Задача 50.

Мальчик в возрасте четвертых суток жизни, находится в палате совместного

пребывания родильного дома. Из анамнеза: От первой нормально протекавшей

беременности и срочных родов. Масса при рождении 3300 г, длина 50см. Оценка по

шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет активно, не

срыгивает.

Объективно:

t 36,50С. Масса тела на момент осмотра 3100 г. Реакция на осмотр:

ребенок потягивается, глаза открывает. Мышечный тонус флексорный, рефлексы

новорожденного живые. Кожный покров розовый, мелкопластинчатое шелушение.

Отеков, пастозности мягких тканей нет. В легких пуэрильное дыхание. ЧДД 44 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 136 в минуту. Живот мягкий,

безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Стул

полуоформленный, желтый, с не переваренными включениями и небольшим количеством

слизи, 5 раз в сутки. После мочеиспускания на пеленке пятно желтовато - кирпичного

цвета.

Результаты обследования:

ОАК: Hb 198 г/л, L 10,2x109/л, (Эоз. - 0%, Нп - 1%, Нс - 59%, Лимф. - 34%, Мон. - 6%),

СОЭ 5 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, микроскопия

осадка: лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий 2-4 в п/зр., кристаллы мочевой кислоты в

значительном количестве.

ЭКГ: ритм синусовый, 130 в минуту.

Биохимический анализ крови: амилаза 3,5 мг/с-л, сахар 4,0 ммоль/л, билирубин общий

42,3 мкмоль/л, билирубин непрямой 42,3 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,2/0,3 ммоль/л, Общий

белок 59 г/

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Ребенок здоров, доношенный, транзиторная потеря массы тела.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

В дополнительных исследованиях необходимости нет

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

В госпитализации не нуждается

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

Раннее прикладывание к груди, кормление « по требованию»

Задача 51.

В соматическое отделение поступил ребенок 3 года с жалобами на влажный кашель, сниженный аппетит. Заболел остро, поднялась температура до 37,3°С, появился упорный сухой кашель. Лихорадка сохранялась в течение четырех дней, на третий день от начала болезни кашель стал влажный. Наблюдался в амбулаторных условиях с диагнозом острый бронхит в течение 2-х недель, лечение: биопарокс, бронхикум без эффекта. Направлен на стационарное лечение.

Из анамнеза: Родился от 1 доношенной беременности, с массой тела = 3500 г, длиной 52 см. На первом году рос и развивался соответственно возрасту, не болел. Отмечались легкие проявления аллергического диатеза. Аденоиды II ст. После года 6 раз перенес бронхит без клинических признаков бронхообструктивного синдрома. Наследственность: у бабушки по линии матери - бронхиальная астма.

Объективно: Т 36,9°С. Кожа чистая. В зеве - легкая гиперемия миндалин и задней стенки глотки. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно - рассеянные сухие, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.4,0х10¹²/л; Hb 126 г/л; L 5.7x10⁹/л, (Эоз. - 6%, Нп - 2%, Нс - 30%, Лимф. - 54%,

Мон. - 8%), СОЭ 22 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1013, белок - отриц., микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 1-3 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 112 в минуту.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, усиление легочного рисунка.

Биохимический анализ крови: амилаза 5,0 мг/с-л, сахар 4,7 ммоль/л, билирубин общий 15,1 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,41/0,23 ммоль/ч-л, Холестерин 5,9 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, Креатинин 67 мкмоль/л.

1. Диагноз: Хронический бронхит, простая форма. Обострение.

Признаки:

• жалобы на влажный кашель, сниженный аппетит.

• Заболел остро, поднялась температура до 37,3°С, появился упорный сухой кашель. Лихорадка сохранялась в течение четырех дней

• На третий день от начала болезни кашель стал влажный.

• Отсутствие эффекта от лечения

Из анамнеза: После года 6 раз перенес бронхит без клинических признаков бронхообструктивного синдрома (признак хронического бронхита – наличие 3 обострений в год в течение двух лет) Наследственность: у бабушки по линии матери - бронхиальная астма.

Объективно:

• В зеве - легкая гиперемия миндалин и задней стенки глотки.

• Аускультативно - рассеянные сухие, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон.

Из лабораторных данных: эозинофилия, увеличение СОЭ(воспалительный процесс)

Рентген: усиление легочного рисунка.

2. Дополнительные исследования:

• ФВД, если это возможно для ребенка в 3 года. Цель: исключение бронхообструкции, дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой

• Исследование крови на иммуноглобулин Е (исключение бронхиальной астмы)

3. Госпитализация не необходима, возможно амбулаторное лечение, под контролем педиатра и пульмонолога.

4. Лечебные мероприятия:

• Отхаркивающие препараты (АЦЦ)

• Антибиотикотерапия (амоксициллин)

• Постуральный дренаж

• ЛФК , лечебный массаж

• Санаторно-курортное лечение, фитотерапия (грудной сбор)

• Контроль, посещение педиатра 1 раз в 6 месяцев и при каждом обострении

Задача 52.

В соматическое отделение детской больницы поступила больная А., 12 лет, с жалобами на головную боль, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, потливость, дрожание пальцев рук. Больна в течение 6 месяцев, за это время похудела на 2 кг.

Из анамнеза: родилась доношенной, период новорожденности протекал без особенностей. Перенесла ОРВИ (3-4 раза в году), пневмонию в 6 лет, скарлатину в 7 лет. Наследственность не отягощена.

Объективно: Обращает внимание напряженный, тревожный взгляд, выраженный блеск глаз, экзофтальм, суетливость движений, мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Кожные покровы влажные, тургор снижен. Дыхание везикулярное. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца звучные, чистые. ЧСС 120 в минуту. АД 120/75 мм рт.ст. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, консистенция гомогенная. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты обследования:

ОАК: Hb 120 г/л, L 5,5x10⁹/л, (Эоз. - 2%, Нп - 4%, Нс - 52%, Лимф. - 36%, Мон. - 6%), СОЭ

8 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоцитов 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 120 в минуту.

Рентгенография органов грудной клетки: Очаговые и инфильтративные изменения отсутствуют, корни не расширены.

Биохимический анализ крови: амилаза 5,3 мг/с-л, сахар 4,6 ммоль/л, билирубин общий 16,3 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,38/0,21 ммоль/ч-л, Холестерин 3,3ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, Креатинин 58мкмоль/л.

1. Диагноз: Гипертиреоз, тиреотоксикоз.

Обоснование:

Жалобы:

• головная боль, головокружение,

• сердцебиение, нарушение сна,

• потливость,

• дрожание пальцев рук.

• Потеря массы тела (2 кг).

Объективно:

• напряженный, тревожный взгляд, выраженный блеск глаз, экзофтальм,

• суетливость движений, мелкоразмашистый тремор пальцев рук.

• Кожные покровы влажные, тургор снижен

• ЧДД 24 в минуту

• Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, консистенция гомогенная.

2. Дополнительные исследования:

• Определение в сыворотке крови ТТГ, общего и свободного Т₄ :

• при нормальном Т₄ - необходимо определение общего и свободного Т₃ (Т₃ – токсикоз характерен для ранних стадий ДТЗ и предшествует ↑↑ Т₄).

• в сомнительных случаях - проба с тиролиберином.

Определение положительных титров антител к тканям щитовидной железы:

• к тиреоглобулину (ат к ТГ).

• к тироидной пероксидазе (ат к ТПО).

• к рецепторам ТТГ – 89% .

ЭКГ

УЗИ щитовидной железы

Для дифдиагностики с токсической аденомой – сцинтиграфия с ¹²³I или ^99mTc.