Экзаменационный билет № 59

1. Некрозы. Клинические формы. Причины возникновения. Гангрена, пролежни, трофические язвы. Динамика развития пролежня. Профилактика и принципы лечения.

Некроз — омертвление тканей, части или всего органа живого организма.

Причинами некроза могут быть внешние воздействия, напри­мер высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии. Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа. Чаще некроз обусловлен расстройствами местного крово­обращения вследствие тромбоза, эмболий, облитерации сосуда (непрямой некроз).

Некроз может быть коагуляционным, или сухим, как это наблюдается при ожогах, сухой гангрене, и колликвационным, или влажным, как это отмечается при ожоге щелочами, влажной гангрене.

Явные признаки некроза наступают через 4—6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на по­верхности органа, то это приводит к образованию язвы.

Гангрена—одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа.

Причинами гангрены могут быть как внешние, так и внутрен­ние факторы, которые приводят к тяжелому нарушению крово­обращения.

К внешним факторам относятся:

• обширные раздавливания, размозжения тканей,

• повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавленном сосудов, длительное нахождение жгута,

• тромбозы и эмболии сосудов,

• облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит.

• Наиболее частой причиной гангрены является острая и хроническая артериальная непроходимость.

Различают сухую и влажную гангрену.

• Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвев­ших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей.

• При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тка­ней и развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.

Клиника.Развитие гангрены вследствие острого прекращения крово­обращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда.

Внешний вид конечности изменяется быстро: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены участок некроза постепенно высы­хает и появляется четкая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится черной. Инток­сикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку.

Лечение некроза определяется особенностями вызвавшей его причины. Общим при лечении любого некроза является рас­сечение и удаление некротизированных тканей (некротомия и некрэктомия).

При некротомии проводят несколько параллель­ных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии,затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики, способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей.. При прогрессирующей влажной гангрене следует произвести высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения про­цесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демар­кационная линия; ампутацию производят выше ее в пределах здоровых тканей.

Трофическая язва — одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению.

Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани — кожи или слизистой оболочки.

В развитии трофических язв имеют значение различные пато­логические процессы:

Несмотря на многообразие причин, общими для всех трофи­ческих язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). Трофические расстройства могут быть как мест­ного (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разруше­ние опухоли), так и общего (системные болезни, болезни обмена веществ) характера.

Причиной вазотрофических язв является нарушение притока или оттока крови или лимфы.

При посттрав­матических язвах к трофическим расстройствам приводят нару­шения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими.

Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими.

В хирургической практике в основном встречаются трофиче­ские язвы, обусловленные расстройствами кровообращения в конечностях (хроническая артериальная или венозная недоста­точность).

При обследовании больного с трофической язвой необ­ходимо определить ее причину, так как это важно для выбора тактики лечения. При осмотре определяют размеры, форму, осо­бенности краев и дна язвы. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно бывает покрыто некротическими тканями, фибрином и грануляциями. Трофические язвы при различных заболеваниях имеют свои клинические особенности.

Установление диагноза язвы как дефекта тканей не представ­ляет никаких трудностей. Важно определить причину ее возник­новения.

Для этого необходимо тщательно обследовать больного. При длительно существующих трофических язвах с плотными омозолелыми краями—каллезные язвы—обязательно прово­дят биопсию нескольких кусочков тканей из краев и дна язвы,что позволяет определить возможность злокачественного пере­рождения язвы или подтвердить причину язвы (туберкулез, сифилис, и др.).

Лечение трофических язв комплексное. Лечение трофических язв должно быть патогенетическим, т. е. направленным на нормализацию трофики тканей: восста­новление кровообращения, например иссечение варикозно-расширенных вен нижних конечностей, пластика артерий, удаление рубцово-измененных тканей при рубцово-трофических язвах и т.д., т.е. лечение в первую очередь должно быть направлено на основные патоло­гические процессы, вызвавшие образование язв.Одновременно или предварительно проводимое местное лечение трофических язв должно быть направлено на быстрое очищение трофических язв от некротических тканей, ликвидацию инфекции. С этой целью применяют протеолитические ферменты, вакуумирование, иссечение язв.

Пролежни (decubitus) — некроз мягких тканей, образую­щийся в результате расстройства кровообращения в них, обуслов­ленного сдавленнием.

Мягкие ткани подвергаются сдавлению меж­ду поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослаб­ленных тяжелым заболеванием.

Пролежни чаще всего образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях, большом вертеле.

К образованию пролежней приводит расстройство кровообраще­ния вследствие сдавления сосудов; способствуют образованию пролежней нарушение иннервации (например, при травме спин­ного мозга), расстройство функции тазовых органов и др.Про­лежни могут образоваться и во внутренних органах.

Например, длительное давление камня на стенку желчного пузыря может привести к некрозу — пролежню с развитием перфорации пу­зыря.

Развитие пролежня начинается исподволь с появлением при­знаков нарушения местного кровообращения — бледности кожи, а затем цианоза, после чего присоединяется отечность тканей с отслойкой 'эпидермиса и образованием мелких пузырьков или крупных пузырей, наполненных красно-бурым содержимым.

После опорожнения пузырьков образуются красноватые или фиолетовые ранки — экскориации с последующим образованием некроза, ко­торый распространяется на всю глубину мягких тканей.

Развившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангре­ны, а при присоединении инфекции развивается влажная ганг­рена.

Сроки развития некроза различные - от суток до нескольких дней.

Пролежни трудно поддаются лечению, которое сводится к некрэктомии, достигаемой механическими, физическими и хими­ческими средствами.

Профилактика пролежней сводится в первую очередь к уходу за больным. Подверженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного сдавливания — поворачи­вать больных в постели, подкладывать воздушные круги, устра­нять складки на постельном белье.

Кожу в местах возможного образования пролежней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной водой, припудривают тальком.

2. Служба скорой и неотложной медицинской помощи Значение и функции специализированных бригад скорой медицинской помощи. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Объем консервативного и оперативного хирургического лечения.

Скорая медицинская помощь (СМП) — вид медицинской помощи, оказываемой гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине скорой помощи проводят переливание крови, остановку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностические исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности кровотечения и др.). Санитарный транспорт в соответствии с профилем бригады скорой оснащен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарственными средствами. 

хирургические — предназначены для оказания экстренной медицинской помощи больным с острой и обострением хронической хирургической патологии.

Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, авто­клавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологи­ческий кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уро­лога, онкологический кабинет.

По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицин­ского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10 000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хи­рурга поликлиники. На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поли­клиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осу­ществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной боль­ницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбула­ториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

При хорошей организации хирургической работы в по­ликлинике производят более разнообразные малые опера­ции. Преобладают вмешательства по поводу липом, ате­ром, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодич­ной области, вмешательства при локтевом бурсите, кон­трактуре Дюпюитрена; несколько реже производят опера­ции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцев кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

3. Принципы выбора операционного доступа. Малоинвазивная хирургия. Этапы хирургической операции. Распределение обязанностей между всеми участниками операции в период анестезии и операции. Контроль за состоянием больного во время операции.

Выбор оперативного доступа

Общеизвестно, что в торакальной хирургии выбор оперативного доступа в большей степени, чем в других хирургических специальностях, зависит от индивидуальных привычек и личного опыта оперирующего хирурга. Тем не менее, хирургической практикой выработан ряд общих принципов решения этого вопроса в отношении опухолей и кист средостения. Выбор доступа для оперативного лечения по поводу образования средостения определяется, главным образом, тремя факторами:

· локализацией образования;

· органом, из которого исходит образование;

· наличием инвазии тех или иных анатомических структур.

Наибольшую свободу действий в переднем средостении предоставляет срединная (вертикальная) стернотомия. Из этого доступа удобно работать на верхней полой вене, плечеголовных сосудах, перикарде, обеих полостях плевры, можно оперировать на легких, грудной стенке и куполах диафрагмы. Расширенная тимэктомия, показанная при всех образованиях вилочковой железы, может быть выполнена радикально только из этого доступа. Стернотомия считается методом выбора при всех образованиях верхнего отдела переднего средостения, так как они всегда подозрительны на новообразования вилочковой железы.

Для удаления сравнительно небольших неинвазивных опухолей и кист, расположенных в верхнем отделе переднего средостения, достаточен более щадящий доступ: частичная вертикальная стернотомия от яремной вырезки грудины до уровня 4-х реберных хрящей. Доброкачественные образования нижнего отдела переднего средостения обычно легко удалимы из передней или переднебоковой торакотомии. Достаточный доступ к образованиям среднего средостения предоставляет боковая торакотомия. Опухоли и кисты заднего средостения требуют боковой или заднебоковой торакотомии.

Медиастинально-шейный зоб, нередко называемый загрудинным, в большинстве случаев может быть удален из типичного для вмешательств на щитовидной железе чресшейного доступа. Иногда, в дополнение к нему, может потребоваться частичная вертикальная стернотомия. Если последняя нежелательна (у соматически отягощенных больных), существует способ вычерпывания загрудинного зоба ложкой из шейного доступа. Также из чресшейного доступа можно удалять медиастинальные кисты паращитовидных желез. Но если речь идет об инвазивном раке щитовидной железы медиастинально-шейной локализации, то по онкологическим соображениям следует предпочесть срединную стернотомию.

Медиастинально-шейный зоб следует отличать от внутригрудного, локализующегося в среднем или заднем средостении; последний можно удалить только при торакотомии. Нейрогенные опухоли заднего средостения типа "песочных часов", состоящие из внутригрудного и спинального компонентов, которые нередко приходится удалять из комбинированного доступа: торакотомии для удаления медиастинальной части образования и ляминэктомии - для удаления спинальной его части. Впрочем, в ряде наблюдений, возможно удаление спинального компонента и при торакотомии, путем трепанации межпозвонкового отверстия и осторожных тракций

Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии. В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости. Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 60

1. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Виды гнойных заболеваний кожи: акне, фолликулит, фурункул и фурункулез, карбункул, гидраденит, рожа, эризепелоид, околораневые пиодермии. Клиника, особенности течения и лечения.

Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки – наиболее распространённые гнойные заболевания (около 30% заболеваний этой группы). На амбулаторно-поликлиническом приёме хирурга они составляют почти 70%. Наиболее часто возбудителем этих заболеваний является стафилококковая флора (70-90%).

Основными условиями развития гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки являются:

снижение местной резистентности тканей;

снижение общей резистентности и иммунной защиты организма;

наличие микрофлоры в достаточном для развития заболевания количестве.

Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

При развитии процесса воспаление переходит на сальную железу и окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Возникновению их способствуют: загрязнённость, трещины, ссадины кожи, несоблюдение санитарно-гигиенических требований, сахарный диабет, авитаминозы, переохлаждение и т.д. Фурункулы не развиваются на коже, лишённой волос (ладони, ладонные поверхности пальцев, подошвы).

Клиника. Вокруг корня волоса формируется пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. Кожа над инфильтратом гиперемирована, болезненная при пальпации. Фурункулы в преддверии носа, в наружном слуховом проходе сопровождаются значительным болевым синдромом. На вершине инфильтрата образуется некроз. На 3-7 сут. инфильтрат расплавляется, и некротизированные ткани вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Фурункулы на лице, мошонке сопровождаются выраженным отёком, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки. Образовавшаяся после этого рана очищается, выполняется грануляциями, образуется белый рубец.

При фурункулах в области верхней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной области возможно тяжёлое состояние с развитием прогрессирующего тромбофлебита и переходом на венозные синусы, твёрдую мозговую оболочку, возможно развитие базального менингита и сепсиса (лихорадка выше 40ОС, отёк лица, ригидность затылочных мышц).

Фурункул может быть одиночным, однако иногда одновременно или последовательно один за другим появляется много очагов воспаления на различных участках кожи – фурункулёз. Появление многих фурункулов на ограниченном участке тела называется местным фурункулёзом, на большой поверхности кожи – общим фурункулёзом. Иногда возникновение фурункулов в виде множественных высыпаний продолжается с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет. Этот процесс называют хроническим, рецидивирующим фурункулёзом.

Лечение. Лечение фурункулов производится по общим принципам лечения хирургической инфекции. При локализации фурункула выше носогубной складки обязательны антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая, терапия, постельный режим, запрет разговоров и жевания (пища в жидком состоянии). «Выдавливание фурункула на лице – смерти подобно!».

Больным с хроническим рецидивирующим фурункулёзом, кроме общего и местного лечения, целесообразно назначение неспецифической стимулирующей терапии в виде аутогемотерапии. Применяют также переливание малых доз консервированной крови, подкожное введение стафилококковой вакцины или аутовакцины, иммунизация стафилококковым анатоксином, γ-глобулином. После проведения анализа иммунограммы показана иммуностимулирующая терапия, направленная на коррекцию иммунодефицита. В последнее время широко применяется УФО, лазерное облучение аутокрови.

Карбункул – сливное гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием общего обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.

Заболевание вызывается стафилококком, иногда – стрептококком. Образуется обширный некроз, вокруг которого развивается нагноение. Течение заболевания сопровождается явлениями интоксикации. Осложнения – лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит, менингит, сепсис.

При дифференциальной диагностике карбункула необходимо помнить о сибиреязвенном карбункуле, для которого характерен плотный чёрный безболезненный некротический струп по центру, явления регионарного лимфаденита и выраженной общей интоксикации.

Лечение. Лечение карбункула проводится в условиях стационара, назначается постельный режим. Выполняется хирургическая обработка гнойно-некротического очага (с иссечением некрозов) под общей анестезией. Обязательными являются антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия. При локализации процесса на лице – запрет разговоров, жидкое питание.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез, которые расположены в подмышечных впадинах, промежности, в области сосков (у женщин).

Инфекция проникает через протоки желез по лимфатическим сосудам или через повреждённую кожу. В толще кожи появляется плотный болезненный узелок. При расплавлении последнего определяется симптом флюктуации, происходит самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свища. Сливающиеся инфильтраты образуют конгломерат с множественными свищами.

Дифференциальная диагностика. В отличие от фурункула при гидрадените не образуется пустула и некроз. Гидраденит также необходимо дифференцировать от лимфаденита, тубуркулёза лимфатических узлов, лимфогранулематоза, лимфосаркомы. Основным отличием является то, что гидраденит развивается в толще кожи, а все виды поражения лимфоузлов – в подкожной клетчатке.

Лечение. Основным методом лечения является радикальная операция по иссечению конгломератов воспалённых потовых желез. Вторым компонентом выбора в лечении является противовоспалительная лучевая терапия. При рецидивирующих формах показана специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в тканях, различных органах.

Причиной абсцесса может быть проникновение инфекции через повреждённую кожу, как осложнение других местных инфекций (фурункул, лимфаденит, гидраденит и др.), а также метастатические абсцессы при сепсисе. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки, внутренняя стенка которой выстлана грануляциями.

Клиника. Течение абсцесса может быть острым и хроническим. При этом гнойном заболевании выявляются все типичные признаки воспаления – color, dolor, tumor, rubor, functio lese. Для абсцесса характерен симптом флюктуации («зыбления»). Общие симптомы зависят от локализации абсцесса.

Дифференциальный диагноз. Хронический абсцесс необходимо дифференцировать с туберкулёзными натёчниками, аневризмой, сосудистыми опухолями.

Лечение абсцессов производится по общим принципам лечения хирургической инфекции, включающим оперативное вмешательство и медикаментозную терапию.

Флегмона – разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.).

Флегмона вызывается как аэробными, так и анаэробными (чаще неклостридиальными) микроорганизмами. По характеру экссудата флегмоны разделяются на серозные, гнойные и гнилостные. Отличием флегмоны от абсцесса является отсутствие пиогенной оболочки, что обеспечивает достаточно быстрое и обширное распространение гнойного процесса. Клинически флегмону определяют все признаки воспаления.

При серозной форме флегмон допускается консервативное лечение, остальные формы лечатся по общим принципам лечения хирургической инфекции.

2. Основной контингент хирургических амбулаторных больных Организация и оснащение хирургического кабинета. Амбулаторная операционная – особенности асептики. Порядок амбулаторного приема хирургических больных. Стационар одного дня. Хирургическая документация в поликлинике.

В условиях современной медицины основное значение приобретает амбулаторная хирургия, что позволит снизить экономические затраты на лечение, ускорить реабилитацию больных.

Одной из прогрессивных форм амбулаторной хирургии является создание дневных стационаров с хирургическими отделениями.

Предоперационное обследование плановых больных должно проводиться в условиях поликлиники, экстренные больные подлежат направлению в хирургический стационар.

Устройство хирургического кабинета поликлиники:

Кабинет хирурга

• Перевязочная «чистая»

• Перевязочная гнойная

• Операционная

• Стерилизационная

• Помещение для хранения инструментария

Консервативному лечению в условиях поликлиники подлежат больные:

• с заболеваниями костей, суставов, связочного аппарата (миозиты, тензовагиниты, бурситы, артриты и др.),

• периферических сосудов (облитерирующий атеросклероз, эндартереит, тромбофлебит и др.),

• с рядом проктологических заболеваний (геморрой, трещины, проктиты и др.),

• с травмами мягких тканей и костей, конечностей и грудной клетки (ушибы, сотрясения, гематомы, кровоизлияния, переломы мелких костей и др.)

Показания для экстренной госпитализации

• Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка, кишечная непроходимость, перитонит любого происхождения, острый холецистит, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения), острые заболевания органов грудной клетки (спонтанный пневмоторакс, кровотечения).

• Закрытые и открытые травматические повреждения (закрытая травма груди, живота, повреждения крупных костей конечностей, таза, позвоночника, проникающие ранения).

• Тромбозы и эмболия магистральных сосудов.

• Тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, требующие больших по объему операций (дезинтоксикационная терапия).

Медицинская документация хирургического отделения поликлиники

• амбулаторная карта (форма № 025/У и форма № 025/У-04);

• бланки направлений на исследования;

• журнал учета больных;

• журнал направлений в стационар;

• журнал операций;

• журнал диспансерных больных;

• журнал регистрации травм и противостолбнячных прививок;

• журнал учета направлений крови на Hbs-антиген и реакцию Вассермана;

• журнал учета направлений на СПИД;

• журнал учета инфекционных постинъекционных осложнений;

• журнал кварцевания перевязочной;

• журнал кварцевания операционной;

• журнал контроля качества предстерилизационной обработки инструментария;

• журнал контроля работы автоклава;

• журнал контроля работы сухожарового шкафа.

Функции дневного стационара

• Проведение комплексных и оздоровительных мероприятий больным с патологией сосудов: атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая ангиопатия («диабетическая стопа»), хронической венозной недостаточностью, хроническими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, а также лицам из групп повышенного риска заболеваний, длительно и часто болеющим.

• Проведение сложных комплексных лечебных процедур, связанных с подготовкой больных и необходимостью краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных мероприятий (лечебной блокады при хроническом панкреатите, патологии опорно-двигательного аппарата).

• Подбор адекватной терапии больным с впервые выявленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.

• Подбор комплексного курсового лечения с применением современных технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

• Осуществление реабилитационных мероприятий и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов.

• Разработка показаний и противопоказаний к проведению больших амбулаторных операций, направленная на расширение возможностей амбулаторной хирургической службы в современных условиях

3. Подготовка больного к операции. Цели подготовки. Психологическая подготовка. Медикаментозная и физическая подготовка больного. Роль физической подготовки в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений. Подготовка полости рта, подготовка желудочно-кишечного тракта, кожного покрова. Выбор обезболивания и подготовка к нему. Подготовка к экстренным операциям. Информированное согласие на проведение обследования и оперативного вмешательства.

Предоперационный период – это время от момента поступления больного, в хирургический стационар до начала проведения оперативного лечения. На этапе непосредственной предоперационной подготовки проводятся лечебные мероприятия в целях выявления основного заболевания и благоприятной фазы для оперативного вмешательства, лечение имеющихся других заболеваний и подготовка жизненно важных систем и органов.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимых перед операцией для перевода основного заболевания в наиболее благоприятную фазу, лечение сопутствующих заболеваний и подготовка жизненно важных органов и систем для профилактики послеоперационных осложнений называется подготовкой больных к операции.

Накануне плановой хирургической операции проводится общая предоперационная подготовка. Ее цель:

1. Исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем больного.

2. Подготовка больного психологически.

3. Максимально подготовить системы организма больного, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в послеоперационном периоде.

4. Подготовить операционное поле.

Общий осмотр

Каждого больного, поступающего в хирургический стационар для оперативного лечения, обязательно надо раздеть и осмотреть кожу всех частей тела. При наличии мокнущей экземы, гнойничковых высыпаний, фурункулов ил свежих следов указанных заболеваний операцию временно откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания. Операцию такому больного выполняют через месяц после полного излечения, ибо инфекция может проявить себя в месте оперативного вмешательства у ослабленного операционной травмой больного.

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза дает возможность выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли больной гемофилией, сифилисом и др. У женщин необходимо уточнить срок последней менструации, так как она оказывает большое влияние на жизнедеятельность организма.

Лабораторные исследования

Плановые больные поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства. Им проводятся общий анализ крови и мочи, анализ мочи на сахар, биохимический состав крови и необходимые рентгенологические исследования органов груди и брюшной полости.

Клиническое наблюдение

Важными являются знакомства больного с лечащим врачом и налаживание взаимоотношений между ними. Для окончательного исключения противопоказаний к операции, выбора способа обезболивания и проведения мероприятий, предупреждающих последующие осложнения, необходимо, чтобы больной полностью открылся врачу. Если не требуется специальная подготовка больного для операции, то предоперационный период больного в стационаре составляет обычно 1-2 дня.

. Психологическая подготовка больного

Травмирование психики хирургических больных начинается с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение, и продолжается в стационаре при непосредственном назначении операции, подготовке к ней и пр. Поэтому очень важно чуткое, внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача и обслуживающего персонала. Авторитет врача способствует установлению близкого контакта с больным.

Важно проследить, чтобы во время беседы с больным и в документах, доступных осмотру больного (направления, анализы и др.), не встречались такие пугающие его слова, как рак, саркома, злокачественная опухоль и др.

Недопустимо, как уже отмечалось, в присутствии больного делать замечания персоналу о неправильном выполнение назначений.

Решая вопрос об операции, врач должен убедительно объяснить больному целесообразность ее выполнения. При умелом разговоре врач укрепляет свой авторитет и больной доверяет ему свое здоровье.

Выбор метода обезболивания зависит от компетенции врача. В доходчивой форме врач убеждает больного в необходимости того вида обезболивания, который следует применить.

В день операции хирург должен уделить максимум внимания больному, ободрить его, спросить о самочувствии, осмотреть, как подготовлено операционное поле, выслушать сердце и легкие, осмотреть зев, успокоить.Если больного доставляют в операционную раньше времени в операционной должны устанавливаться порядок и тишина.

Хирург в полной готовности ждет больного, а не наоборот. При операции под местной анестезией разговор должен вестись между хирургом и больным. Своим спокойствием и ободряющими словами хирург благотворно влияет на психику больного. Резкие замечание в адрес больного недопустимы.

В сложной ситуации, когда местная анестезия недостаточна, необходимо своевременно перейти на общий наркоз, чтобы не причинить страданий оперируемому и он не был свидетелем испытываемых хирургом затруднений.

После окончания операции хирург должен осмотреть больного, ощупать пульс и ободрить его. В этом больной будет видеть заботу о нем.

В палате все должно быть готово к приему больного. Главное при этом – устранение боли с применением обезболивающих, осуществление мероприятий, направленных на улучшение дыхание и сердечно- сосудистой деятельности, что предотвращает ряд осложнений. Хирург должен неоднократно зайти к прооперированному им больному.

Врач в беседе с больным должен объяснять ему сущность болезни. Если же больной со злокачественной опухолью продолжает сомневаться и упорно отказывается от оперативного лечения, то допустимо сказать, что его заболевание через некоторое время может перейти в рак. Наконец, при категорическом отказе целесообразно сказать больному, что у него начальная стадия опухоли и промедление с операцией приведет к запущенности заболевания и неблагоприятному исходу. Больной должен понять, что в данной ситуации операция является единственным видом лечения. В ряде случаев хирург должен объяснить больному истинную сущность операции, ее последствия и прогноз.

Основную роль в нормализации психики больного играют доверие больного врачу отделения и всему лечащему персоналу, авторитет и компетентность хирурга.

Подготовка жизненно важных органов больного к операции

Подготовка ротовой полости

Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.

Подготовка желудочно-кишечного тракта

Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции. При подготовке больных к операции на толстом кишечнике его необходимо очистить. В этих случаях за 2 дня до операции дают 1-2 раза слабительное, за день до операции больной принимает жидкую пищу и ему назначают 2 клизмы, кроме того, утром в день операции делают еще одну клизму.