Подготовить конспекты и рисунки по изучаемой теме:

Составьте схему местного лечения катарального гингивита в зависимости от стадии процесса.

Практические навыки:

1. Составление плана лечения больного гингивитом.

2. Проведение аппликаций лекарственных веществ на ткани пародонта.

3. Удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом.

4. Удаление зубных отложений ультразвуковым способом.

5. Шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений.

6. Приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок.

7. Вакуум-терапия.

8. Проведение пальцевого массажа.

Список литературы по теме занятия

Основная литература:

1. Терапевтическая стоматология. Часть 2. – Болезни пародонта / под ред. Г.М. Барера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 83-88, 95-96, 114-122, 130-149, 176-178, 200-211.

2. Лукиных Л.М., Жулев Е.Н., Чупрунова И.Н. Болезни пародонта. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, гриф УМО, 2005. – С. 51-58.

3. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учеб.пособие / Цепов Л.М. – 6-е изд., испр. и доп. – М.: МЕД-пресс-информ, гриф УМО, 2007. – С. 802.

4. Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий: цветной атлас. – М.: ГЭОТАР-Медиа, гриф УМО, 2007. – С.99-104.

5. Максимовский Ю.М. Основы профилактики стоматологических заболеваний: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040400 – стоматология / О.В.Сагина. – М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, гриф УМО, 2005. – С. 158-169.

6. Трезубов В.Н. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам: учебное пособие / И.В. Марусов, Л.М.Мишнев, А.М. Соловьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Фолиант, гриф УМО, 2005. – С. 148,191, 204, 309.

Дополнительная литература:

1. Цепов Л.М., Николаев А.И. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 20.

2. Грудянов А.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта / Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. – М.: МИА, 2007. – С. 26-62.

Тема занятия № 7: Гипертрофический гингивит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика

Значение темы: Изучение гипертрофического гингивита важно в связи с его распространенностью, сложностью лечения и связью с общим состоянием организма.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

• знать классификацию, этиологию, патогенез, клинику, особенности лечения и профилактики гипертрофического гингивита;

• уметь диагностировать, проводить дифференциальную диагностику гипертрофического гингивита, выписывать рецепты препаратов и направление на физиолечение;

• иметь навыки обследования пациента и местного лечения гипертрофического гингивита;

• иметь представление о хирургических методах лечения гипертрофического гингивита (гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция).

План изучения темы:

Этапы занятия	Оснащение, оборудование и учебные пособия	Время /мин./
1. Учет посещаемости. Ознакомление с темой, целью, планом занятия	Журнал преподавателя, методическое пособие	5
2. Входной контроль знаний	Тестовые задания, контрольные вопросы, методическое пособие	30
3. Демонстрация преподавателем практических навыков: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций с лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; вакуум-терапия; диатермокоагуляция десневого сосочка; гингивэктомия (ознакомление с методикой)	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок, аппарат Кулаженко, диатермокоагулятор	45
4. Самостоятельная работа студента: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; вакуум-терапия; диатермокоагуляция десневого сосочка; гингивэктомия (ознакомление с методикой)	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий; лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок, аппарат Кулаженко, диатермокоагулятор; дневник учета практических навыков	210
5. Итоговый контроль знаний	Тестовые задания, ситуационные задачи, методическое пособие	30
6. Задание на дом	Учебный план, методическое пособие	5

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1. Патоморфологическая картина острого и хронического воспаления.

2. Основные и дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.

3. Фармакологические средства, используемые при лечении воспаления.

Основные понятия и положения темы:

Гипертрофический гингивит – хронический воспалительный процесс тканей десны с преобладанием процессов пролиферации.

По клинико-морфологическим признакам выделяют отечную и фиброзную формы, чаще встречается отечная форма. Гипертрофическому гингивиту обычно предшествует катаральное воспаление. Излюбленная локализация – область передних зубов верхней и нижней челюстей.

У взрослых он обнаруживается реже, чем в юношеском возрасте. Частота встречаемости гипертрофического гингивита у детей составляет 5% от общего числа гингивитов. У беременных встречается в 46-49% случаев. Постпротезная гиперплазия десны встречается в 18% случаев от общего числа гиперплазий.

В этиопатогенезе генерализованного гипертрофического гингивита существенное значение имеют изменения гормонального фона (юношеский гингивит, гингивит беременных), прием лекарственных средств (контрацептивы, дифенин, нифедипин и др.), заболевания крови (лейкемические ретикулезы). В этиологии локализованного гипертрофического гингивита имеют значение местные факторы: аномалии прикуса (глубокий, открытый, перекрестный), аномалии положения зубов (скученность, сверхкомплектные зубы), нарушения прорезывания зубов, ротовое дыхание.

Морфология отечной формы гипертрофического гингивита: отек основного вещества соединительной ткани; расширение и пролиферация капилляров, что создает увеличение массы десны; обильная и разнообразная клеточная инфильтрация (лейкоциты, плазматические и тучные клетки, лимфоциты).

Клиника отечной формы гипертрофического гингивита

Жалобы на: кровоточивость десен при еде, при чистке зубов; косметический дефект, связанный с увеличением объема десны.

Объективно: увеличение десны, поверхность ее глянцево-синюшная; кровоточивость при зондировании зубодесневой борозды, иногда при дотрагивании; образование ложных пародонтальных карманов. Эпителиальное прикрепление не нарушено; могут обнаруживаться наддесневые и поддесневые зубные отложения.

Гипертрофический гингивит, при котором гипертрофия десны не превышает 1/3 длины коронки зуба, называют легким. Гипертрофический гингивит средней степени тяжести характеризуется более выраженной деформацией десны – до 1/2 коронки зуба, при тяжелой степени десна покрывает более 1/2 коронки.

Морфология фиброзной формы гипертрофического гингивита

В эпителии: ороговение по типу паракератоза; утолщение его и пролиферация в глубину соединительной ткани.

В соединительнотканной строме: пролиферация фибробластов и коллагеновых структур; уплотнение стенок сосудов; редкие очаги воспалительной инфильтрации; эпителиальное прикрепление не нарушено.

Клиника фиброзной формы гипертрофического гингивита

Эта форма гингивита в начале заболевания больных обычно не беспокоит. По мере развития (средняя и тяжелая степени) появляются жалобы на разрастание тканей десны, косметические дефекты.

Объективно выявляют деформацию десны, которая имеет бледно-розовый цвет, плотная с бугристой поверхностью. Кровоточивость отсутствует, определяют ложные пародонтальные карманы, наддесневые и поддесневые зубные отложения.

Дополнительные методы обследования позволяют выявить воспалительный процесс слизистой оболочки различной степени интенсивности.

Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита от хронического генерализованного пародонтита легкой степени. Общие признаки: жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, наличие зубных отложений. ИГ и ПМА больше нормы, проба Шиллера – Писарева положительная. Отличительные признаки: при пародонтите определяются пародонтальные карманы до 4 мм и резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки.

Дифференциальная диагностика гипертрофического (отечная форма) и хронического катарального гингивита обусловлена некоторой общностью клинической картины: больные жалуются на кровоточивость десен, изменение внешнего вида десневого края. Обычно пролиферативному процессу, характерному для гипертрофического гингивита, предшествует катаральное воспаление, поэтому на одной челюсти можно наблюдать явления катарального гингивита, а на другой – гипертрофического. Отличительные признаки проявляются в специфике общесоматических заболеваний, ассоциированных с различными формами гингивита. При катаральном гингивите чаще выявляют сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, инфекционные болезни, заболевания крови (лимфо- и миелолейкозы). При гипертрофическом гингивите чаще присутствует гормональный дисбаланс, влияние некоторых медикаментозных препаратов, иные заболевания крови (лейкемический ретикулез). Имеются различия и в клинической картине: отек и гиперемия межзубных сосочков и десневого края при катаральном гингивите, увеличение десневых сосочков, выраженная деформация десневого края, иногда синюшный оттенок, образование ложных десневых карманов при гипертрофическом гингивите.

Дифференциальная диагностика локализованного гипертрофического гингивита и эпулиса. Общие признаки: пролиферация десны на небольшом участке в области одного-двух зубов. Отличительные признаки: форма опухоли (листьевидная или грибовидная), ее окраска (мясо-красная, с буроватым или синюшным оттенком), изменение в костной ткани – разрежение у места ножки эпулиса.

Лечение гипертрофического гингивита. На первом этапе план лечения пациентов с гипертрофической формой гингивита повторяет последовательность мероприятий, проводимых у пациентов с катаральной формой гингивита, и включает в себя: профессиональную гигиену; обучение правилам индивидуальной гигиены, использование ирригационных систем, позволяющих осуществлять более адекватный уход на участках с ложными пародонтальными карманами. Местное применение антибактериальных, противовоспалительных, противоотечных, кератолитических лекарственных средств – антисептиков, НПВС, средств, влияющих на микроциркуляцию. Устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия).

При неэффективности проводимого лечения показана склерозирующая терапия – инъекции в десневые сосочки гипертонических растворов следующих препаратов: 10% р-ор хлорида кальция, 40% р-ор глюкозы, 10% р-ор глюконата кальция, 90% р-ор этилового спирта. Введение склерозирующих средств производится под анестезией, тонкой иглой от вершины сосочка к его основанию. Одномоментно вводится по 0,1-0,3 мл препарата в три-четыре десневых сосочка. Интервал между инъекциями – 1-2 дня, курс лечения – 4-8 инъекций. Склерозирующим свойством обладают также «Марасловин» и «Полиминерол», которые применяют в виде аппликаций (кератолитическая терапия).

При фиброзной форме эффективна криодеструкция, точечная диатермокоагуляция гипертрофированных десневых сосочков. Однако более часто применяют хирургическое иссечение гипертрофированной десны – гингивэктомию. После местной анестезии маркируют зубодесневые карманы, формируя «линию кровоточащих точек». По отметкам на всем протяжении производят иссечение десны двумя горизонтальными разрезами (с вестибулярной и язычной поверхности) до уровня кости. Удаляют зубные отложения и грануляции. Операционную рану обрабатывают антисептиками, накладывают пародонтальную повязку.

После хирургического вмешательства на пародонте предусматриваются щадящие гигиенические мероприятия. Первые три дня чистка зубов исключается. Рекомендуются полоскания растворами хлоргексидина, отварами ромашки, шалфея. Спустя три-четыре дня после операции можно осторожно чистить зубы мягкой щеткой. По мере заживления тканей после операции мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Устранение местных факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета (пришеечный кариес, кариес корня, нависающие края пломб и ортопедических конструкций), проводят после гингивэктомии.

Следует помнить, что в ряде случаев тактика лечения несколько изменяется. При беременности снимают зубные отложения, проводят противовоспалительную терапию. Если после родов состояние десен не нормализуется, только тогда применяют склерозирующую терапию или хирургические методы лечения. При «медикаментозном» гингивите необходимо согласовать с врачом-терапевтом вопрос о временной отмене препарата или замене его другим.

При своевременном устранении причины и рациональном лечении исход гипертрофического гингивита благоприятный.

Задания для самостоятельной работы студента

Контрольные вопросы:

1. Гипертрофический гингивит. Патогенез. Возможные ятрогенные факторы развития болезни.

2. Особенности общего состояния организма, определяющие генерализацию гипертрофических изменений десны (пубертантный период, климакс, беременность, прием лекарственных препаратов).

3. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика отечной формы гипертрофического гингивита.

4. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика фиброзной формы гипертрофического гингивита.

5. Лечение отечной формы гипертрофического гингивита.

6. Лечение фиброзной формы гипертрофического гингивита. Методы и средства кератолитической и склерозирующей терапии.

7. Хирургические методы лечения гипертрофического гингивита: гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция. Послеоперационный уход.

8. Профилактика гипертрофического гингивита и прогноз заболевания.

Тестовые задания входного контроля:

1. Клинические признаки отёчной формы гипертрофического гингивита:

1. кровоточивость и разрастание неизменённой десны

2. боль, отёк и разрастание десны неизменённого цвета на фоне гиперемии

3. гиперемия, отёк десневых сосочков, клинические карманы, зубные отложения

4. зубные отложения, боль в десне, отёк, потеря пародонтального прикрепления

2. При фиброзной форме гипертрофического гингивита проводят:

1. гингивотомию

2. гингивэктомию

3. кюретаж

3. При II-III степени гипертрофического гингивита проводят хирургическое лечение:

1. гингивотомию

2. криодеструкцию

3. диатермокоагуляцию

4. При гипертрофическом гингивите применяют физиотерапевтическое лечение:

1. электрофорез 5% р-ра калия йодида

2. гидромассаж

3. фонофорез с гепариновой мазью

4. дарсонвализацию

5. все вышеперечисленное

5. Ложный карман расположен в пределах:

1. десны и коронки зуба

2. десны и периодонта

3. десны, периодонта и кости альвеолы

6. Клинические признаки фиброзной формы гипертрофического гингивита:

1. синюшные, отечные, кровоточащие при зондировании десневые сосочки, обильные зубные отложения

2. кровоточивость дёсен и боли от температурных раздражителей

3. увеличенные, плотные десневые сосочки бледно-розового цвета, ложные зубодесневые карманы

7. При гингивэктомии швы накладываются для:

1. сближения краев раны

2. никогда не накладывают

3. апикального смещения лоскута

4. плотного контакта десны с зубом

8. Гипертрофический гингивит отечной формы дифференцируют с:

1. хроническим генерализованным пародонтитом тяжёлой степени, фиброматозом десны

2. пародонтозом лёгкой степени, хроническим генерализованным пародонтитом средней степени в стадии ремиссии

3. дольчатой фибромой, хроническим генерализованным катаральным гингивитом

4. ангиоматозным эпулисом, травматической гиперплазией десны, лейкемидами

9. При проведении склерозирующей терапии лекарственные средства применяют в виде:

1. аппликаций

2. повязок

3. инъекций

10. Кровенаполнение сосудов десневых сосочков при фиброзной форме гипертрофического гингивита:

1. увеличивается

2. уменьшается

3. не изменяется

11. Общие причины развития гипертрофического гингивита:

1. аллергические заболевания

2. заболевания ЖКТ

3. гормональные изменения в организме

4. прием некоторых препаратов (гидантоин, фенитоин, нифедипин)

5. заболевания крови

12. Локализованный гипертрофический гингивит дифференцируют:

1. фиброматозом десны

2. гиперплазией десны при лейкозе

3. медикаментозной гиперплазией десны

4. травматической гиперплазией десны (травма нависающим краем пломбы)

Тестовые задания итогового контроля:

1. Для гипертрофического гингивита характерно течение:

1. острое

2. хроническое

2. Укажите физиотерапевтическое лечение при гипертрофическом гингивите:

1. вакуум-массаж

2. электрофорез

в) дарсонвализация

г) АСБ

3. Укажите степень гингивита, если гипертрофия десневых сосочков достигает 1/3 коронки зуба:

1. 1 степень

2. 2 степень

3. 3 степень

4. Фиброзную форму гипертрофического гингивита дифференцируют с:

1. пародонтитом

2. фиброматозом

3. пародонтозом

г) герпетическим гингивостоматитом

д) острым лейкозом

5. Применение зубной щетки на участке гингивэктомии показано:

1. после удаления шва

2. после удаления повязки

3. через неделю после операции

4. в течение всего послеоперационного периода

6. Укажите медикаментозные средства для склерозирующей терапии:

1. 40%-50% раствор глюкозы

2. 10% хлорид кальция

3. 10% раствор лидокаина

7. При проведении кератолитической терапии лекарственные средства применяют в виде:

1. аппликаций

2. повязок

3. инъекций

4. инстилляций

8. Кровенаполнение сосудов десневых сосочков при отечной форме гипертрофического гингивита:

1. увеличивается

2. уменьшается

3. не изменяется

9. Симптом гипертрофии десны выявляют при последовательном применении:

1. основных и дополнительных методов исследования

2. вертикального зондирования и витального окрашивания десны

3. визуальной оценки размера видимой части коронки зуба и вертикального зондирования

10. При гингивэктомии:

1. наносят Т-образный разрез на десну

2. отслаивают слизисто-надкостничный лоскут

3. рассекают десну для получения гнойного экссудата

4. удаляют гипертрофированную десну или часть кармана

11. При отечной форме гипертрофического гингивита в качестве противоотечной терапии рекомендуются:

1. антисептики

2. антибиотики

3. отвары лекарственных трав

4. гепариновая мазь

5. гидрокортизоновая мазь

6. ферменты

7. инъекции в сосочки новэмбихина

12. Критерий эффективности проведенной гингивэктомии через неделю:

1. отсутствие повязки и эпителизации десны

2. уменьшение патологической подвижности зуба

3. рана в стадии эпителизации

4. незначительная гиперемия края десны

5. отсутствие болевых ощущений и эпителизации послеоперационной раны

Ситуационные задачи:

1. Пациент М., 18 лет, обратился с жалобами на разрастание десны в области зуба 4.5. Припухлость и разрастание десны появились более 2 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях зубов 4.4, 4.5 кариозные полости, межзубной контакт нарушен, десневой сосочек увеличен в объеме, отечен, гиперемирован и на 1/3 коронки покрывает зубы. При зондировании диагностируется ложный карман до 4мм, симптом кровоточивости положительный.

Задание: а) поставьте диагноз; б) назовите предполагаемые причины этого заболевания; в) назначьте лечение.

2. Пациентка Г., 24 года, обратилась с жалобами на разрастание десен, кровоточивость при чистке зубов и при приеме пищи.

Анамнез: жалобы появились во время беременности, беременность 20 недель, патологию внутренних органов отрицает.

Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюсти застойно-гиперемированны, отечные, рыхлые, кровоточат при зондировании, гипертрофированны (покрывают коронки зубов на 1/3 высоты), имеются ложные карманы глубиной до 3мм, незначительные наддесневые зубные отложения, проба Шиллера – Писарева дает темно-коричневое окрашивание десневых сосочков верхней и нижней челюсти, индекс ПМА = 65 %, индекс гигиены по Федорову – Володкиной – 2,1.

Задание: а) поставьте диагноз; б) назовите предполагаемые причины этого заболевания; в) наметьте план лечения.

3. Пациент А., 16 лет, обратился с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов, разрастание десны. Жалобы появились год назад.

Объективно: в области передних зубов нижней и верхней челости десневые сосочки застойно-гиперемированны, отечные, гипертрофированны (покрывают коронки зубов на ½ высоты), кровоточат при зондировании; имеются ложные карманы глубиной 4-5мм. Прикус глубокий, обильные отложения наддесневого зубного камня.

Задание: а) поставьте диагноз; б) предполагаемые причины этого заболевания; в) какие исследования необходимо провести; г) наметьте план лечения.

4. Пациент В., 19 лет, жалуется на кровоточивость и болезненность дес­ны при чистке зубов и при приеме жесткой пищи. Здоров. Указанные жа­лобы появились в 15 лет. Лечился полосканиями (настой коры дуба, шал­фея). Эффект кратковременный. При осмотре: внешний вид без особенностей, поднижнечелюстные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Слизистая обо­лочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. Зубы 1.8, 1.7, 1.4, 1.2, 2.3, 2.6, 2.8, 3.7, 3.4, 3.2, 4.2, 4.4, 4.6, 4.8 дистопированы. Зубы санированы, пломбы на апроксимальных поверхностях зубов 1.4, 2.3, 2.6, 3.4, 4.4 – нависают над межзубными промежутками. Гиперемия, отечность, гипертрофия десневых сосочков на ½ высоты коронки, слабоболезненна при пальпации, при зондировании диагностируются ложные карманы до 5мм, симптом кровоточивости положительный.

Задание: а) поставьте диагноз; б) укажите причины этого заболевания; в) какие исследования необходимо провести; г) наметьте план лечения.

5. Пациент У., 25 лет, обратился с жалобами на необычный вид десны, затруднённый прием пищи, иногда боль при приеме твердой пищи. Сопровождающий пациента родственник высказывает предположение о злокачественном новообразовании. В анамнезе эпилепсия, принимает гидантоин. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. При осмотре – разрастание десны в области всех зубов, ее поверхность неровная, бугристая. Цвет десны бледно-розовый, консистенция плотная. При зондировании определяются «ложные» десневые карманы 5-9мм. На ортопантомограмме высота межальвеолярных перегородок сохранена, кортикальная пластина на их вершинах не нарушена.

Задание: а) назовите болезни с похожей клинической картиной, установите диагноз; б) назначьте план лечения; в) обоснуйте прогноз заболевания; г) определите группу диспансерного наблюдения.