Экзаменационный билет № 12

1. Понятие об асептике. Организационные формы обеспечения асептики. Планировка и принципы работы хирургического стационара. Подготовка и обработка операционного поля. Облачение в стерильную одежду, одевание, ношение и смена резиновых перчаток. Правила работы в условиях строгой асептики. Понятие об антисептике. Виды антисептики.

Асептика - система профилактических мер, направленных на предотвращение попадания микробов в раны, ткани, органы, полости тела больного (раненого) при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях. Асептика включает:

 стерилизацию инструментов, материалов, операционного белья, приборов;

 обработку рук хирурга;

 соблюдение особых правил и приемов работы при производстве операций, исследований и т. д.;

 осуществление специальных санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении

Планировка и принципы работы хирургического стационара

Хирургические отделения обычно располагают в одном корпусе с приемным отделением, операционным блоком, отделениями реанимации и интенсивной терапии, так как все эти подразделения лечебного учреждения взаимосвязаны.

Планируют хирургические отделения на 60 коек. Палаты группируются в две изолированные секции но 30 коек, отделенные друг от друга холлами.

В каждой палатной секции располагаются: - пост дежурной медсестры;  - процедурный кабинет;  - перевязочная;  - столовая; - комната для сортировки и временного хранения грязного белья, уборочного инвентаря;  - ванная;  - клизменная; - туалеты (мужской, женский, для персонала);  - кабинет заведующего отделением;  - ординаторская;  - кабинет старшей медсестры;  - комната сестры-хозяйки;  - комната для медсестер.

Основным местом пребывания больного в отделении является палата. В хирургических отделениях на одну койку приходится 7 и 2. В основном палаты рассчитаны на 4, 2 койки. В современных клиниках перед входом в палату устраивают шлюз, в котором размещают индивидуальные шкафы пациентов, вход в туалетную комнату с умывальником, ванной или душем.

Палаты оборудуют функциональными кроватями, на которые можно крепить штативы для инфузий. Также в палатах должны быть тумбочки и стулья.

Температура воздуха в палате поддерживается на уровне 20 °С, оптимальная влажность воздуха — 50—60, подвижность воздуха — не более 0,15 м/с. В палатах должно быть хорошее естественное освещение, окна не должны выходить на северную сторону. Также в палатах предусматривается общее и местное искусственное освещение. Они должны быть оборудованы системой вызова медперсонала.

В отделении должна быть вентиляционная система (приточно-вытяжная и кондиционерная).

Пост палатной медсестры располагают в коридоре таким образом, чтобы вся секция хорошо просматривалась. На посту размещают шкафы для хранения медикаментов, инструментария, предметов ухода и документации.

Во всех помещениях отделения дважды вдень проводится влажная уборка. Генеральная уборка осуществляется раз в месяц. Каждый месяц проводят бакисследования проб воздуха. Генеральную уборку операционных и перевязочных делают еженедельно.

Хирургические отделения разделяют на чистые и гнойные, это позволяет улучшить условия содержания пациентов и эффективность лечения, а также способствует профилактике внутри - больничной инфекции.

В каждом хирургическом отделении устанавливается свой распорядок дня, который позволяет наиболее рационально использовать рабочее время и создает лучшие условия для лечения больных.

Основным условием создания нормального морально-психологического климата в хирургическом отделении является поддержание лечебно-охранительного режима, который позволяет ускорить процесс выздоровления, улучшить условия содержания пациентов и качество их лечения.

Подготовка и обработка операционного поля.

Операционное поле — место действия хирурга, и очень важно, чтобы оно, по возможности, было освобождено от микроорганизмов. Для этого предложено очень много способов. Наиболее распространенным в течение многих лет был метод обработки кожи по Гроссиху—Филончикову. По этому методу 5—10% спиртовый раствор настойки йода наносят на операционное поле 4—5 раз: перед наложением стерильного белья, после его наложения, перед наложением швов на рану и перед наложением повязки. Этот метод имеет ряд недостатков: вызывает йодные контактные дерматиты, ожоги и даже общие аллергические реакции. Поэтому применять настойку йода для обработки кожи операционного поля запрещено. В настоящее время для обработки кожи операционного поля используют йодонат, йодопирон, хлоргексидина биглюконат и др.

Рабочие растворы йодоната готовят непосредственно перед операцией (extemporae) путем разбавления исходного раствора в 5 раз кипяченой водой. Кожу операционного поля после предварительного мытья протирают дважды стерильными тампонами, смоченными 5—7 мл раствора йодоната.

Гибитан (хлоргексидина биглюконат) используют в виде 0,5—1% спиртового раствора. Операционное поле протирают салфетками в течение 3 мин. Дополнительно обработку кожи этим же раствором производят перед зашиванием кожи и после наложения на нее швов.

Облачение в стерильную одежду

Надевание операционной сестрой стерильных перчаток. Обработав руки 96 % спиртом, операционная сестра берет из бикса стерильные перчатки и надевает их таким образом, чтобы края перчаток прикрывали завязки рукавов халата. Разворачивают упаковку с перчатками (а), берут перчатку левой рукой за отворот так, чтобы пальцы не касались ее внутренней поверхности. Смыкают пальцы правой кисти и вводят ее в перчатку, заводят пальцы и натягивают на них перчатку (б), не нарушая ее отворота (в). Затем заводят под отворот левой перчатки II, III и IV пальцы правой кисти, одетой в перчатку; держат левую перчатку II, III, IV пальцами правой руки вертикально; расправляют II, III пальцами отвороты на перчатках, вначале на левой, затем на правой, натянув их на рукава. После этого перчатки протирают шариком, обработанном в спирте.

Надевание стерильной операционной одежды хирургом. После обработки рук хирург надевает стерильный халат. Операционная сестра открывает бикс и достает из него халат, затем развертывает халат лицевой стороной к себе таким образом, чтобы он не касался ее. Медицинская сестра держит халат у ворота за плечевые швы так, чтобы ее руки были прикрыты халатом. Она подает развернутый халат хирургу так, чтобы он мог просунуть в рукава сразу обе руки. Затем операционная медицинская сестра отбрасывает на плечи хирурга верхний край халата. Хирург самостоятельно или с помощью операционной сестры завязывает тесемки на рукавах. Медицинская сестра сзади натягивает халат, завязывает тесемки и пояс. Стерильную маску хирург надевает, как правило, в предоперационной перед обработкой рук.

Заключительным этапом подготовки к операции является надевание перчаток ассистентом и хирургом.

Надевание стерильных перчаток хирургом. Если операционная сестра без перчаток, то при одевании стерильных перчаток на руки хирурга она берет перчатку за манжету и кончики II и III пальцев обеих рук вкладывает внутрь перчатки. Затем растягивает манжету перчатки, а IV и V пальцы прижимает к ладонной поверхности кистей; хирург, надев перчатку, поднимает кисть вверх, а медицинская сестра, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжету. При одевании перчаток следует подавать их ладонной стороной к хирургу, ориентируясь по I пальцу. В заключение медицинская сестра подает хирургу шарик, смоченный спиртом, для обработки перчаток.

Если операционная медицинская сестра подает хирургу перчатки, имея на своих руках стерильные перчатки, то во избежание инфицирования своих рук она берет одеваемую перчатку за манжету кончиками пальцев, выворачивает ее, прикрыв при этом свои пальцы манжетой, а оба I пальца отводит в сторону. Перчатка должна быть повернута к хирургу ладонной стороной. Сестра расправляет манжету после того, как хирург наденет перчатку; аналогичную манипуляцию проделывает и со второй перчаткой. После одевания перчаток на хирурга она подает хирургу шарик, смоченный спиртом, для обработки.

Следует придерживаться незыблемого принципа: все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным. Это достигается предварительной стерилизацией (накануне операции) материалов, операционного белья, инструмен­тов, обработкой рук хирурга перед операцией, соблюдени­ем асептического режима работы в операционной и пере­вязочной. Особо следует подчеркнуть необходимость строгой асептики в гнойной перевязочной и не только в отношении предупреждения суперинфекции гнойных ран, но и в интересах профилактики загрязнения одежды и рук медицинского персонала и последующего микроб­ного обсеменения операционной и чистой перевязочной.

Антисептика это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране, в патологических образованиях и в организме в целом.Виды антисептики:

1). Механическая антисептика.

2). Физическая антисептика.

3). Химическая антисептика.

4). Биологическая антисептика.Механическая антисептика

это уничтожение микроорганизмов механическими методами. На практике это сводится к удалению тканей, содержащих микроорганизмов. Механическая антисептика является самой главной, т.к. если не удален очаг инфекции, бороться с ней химическими и биологическими методами практически бесполезно. К методам механической антисептики относятся:

1). Туалет раны (обработка кожи вокруг раны, удаление раневого экссудата, некротизированных тканей).

2). Первичная хирургическая обработка раны (рассечение, иссечение инфицированных и нежизнеспособных тканей, гемостаз, дренирование для оттока экссудата). ПХО проводится для профилактики нагноения раны.

3). Вторичная хирургическая обработка (рассечение, иссечение некротических тканей, удаление гноя, широкое дренирование).

4). Другие операции и манипуляции (вскрытие абсцессов, флегмон, панариция, остеомиелита и др., пункция гайморовой пазухи, плевральной полости).Физическая антисептика

это физические методы, создающие в ране неблагоприятные условия для микробов:

1). Использование гигроскопичного перевязочного материала (марля, вата). Тампонаду раны нужно производить рыхло, т.к. при этом значительно увеличивается отток экссудата.

2). Применение гипертонического раствора хлорида натрия (10%, у детей 5%). При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток экссудата из раны идет быстрее.

3). Дренирование основано на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Выделяют 3 вида дренирования:

Пассивное дренирование. Используют резиновые полоски, трубки (резиновые, силиконовые или полихлорвиниловые), а также сигарные дренажи (внутрь перчатки или ее пальца вводится тампон, смоченный антисептиком). В последнее время чаще используют двухпросветные трубки.

Активное дренирование: к дренажной трубке присоединяют пластмассовую гармошку, резиновую грушу или специальный электрический отсос. В них создается отрицательное давление, за счет чего экссудат активно поступает в их полость. Активное дренирование возможно только при полной герметичности раны, т.е. она должна быть полностью ушита.

Проточно-промывное дренирование: в рану устанавливаю не менее 2 дренажей. По одному из них постоянно вводят антисептики (антибиотики, протеолитические ферменты), по другому она оттекает. Первый дренаж должен располагаться в верхнем углу раны, а выводной в нижнем. Проточно-промывное дренирование характерный пример смешанной антисептики, т.к. при нем применяются химические, физические и биологические методы.

4). Воздействие факторами внешней среды:

Лечение ран без наложения повязки в палатах с повышенной температурой и низкой влажностью. Это ведет к высушиванию раны на ней образуется струп, под которым микроорганизмы гибнут.

Промывание раны.

5). Применение сорбентов.

Используют углесодержащие вещества (полифепан, уголь СМУС-1), а также пропитанные сорбентами специальные салфетки (изготавливаются в заводских условиях).

6). Применение технических средств:

Ультрафиолетовое облучение раны: вызывает гибель микробов, а также способствует подсыханию раны.

Обработка ультразвуковом (кавитация): в рану наливают антисептик и вводят наконечник прибора, являющегося источником ультразвука. Под влиянием ультразвука улучшается микроциркуляция в стенках раны, быстрее отторгаются некротизированные ткани, нарушается метаболизм клеток микроорганизмов.

Лазерное облучение малой мощности оказывает бактерицидное действие. Обычно используются газовый (углекислый) лазер.

Рентгенотерапия применяется для подавления инфекции в глубоких тканях и костях.

Химическая антисептика

основана на применении химических веществ (антисептиков) для уничтожения микробов в ране.

2. Синдром полиорганной недостаточности. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний: преагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти.

Полиорганная недостаточность (ПОН) может возникнуть в результате любого тяжелого стресса: множественной травмы, кровопотери, кардиогенного или ожогового шока, сепсиса, инфекционного заболевания, экзогенной интоксикации и по другим причинам. Кроме того, причиной ПОН могут служить переливание больших количеств консервированной крови, особенно длительных сроков хранения, недостаточно квалифицированное проведение искусственной вентиляции легких и другие факторы. В хирургии одной из основных причин развития ПОН являются инфекционные осложнения, вызывающие нарушение иммунного статуса больных, метаболизма, а также системы гемостаза.

Преагональное состояние

Характеристики: нарушение деятельности цнс (сопор или кома), гипотензия, централизация кровообращения, сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ. Пульс нитевидный, дыхание может быть поверхностным. Все это способствует развитию гипоксии и тканевого ацидоза. Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии фибрилляции желудочков сердца при поражении электрическим током

Агония

Высшие отделы центральной нервной системы на этом этапе выключаются, роль регуляторов жизненных функций переходит к бульбарным и некоторым спинальным центрам. Их деятельность направлена на мобилизацию всех последних возможностей организма сохранить жизнь. При этом появляются активные дыхательные движения (патологическое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса), и усиливается пульсация крупных артерий, повышается АД. Именно во время агонии организм теряет те пресловутые 60-80 грамм веса (за счет полного сжигания АТФ и истощения митохондрий клеток), которые в некоторых наукообразных статьях называют весом души, покинувшей после агонии тело

Клиническая смерть

Обратимое состояние, начинается с момента прекращения деятельности цнс, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая. Во время клинической смерти дыхание и кровообращение отсутствуют, наблюдается полная арефлексия, расширение зрачков, однако клеточный обмен веществ продолжается путем анаэробного гликолиза. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.

В обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 3-6 минут. Необходимо учитывать, что необратимые изменения в филогенетически молодых образованиях головного мозга (кора) наступают гораздо быстрей, чем в более древних (ствол, продолговатый мозг). При полной гипоксии в коре и мозжечке за 2 - 2.5 мин. возникают фокусы некроза, а в продолговатом мозге даже через 10-15 мин. погибают лишь единичные клетки. (А.Д.Адо с соавторами) Продолжительность клинической смерти зависит от состояния больного до её начала и от температуры окружающей среды.

Диагностика клинической смерти:

-потеря сознания -нет пульса на центральных артериях -нет дыхания -нет тонов сердца -расширение зрачков -изменение цвета кожных покровов (для реанимации достаточно первых трех)

Биологическая смерть

Необратимое состояние, некроз во всех тканях. Достоверные признаки: трупные пятна (сине-фиолетовые, появляются за счет стекания крови в нижерасположенные участки тела, появляются через 2-4 часа), трупное окоченение (уплотнение и укорочение мышц, появляется через 2-4часа, разрешается через 3-4 суток), трупное разложение (гниение тканей, время зависит от условий окр.среды).

Констатация биологической смерти по совокупности симптомов:

-отсутствие сердечной деятельности >25 минут (пульс на сонной артерии, ЭКГ, аускультация) -отсутствие самостоятельного дыхания -максимальное расширение зрачков, нет реакции на свет -нет роговичного рефлекса -посмертный гипостаз в отлогих частях тела

Смерть мозга приравнивается к биологической:

-полное и устойчивое отсутствие сознания -нет самостоятельного дыхания -нет никаких рефлексов -атония всех мышц(?!) -нет терморегуляции -нет электрической активности мозга И потом ещё нужны ангиография сосудов мозга и заключения невролога, реаниматолога, судмедэксперта, представителя стационара. 

3. Хронический рецидивирующий остеомиелит. Диагностика различных форм остеомиелита. Принципы общего и местного лечения остеомиелита. Гнойные бурситы. Гнойные артриты. Причины, клиническая картина, принципы лечения.

Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес от начала острого процесса.

Что провоцирует / Причины Хронического остеомиелита:

Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк, выделяемый, по нашим данным, в 82,8 % случаев. Среди других возбудителей встречаются кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, микроскопические грибы и т.д

Симптомы Хронического остеомиелита:

Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.

Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, потливость, может быть озноб. У него появляет-I и боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде «пучаев над хроническим остеомиелитическим очагом ко-|-;| становится гиперемированной, появляется сильная »м»п, и инфильтрация мягкий тканей, в последующем— * имптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие флегмоны в новом месте. После опорожнения гнойника уменьшается интоксикация, температура становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии остеомиелита, которая вновь может смениться фазой рецидива.

При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы, наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затеков.

Общие симптомы при рецидиве остеомиелита идентичны любому гнойному хирургическому заболеванию, поэтому определяют температуру тела, делают необходимые анализы крови и мочи.

При определении местных изменений следует обратить внимание на распространенность гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, что позволяет у некоторых больных установить локализацию остеомиелитического очага.

При наличии язв в местах длительного существования гнойного свища необходимо тщательно осмотреть их поверхность и края и при малейшем подозрении на малигнизацию произвести биопсию. Для уточнения распространенности воспалительного процесса на соседние суставы определяют объем движений, наличие болезненности и выпота в них.

Диагностика Хронического остеомиелита:

Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7-10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3-4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3-4-й неделе. К 4-6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви.

В деструкцию, нарастающую по продолжении, вовлекаются кортикальные пластинки нескольких зачатков зубов. Формирование тотального секвестра (мыщелкового отростка с частью ветви) и патологический перелом кости выявляют уже в начале 2-го месяца.

Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса.

При патологическом переломе мыщелкового отростка линия перелома проходит в области основания мыщелкового отростка, значительно реже - на уровне шейки челюсти. Рентгенологически патологический перелом характеризуется наличием полосы разрежения, которое дифференцируется на всем протяжении типичным смещением отростка вниз, кпереди и кнутри с образованием угловой деформации по заднему краю ветви. В фазе развившейся консолидации обнаруживают умеренные периостальные наслоения.

Диагноз патологического перелома мыщелкового отростка требует тщательной дифференциальной диагностики с тотальным секвестром, так как из этого вытекает правильная тактика лечения больного. Рентгенологические симптомы, позволяющие отличить патологический перелом от тотального секвестра.

При оценке рентгенологических данных особое внимание следует уделять состоянию зачатков. Часто вьывляемое на высоте процесса разрушение кортикальных пластинок фолликулов нельзя считать признаком их гибели, так как в дальнейшем, к 5-6-му месяцу от начала заболевания, часто происходит их полное восстановление. Вопрос о гибели зачатка можно решать только при динамическом рентгенологическом контроле и соответствующей клинической картине (наличие свища, воспалительных явлений в области зачатка).

Особенность течения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита заключается в рассасывании или вживлении мелких и средних секвестров. Репаративные процессы у детей очень активны, и при выздоровлении структура кости быстро восстанавливается. Признаки репарации появляются в конце 1-го, чаще в начале 2-го месяца заболевания. Периостальная реакция определяется уже к концу 2-й - началу 3-й недели.

Приблизительно у трети больных деструктивный процесс характеризуется незначительным распространением, наличием одного или нескольких мелких секвестров. Последние определяются на верхней челюсти по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, твердом нёбе, секвестрируют носовые кости. На нижней челюсти - в любой области.

Корковый слой в области деструкции частично разрушается, разволокняется, и на этом уровне возникают периостальные наслоения, в короткие сроки сливающиеся с костью.

Показатели периферической крови у больных в период ремиссии заключаются в умеренной лейкопении, сопровождающейся небольшим повышением количества эозинофилов и снижением содержания моноцитов. Во время обострения повышаются СОЭ и количество лимфоцитов, увеличиваются также cd- и а2-глобулиновые фракции с одновременным снижением альбуминов. В период ремиссии показатели белкового состава крови нормализуются.

Проведенные иммунологические исследования свидетельствуют об угнетении факторов клеточного и гуморального иммунитета у больных с хроническим деструктивным процессом.

Степень угнетения больше выражена у детей в возрасте 3-7 лет и в период обострения заболевания. При благоприятном клиническом течении отмечают нормализацию показателей факторов неспецифической защиты и повышение уровня антистафи-лолизина в крови.

Лечение Хронического остеомиелита:

Лечение комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1-1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костно-тропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Консервативные методы дают эффект при лечении больных с ограниченным, не имеющим тенденции к распространению, хроническим остеомиелитом с небольшим сроком давности.

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4-6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению. В предоперационном периоде, учитывая низкие показатели неспецифических факторов защиты и иммунологической реактивности, назначают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, снижению послеоперационных нагноительных осложнений. Антибиотики назначают в послеоперационном периоде или за 2-3 дня до операции. Проводят десенсибилизирующую, витамине- и физиотерапию.