет посещаемости. Ознакомление с темой, целью, планом занятия	Журнал преподавателя, методическое пособие	5
2. Входной контроль знаний	Тестовые задания, контрольные вопроы, методическое пособие	30
3. Демонстрация преподавателем практических навыков: определение вида, цвета, консистенции и локализации зубных отложений; определение целостности зубодесневого соединения и глубины пародонтальных карманов градуированным зондом; степени подвижности зубов; определение суперконтактов при травматической окклюзии; определение степени рецессии десны; определение гнойного отделяемого из пародонтальных карманов (пальпация, проба с йодинолом); оценка состояния тканей пародонта по ортопантомограмме	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий	45
4. Самостоятельная работа студента: определение вида, цвета, консистенции и локализации зубных отложений; определение целостности зубодесневого соединения и глубины пародонтальных карманов градуированным зондом; степени подвижности зубов; определение суперконтактов при травматической окклюзии; определение степени рецессии десны; определение гнойного отделяемого из пародонтальных карманов (пальпация, проба с йодинолом); оценка состояния тканей пародонта по ортопантомограмме	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий; дневник учета практических навыков	210
5. Итоговый контроль знаний	Тестовые задания, ситуационные задачи, методическое пособие	30
6. Задание на дом	Учебный план, методическое пособие	5

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта.

2. Современные данные о строении и функции тканей пародонта, этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний.

Основные понятия и положения темы:

Клинические проявления пародонтита весьма разнообразны и зависят от тяжести течения и распространенности патологического процесса. В клинике чаще встречается хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести.

Хронический пародонтит легкой степени

Жалобы: на неприятные ощущения и болезненность десен, кровоточивость при чистке зубов и откусывании твердой пищи.

Объективно: межзубные сосочки и маргинальная десна гиперемированы и/или цианотичны. Определяются пародонтальные карманы не более 4 мм, симптом кровоточивости положительный, над- и поддесневые зубные отложения, гигиена полости рта неудовлетворительна. Патологическая подвижность не определяется.

Рентгенологическое обследование: отсутствие компактной пластинки; резорбция вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их величины; очаги остеопороза; расширение периодонтальной щели в маргинальной части.

Хронический пародонтит средней степени

Жалобы: на значительную кровоточивость при приеме пищи, запах изо рта, зуд и жжение десен, подвижность и смещение зубов.

Объективно: выявляются отек и гиперемия десны, изменяется ее конфигурация. При зондировании определяются пародонтальные карманы от 4 до 6 мм, симптом кровоточивости положительный, над- и поддесневые зубные отложения.

При рентгенологическом обследовании деструкция межзубных перегородок до ½ длины корня, что обусловливает подвижность зубов I-II степени и развитие травматической окклюзии.

Хронический пародонтит тяжелой степени

Жалобы: на боль в деснах, выраженную кровоточивость и нарушение функции жевания, смещение зубов и неприятный запах изо рта, периодически возникающее гноетечение из десен.

Объективно: помимо признаков воспаления десны (как свободной, так и прикрепленной), наблюдается веерообразное расхождение фронтальных зубов, значительные над- и поддесневые зубные отложения. Определяются пародонтальные карманы различной глубины (более 6мм) и конфигурации, иногда достигающие верхушки корня, подвижность зубов II-III степени.

Рентгенологическое обследование выявляет деструкцию костной ткани на ½ и более длины корня. При пародонтите тяжелой степени вследствие подвижности и смещения зубов может возникнуть нарушение окклюзии, что усугубляет патологические процессы.

Дополнительные методы обследования – ИГ, индекс кровоточивости, реопародонтография, причем все они имеют тенденции к увеличению по мере прогрессирования процесса. Все перечисленные индексы имеют обратимый характер. Также для диагностики при пародонтите используют ПИ, КПИ, которые характеризуют тяжесть пародонтита.

Обострение хронического пародонтита часто связано с ухудшением общего состояния больного (ОРВИ, пневмония и т.д.), снижением реактивности больного.

Жалобы: на постоянную боль, часто пульсирующую, резко выраженную кровоточивость, гноетечение из зубодесневых карманов, изъязвление десны, абсцессы.

Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани и увеличением подвижности зубов. Страдает общее состояние (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела, головные боли, недомогание). Рентгенологическое обследование пародонта демонстрирует различную степень резорбции костной ткани, но не характеризует остроту воспаления.

Стадия (фаза) ремиссии пародонтита наблюдается после комплексного лечения, которое включает хирургическое и ортопедическое. Жалоб больные обычно не предъявляют. Десна бледно-розового цвета, плотно прилегает к поверхности зуба, нет пародонтальных карманов. Отмечается отсутствие зубных отложений, гигиена полости рта хорошая. Индекс ПМА равен нулю, ПИ и КПИ уменьшаются за счет отсутствия пародонтальных карманов и воспаления десны.

Развитие агрессивных форм течения пародонтита, так же как и хронических, связано с воздействием микроорганизмов. Но микрофлора, которую обнаруживают у пациентов с этой патологией, более агрессивна (Porphyromonas ingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Capnocytophaga species), количество агрессивных микроорганизмов повышено, и они более устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов.

Классификация агрессивных форм пародонтита (R.C. Page, H.E. Schroeder, 1982): препубертатный пародонтит (до 13 лет): локализованный, генерализованный; юношеский пародонтит (с 13 до 17 лет): локализованный, генерализованный; быстропрогрессирующий пародонтит (с 17 до 35 лет): генерализованный.

Быстропрогрессирующий пародонтит: распространенность – 2-5% от всех заболеваний пародонта; возраст – 17-35 лет; скорость убыли костной ткани при агрессивных формах – 1,08-1,8 мм в год; системных заболеваний не выявляют; дефекты нейтрофилов моноцитов; нарушения хемотаксиса ++ ++; микроорганизмы – преобладают Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Клинически условно выделяют два типа течения: первый тип – с признаками активного воспаления (гиперемия, кровоточивость, изъязвление, пролиферативные изменения); второй тип – без признаков активного воспаления (бледно-розовая десна, слегка отечна, но пародонтальные карманы глубокие, при пальпации – гноетечение). Может быть нарушено общее состояние (слабость, потеря веса, депрессия). У пациентов до 30 лет агрессивность процесса выше.

Дифференциальная диагностика пародонтита различных степеней тяжести между собой (по степени деструкции межальвеолярных перегородок, глубине кармана и степени подвижности зубов).

Дифференциальная диагностика хронического генерализованного пародонтита легкой степени от хронических форм (катарального и гипертрофического) гингивита. Общими в клинической картине этих заболеваний являются жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, наличие зубных отложений, ИГ и ПМА больше нормы, проба Шиллера – Писарева положительная. Отличительные признаки: при пародонтите определяются пародонтальные карманы до 4мм и резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки до 1/3 длины корня. Следует помнить, что функциональные методы обследования, реопародонтография и полярография, помочь в дифференциальной диагностике не могут.

Дифференциальная диагностика пародонтитав стадии обострения от острого и обострения хронического периодонтита исходит из общности некоторых симптомов: ухудшение общего состояния больного, болезненность определенного зуба (при приеме пищи, сжатии челюстей), гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, инфильтрат, иногда абсцесс. Отличительные признаки: при пародонтитах – абсцессы периодически появляются на разных участках ближе к десневому краю, не сообщаются с пародонтальным карманом, они единичны и следуют один за другим с интервалом 5-7 дней, часто вскрываются свищевым ходом, на рентгеновских снимках определяется резорбция костной ткани альвеолярных отростков с преобладанием костных карманов.

Дифференциальная диагностика хронического локализованного пародонтита от эозинофильной гранулемы в продромальном периоде основана на общности некоторых симптомов: подвижность 1-2 премоляров или моляров, кровоточивость десен, пародонтальные карманы. Отличительные признаки: при эозинофильной гранулеме отсутствует местная причина заболевания, глубокие пародонтальные карманы без гнойного отделяемого, быстрое течение процесса в 1,5-2 месяца, на рентгенограммах в костной ткани очаги резорбции четкой овальной или округлой формы (1-4 мм) с локализацией в области верхушек корней, в области угла нижней челюсти или восходящей ветви.

Дифференциальная диагностика пародонтита в стадию ремиссии от пародонтоза. Общие клинические признаки: обнажение поверхности корней зубов, гиперестезия, некариозные поражения. Отличительные признаки: при пародонтозе отсутствуют признаки воспаления (гиперемия, отек, кровоточивость, пародонтальный карман). На рентгенограмме при пародонтозе равномерное снижение высоты межзубных перегородок, кортикальная пластинка сохранена.

Задания для самостоятельной подготовки студента

Контрольные вопросы:

1. Клинико-рентгенологическая характеристика пародонтита легкой, средней и тяжелой степеней (критерии, определяющие тяжесть пародонтита).

2. Обострение хронического пародонтита. Клиника, диагностика.

3. Пародонтит в стадии ремиссии.

4. Агрессивные формы пародонтита.

5. Дифференциальная диагностика пародонтита.

Тестовые задания входного контроля:

1. Пародонтит средней степени дифференцируют с:

   1. пародонтитом легкой степени

   2. пародонтитом тяжелой степени

   3. гипертрофическим гингивитом

   4. пародонтозом

2. На рентгенограмме при хроническом пародонтите легкой степени тяжести резорбция межальвеолярной перегородки:

1. отсутствует

2. до 1/3

3. до 1/2

4. до 2/3

3. На рентгенограмме при пародонтите средней степени тяжести резорбция межальвеолярной перегородки:

а) отсутствует

б) до 1/3

в) до 1/2

г) до 2/3

4. Хронический пародонтит легкой степени тяжести дифференцируют с:

1. хроническим катаральным гингивитом

2. гипертрофическим гингивитом фиброзной формы

3. хроническим пародонтитом средней степени

4. хроническим пародонтитом тяжелой степени

5. пародонтозом легкой степени

5. При пародонтите количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в десневой жидкости:

1. не изменяется

2. увеличивается

3. уменьшается

6. Количество десневой жидкости при пародонтите в хронической стадии:

1. снижается

2. повышается

3. не изменяется

4. десневая жидкость отсутствует

7. Стойкость капилляров к вакууму при пародонтите:

1. не изменяется

2. увеличивается

3. уменьшается

8. При реопарадонтографии у больных пародонтитом реографический индекс:

1. не изменяется

2. увеличивается

3. уменьшается

9. При реопародонтографии у больных пародонтитом периферический тонус сосудов:

1. не изменяется

2. возрастает

3. уменьшается

10. При пародонтите в стадии хронического течения показатели полярографии показывают:

1. повышение периферического сопротивления

2. снижение исходного уровня кислорода в тканях

3. снижение максимальной вертикальной нагрузки на зуб

Тестовые задания итогового контроля:

1. Изменение картины крови является основным признаком дифференциальной диагностики хронического пародонтита с:

1. ВИЧ-ифекцией

2. острым лейкозом

3. язвенным гингивитом

4. хроническим катаральным гингивитом

2. Дифференциальную диагностику пародонтита в стадии ремиссии проводят с:

1. пародонтозом

2. катаральным гингивитом

3. пародонтитом в стадии хронического течения

4. отечной формой гипертрофического гингивита

5. фиброзной формой гипертрофического гингивита

3. На ортопантомограмме при хроническом течении пародонтита обнаруживают:

1. равномерное снижение высоты межзубных перегородок и сохраненные кортикальные пластины на их вершинах

2. неравномерную резорбцию альвеолярной кости со снижением высоты межальвеолярных перегородок

3. четкие контуры замыкательных пластин на вершинах межальвеолярных перегородок, высота которых сохранена

4. При подтверждении стадии терапевтической ремиссии пародонтита на рентгенограмме обнаруживают:

1. равномерное снижение высоты межзубных перегородок и сохраненные кортикальные пластины на их вершинах

2. неравномерную резорбцию альвеолярной кости со снижением высоты межальвеолярных перегородок

3. четкие контуры кортикальных пластин на вершинах межальвеолярных перегородок, высота которых снижена неравномерно

4. четкие контуры замыкательных пластин на вершинах межальвеолярных перегородок, высота которых сохранена

5. Пародонтальный карман можно выявить при:

1. остром катаральном гингивите

2. хроническом катаральном гингивите

3. пародонтите в стадии хронического течения

4. пародонтите в стадии ремиссии

6. Гиперемия десны при пародонтите обусловлена:

1. накоплением гликогена в десне

2. реакцией пародонта на интоксикацию

3. сосудисто-тканевой реакцией при воспалении

4. регистрацией индекса РМА в ходе обследования

7. Появление гноетечения наиболее свойственно пародонтиту в стадии:

1. обострения

2. хронического течения

3. терапевтической ремиссии

8. Клинико-рентгенологические характеристики состояния пародонта отражает индекс:

1. ПМА

2. SBI

3. ИГР-У

4. ПИ

9. При проведении пробы Шиллера – Писарева десна окрашивается в соломенно-желтый цвет, а индекс ПМА имеет нулевые значения у больного:

1. пародонтитом в стадии обострения

2. хроническим катаральным гингивитом

3. хроническим пародонтитом

4. с отечной формой гипертрофического гингивита

5. пародонтитом в стадии терапевтической ремиссии

10. Обнажение поверхности корня зуба при пародонтите обусловлено:

1. феноменом Попова – Годона

2. атрофией альвеолярного отростка

3. патологической стираемостью зуба

4. потерей пародонтального прикрепления

11. Для лабораторной диагностики этиологии пародонтита рекомендуется:

1. оценка лейкоцитарной формулы и иммунограммы

2. оценка антибиотикограммы в анаэробных условиях

3. микроскопическое исследование содержимого пародонтального кармана

4. ПЦР-диагностика и посев на грибы

Ситуационные задачи:

1. Пациент К., 38 лет, обратился к пародонтологу с жалобами на болезненность и кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах из полости рта. Считает себя больным в течение пяти лет. Обьективно: десневой край в области всех зубов гиперемирован, отечен, определяются множественные пародонтальные карманы глубиной от 4 мм до 6 мм с гнойным отделяемым. Имеются обильные над- и поддесневые зубные отложения, патологическая подвижность фронтальных зубов нижней челюсти I степени. Высокое прикрепление уздечки нижней губы.

Задание: а) какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить; б) поставьте диагноз.

2. В клинику обратился пациент С., 35 лет, с жалобами на периодическую кровоточивость десен при еде. Считает себя больным около года, ранее не лечился. При осмотре: застойная гиперемия, отечность межзубных сосочков и десневого края на верхней и нижней челюстях, десна легко кровоточит при зондировании. Имеются множественные десневые карманы до 4 мм. Зубы устойчивы. На рентгенограмме кортикальная пластинка отсутствует, определяется резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корней. Мягкий зубной налет, у отдельных групп зубов – отложения наддесневого зубного камня. Индекс гигиены 1,7, ПМА=30%.

Задание: а) поставьте диагноз; б) с каким заболеванием надо провести дифференциальную диагностику.