1. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония

Обоснование:

• Воспалительные изменения в верхних дыхательных путях:

Жалобы на кашель с отделением гнойной мокроты, в основном по утрам.

• Объективно: предшествующий очаг инфекции: увеличение лимфатических узлов, гипертрофия миндалин.

• Воспалительный синдром: увеличение размеров лимфатических узлов, лейкоцитоз в ОАК

• Синдром легочной инфильтрации корни расширены, усиление бронхососудистого рисунка в нижних отделах левого легкого

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

• Бактериологический посев мокроты – для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии

• Посев крови на определение чувствительности к антибиотикам

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Ребенок не нуждается в госпитализации.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

1. Стартовая антибактериальная терапия:

• Амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим/аксетил).

• Цефалоспорины III поколения цефотаксим, цефтриаксон имеют широкий спектр действия, их используют в стационаре при более тяжелом течении пневмонии.

• Макролиды эффективны в отношении пневмотропных микроорганизмов (S. pneumoniae, S. aureus), а также в отношении микоплазм, хламидий и легионелл.

2.  Назначают мукоактивные средства. К ним относят мукорегуляторы (амброксол, карбоцистеин), муколитики (ацетилцистеин), отхаркивающие (алтея лекарственного корень, солодки корень, тимьяна ползучего траву и др.). При ателектазе или гиповентиляции необходимо проведение кинезотерапии: комплекс дыхательных упражнений, дыхание с положительным давлением в конце выдоха (фляттер, хаффинг), массаж.

Задача 45.

Витя Н., 10 лет, доставлен бригадой “Скорой помощи” в пульмонологическое

отделение детской больницы. Жалобы на приступ удушья, не купирующийся в течение 4

часов ингаляциями сальбутамола. По рекомендации врача “Скорой помощи” введены

внутримышечно алупент, но-шпа, адреналин, без эффекта.

Приступы удушья появились в 6-летнем возрасте, хорошо купировались ингаляциями -адреномиметиков. За последние 6 месяцев приступы участились, возникают до 3-4 раз в месяц.

Родился доношенным. До года аллергический диатез в форме детской экземы, до 6 лет

ежегодно переносил обструктивный бронхит. Бабушка по линии матери страдает

бронхиальной астмой.

Объективно: Ребенок сидит, опираясь руками о стул. Дыхание шумное,

дистанционные хрипы. Выражена экспираторная одышка. t 36,8 С. Кашель сухой. Кожа

бледная, губы цианотичные. Катаральных проявлений в носоглотке нет. Грудная клетка

вздута, перкуторно - коробочный звук. Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. ЧД 46 в

минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 122 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот

мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка

не пальпируется. Поколачивание в области почек безболезненное.

Результаты обследования:

ОАК: Hb 120 г/л, L 6,5x109/л, (Эоз. - 16%, Нп - 4%, Нс - 38%, Лимф. - 35%, Мон. - 6%),

СОЭ 12 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1019, белок не обнаружен, микроскопия

осадка: эритроцитов нет, лейкоцитов 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 120 в минуту, отклонений от возрастных норм не выявлено.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Атопическая бронхиальная астма, средней тяжести, стадия обострения:

• Приступ удушья, который послужил поводом для обращения за медицинской помощью

• Частота приступов: 3- 4 раза в месяц

• Анамнез жизни: наличие атопии - аллергический диатез в форме детской экземы, до 6 лет. Наследственная предрасположенность - бабушка по линии матери страдает бронхиальной астмой.

• Объективно: Вынужденное положение, дистанционные хрипы, экспираторная одышка. Отсутствие воспалительного синдрома , эмфизематозное изменение грудной клетки.

• Лабораторные данные: эозинофилия.

дополнительные исследованияИсследование функции внешнего дыхания – для оценки степени обструкции бронхов и ее динамику под влиянием бронхолитических средств (ОФВ за 1 сек, ПСВ)

• Иммунологическое исследование: повышение общего уровня Ig E, увеличение Th2, дефицит общего и секреторного иммуноглобулина А, недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

• Провокационные пробы: контроль ФВД после проведенной физической нагрузки и с неспецифическими агентами (гистамин, метилхолин)

• Пульсоксиметрия: степень выраженности дыхательной недостаточности.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.Показана госпитализация в пульмонологическое отделение детской больницы

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

• В отделении пульмонологии провести повторную оценку симптомов: оксигенотерапия ( B2 - агонисты парентерально), добавить ипратропия бромид через спейсер / небулайзер, введение эуфиллина в/в капельно, адреналин, кортикостероиды п/к.

• Повторно произвести оценку результатов

• Если есть улучшения: продолжить прием B2 агонистов, пролонгированных метилсантинов. После ликвидации адекватная базисная терапия (кромогликат 4 раза в сутки, теофиллин пролонгированного действия)

• Нет улучшений: направить больного в отделение интенсивной терапии, оксигенотерапия, кортикостероиды внутрь, В/В введение эуфиллина, симптоматическое лечение, возможно ИВЛ.