Задача 47.

В стационар поступила девочка 3 лет с жалобами на слабость, снижение аппетита, синячковую сыпь. Заболела остро: через день после прививки против кори ухудшилось самочувствие, стала вялой, часто отказывалась от приема пищи. Одновременно по всей поверхности кожи появилась петехиально - геморрагическая сыпь, экхимозы. Девочка была осмотрена участковым педиатром и направлена в стационар.

Из анамнеза: Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Закричала сразу. Неонатальный период протекал без особенностей. На первом году жизни наблюдалась с диагнозом истинная детская экзема. Болеет ОРВИ 3-4 раза в году.

Прививки по индивидуальному календарю. Наследственность не отягощена.

Объективно: t 36,40С. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные,

периорбитальный цианоз. Кровоизлияние в склеру правого глаза. На стопах, голенях,

бедрах, плечах и предплечьях, на спине не симметрично расположенные экхимозы и

петехиальные элементы. Миндалины гипертрофированы до 2 ст., гиперемии нет. Язык у

корня обложен белым налетом. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром 0,5-

0,8 см, безболезненные. Дыхание везикулярное. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца умеренно

приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС 128 в минуту. АД

80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3,5 см из-под края

реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Стул оформлен, коричневого цвета.

Поколачивание в проекции почек безболезненное. Моча светлая.

Результаты обследования: ОАК: Эр. 3,1х1012/л; Hb 101 г/л; L 8,6х109/л (эоз. - 6%; Нп - 4%; Нс - 20%; лимф. - 65%; мон. - 5%). СОЭ 12 мм/час. Тромбоциты 90,0х109/л.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1017, белок не обнаружен, микроскопия

осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 124 в минуту. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Поствакцинальное осложнение в виде аллергической реакции – тромбоцитопеническая пурпура

Обоснование:

Анамнез заболевания: через день после прививки против кори ухудшилось самочувствие, стала вялой, часто отказывалась от приема пищи.

Анамнез жизни: аллергический диатез – истинная детская экзема

Выявленные синдромы:

• геморрагический ( кровоизлияние в склеру правого глаза. на стопах, голенях,

бедрах, плечах и предплечьях, на спине не симметрично расположенные экхимозы и

петехиальные элементы, тромбоцитопения), иммуновоспалительный синдром (миндалины гипертрофированы до 2 ст., гиперемии нет, язык у корня обложен белым налетом, пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром 0,5-0,8 см, безболезненные, печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги.

• Аллергическая природа заболевания: эозинофилия

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

Коагулограмма - дифференциальный диагноз с гемофилией (нехватка факторов свертывания), биопсия костномозгового пунктата –количество мегакароцитов, серологическое исследование – на выявление Ig E.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения. Госпитализация в инфекционное отделение

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

• Ввести антигистаминные препараты в/венно или в/мышечно – 2,5% раствор Пипольфена 0,1- 0,15 мл/год жизни или – 2% раствор Супрастина 0,1- 0,15 мл/год жизни

• Преднизолон – 1-2 мг/кг в/венно или в/мышечно ГКС.

• Витамин В5- 0,01 – 3 раза в день

• Инфузионная терапия – 5 % раствор изотонический раствор хлорида натрия.

Задача 48.

Наташа С., 7 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли

и вздутие живота после еды, тошноту по утрам, запоры (стул 1 раз в 3 дня, "овечий").

Симптоматика заболевания появилась на первом году жизни. Склонность к запорам

отмечалась с трех месяцев, периодически неустойчивый стул. В 3 года в кале были

обнаружены лямблии, в 5 лет - аскариды. Боли в животе беспокоят последние 2 года,

характер болей не изменился. Поступила для обследования и лечения впервые.

Из анамнеза: родилась доношенной от здоровых родителей. С 1 месяца находилась

на искусственном вскармливании, прикорм введен в 6 месяцев (манная каша). На первом году плохо прибывала в массе. Из перенесенных заболеваний - ОРВИ 3 - 4 раза в год.

Наследственность не отягощена.

Объективно: t 36,70С. Кожа бледная, сухая, периорбитальный цианоз. Язык

обложен белым налетом. Миндалины гипертрофированы до 1 ст. Дыхание везикулярное. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 110 в минуту. АД 115/ 75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, отмечается урчание в области сигмовидной кишки. Печень не увеличена. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты обследования:

ОАК: Hb 110 г/л, L 8,5x10 9

/л, (Эоз. - 10%, Нп - 4%, Нс - 45%, Лимф. - 31%, Мон. - 10%),

СОЭ 12 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, микроскопия

осадка: эритроцитов нет, лейкоцитов 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в минуту, отклонений от возрастных норм не выявлено.

Биохимический анализ крови: амилаза 5,5 мг/с-л., сахар 4,2 ммоль/л, билирубин общий

12,3 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,2/0,3 ммоль/ч-л, Холестерин 5,5 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л,

Креатинин 55 мкмоль/л.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Глистная инвазия.

Обоснование: Глистная инвазия:

• Жалобы: поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли

и вздутие живота после еды, тошноту по утрам, запоры (стул 1 раз в 3 дня, "овечий")

• Анамнез жизни: гельминтозы в анмнезе

• Объективно:

1. синдром интоксикации: кожа бледная, сухая, периорбитальный цианоз, язык обложен белым налетом, миндалины гипертрофированы до 1 ст., объективное обследование: болезненность по ходу сигмовидной кишки;

2. эозинофилия в ОАК.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

Исследование кала – микроскопическое обнаружения яиц или вегетативных форм паразитов

Серологическое исследование крови на обнаружение Ig A, Ig G в крови

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходима госпитализация в гастроэнтерологическое отделение

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

До постанвки окончательного диагноза:

Специфческое лечение: Дегельминтизация - Пиперазин однократно 75 мг на кг в сутки, устранение симптомов интоксикации.