Экзаменационный билет № 8

1. Врачебные ошибки в хирургии. Ятрогенная патология в хирургии.

Ятрогенная патология - это расстройства здоровья у больных, связанные с действиями медицинского персонала.

Выделяют следующие виды ятрогенной патологии: - психогенная; - соматическая; - лекарственная; - инфекционная.

Психогенная ятрогения - это заболевания, которые развиваются под влиянием отрицательных психогенных факторов

Особенно осторожным и бережным должно быть слово врача при общении с тяжёлыми и безнадёжно больными Скрывать от него нужно только то, что независимо от методов и средств лечения ведёт к неблагоприятному исходу.

Под воздействием слова у больных могут происходить различные нарушения в соматической сфере:

- со стороны органов дыхания - одышка, удушье, кашель;

- со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, понос, запор, потеря аппетита;

- со стороны сердечно-сосудистой системы - повышение артериального давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельности, инфаркт миокарда, коллапс, обморок;

- со стороны мочеполовой системы - задержка или недержание мочи, половая слабость у мужчин и половая холодность, нарушение менструального цикла у женщин;

- со стороны нервной системы - невроз, депрессия, навязчивые страхи.

Необходимо научиться задавать вопросы и отвечать на них, терпеливо выслушивать рассуждения больного, по крупицам собирать сведения для установления диагноза и определения психологического состояния больного. В разговоре должны проявляться терпение, выдержка, доброжелательность в сочетании с уверенностью в себе.

Соматическая ятрогения - это заболевания, возникшие в результате различных медицинских манипуляций. К таким манипуляциям относятся:

1) хирургические операции;

2) анестезиологические пособия;

3) реанимационные пособия;

4) лечебно-диагностические манипуляции;

5) профилактические манипуляции.

Опасность возникновения ятрогенных заболеваний в хирургии зависит от:

√ профессиональной квалификации, хирургического мастерства, эрудиции, нравственных и душевных качеств хирурга;

√ уровня научно-практического развития специальности;

√ взглядов учёных на лечение того или иного заболевания;

√ соответствующих методических рекомендаций, действующих в практическом здравоохранении;

√ организационного, технического и анестезиологического обеспечения хирургической службы на местах.

Лекарственная ятрогения - это нарушения в состоянии здоровья, возникшие у больного после приёма лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Нарушения могут быть обусловлены: √ свойствами лекарственного препарата (его токсичностью, дозой, режимом приёма, фармакологической совместимостью, антагонизмом, синергизмом, кумуляцией, способностью выведения и введения); √ особенностями организма больного (пол, возраст, индивидуальные особенности тканей, органов, систем; иммунологическая реактивность, чувствительность к лекарствам, здоровье в целом, выполнение режима питания и лечения и т.д.);

Инфекционная ятрогения - это инфекции, возникшие у больных при неправильных действиях медицинского персонала.

Главной причиной инфекционных ятрогений является нарушение законов асептики при мероприятиях: √организационных; √ диагностических; √ лечебных; √ профилактических.

Кроме того, причиной инфекционных ятрогений может быть нарушение инфекционной безопасности при гемокомпонентной терапии и в прививочном деле.

Врачебные ошибки в хирургии

Врачебная ошибка - это действие или бездействие медицинского персонала, приведшее к расстройству здоровья больного вплоть до его смерти.

Молодые врачи чаще ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации.

Выделяют следующие виды врачебных ошибок:

Диагностические ошибки - нераспознание или неверное распознание болезни, как результат её атипичного течения, несовершенства методики диагносцирования, неопытности врача.

Лечебно-тактические ошибки - ошибочное назначение и осуществление лечебных мероприятий, как результат неверной диагностики, несовершенства медицинской науки и т.д.

Организационные ошибки - недостаточный контроль качества и эффективности лечебной работы, документационные ошибки, деонтологические ошибки, как результат этической безграмотности медицинского персонала.

Технические ошибки - неправильное использование диагностической, лечебной аппаратуры и манипуляционные погрешности, как результат технической безграмотности и невысокой профессиональной подготовки медицинского персонала.

Лечебно-диагностические ошибки - приносят дополнительные страдания больному, увеличивают продолжительность заболевания, вызывают серьёзные осложнения, делающие его нетрудоспособным, нередко инвалидизирующие и даже приводящие к смерти.

2. Организация, порядок, санитарное обеспечение питания хирургического больного с общим и постельным режимом. Контроль передач и личных продуктов больного. Кормление тяжёлых больных.

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное.

При поступлении в отделение больного информируют о правилах хранения пищевых продуктов. Для этого в местах приема передачи и в отделениях вывешивают списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов. Данные положения регулируются в соответствие с назначенной диетой и санитарно-гигиеническим режимом лечебного учреждения. Пищевые продукты для больных передаются в целлофановых пакетах с указанием фамилии, имени, отчества пациента и даты передачи.

Организация пищеблока Пищеблоки бывают централизованные и децентрализованные. В централизованном пищеблоке приготавливают различные блюда и доставляют их в буфеты, откуда пища поступает в столовое отделение или непосредственно в палаты к постели больного. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «для раздачи пищи».

Перед кормлением тяжелобольного пациента необходимо закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления пациента.

2) Проветрить палаты.

3) Приподнять изголовье (при отсутствии противопоказаний)

4) Шею и грудь больного накрыть салфеткой.

5) Помочь вымыть руки пациенту и занять удобное положение.

6) Блюда следует подавать так, чтобы горячие оставались горячими, а холодные – холодными.

7) Перед тем как дать тяжелобольному горячие напитки, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель.

8) Следует вначале предложить попить (облегчается глотание твердой пищи).

9) Наполнять ложку на 2\3, после нескольких ложек предложить питье, а также в конце приема пищи.

3. Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций: плановые, срочные, экстренные, радикальные и паллиативные. Типы операций: с удалением патологического очага, восстановительные (реконструктивные) и пластические операции.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (син.: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) — кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физи­ческого (чаще механического) воз­действия на органы и ткани.

В зависимости от срочности раз­личают экстренные, срочные и пла­новые (несрочные) X. о.

Экстренными называются такие X. о., к-рые необ­ходимо выполнять немедленно, т. к. промедление даже на минимальные сроки (иногда на несколько минут) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (напр., кро­вотечение, асфиксия, прободение по­лых органов брюшной полости и др.).

Срочными считаются операции, к-рые нельзя отложить на длитель­ное время в связи с прогрессированием болезни (напр., при злокачест­венных опухолях). X. о. отклады­вают в этих случаях лишь на период времени, минимально необходимый для уточнения диагноза и подготов­ки больного к операции.

Плановыми являются X. о., выполнение к-рых не ограничивается сроками без ущер­ба для больного.

Лечебные операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путём удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, холицистэктомия), либо путём улучшения функции органа, восстановления нормальных анатомических соотношений (грыжесечение). В то же время, существуют и паллиативные операции, преследующие цель облегчить страдания больного в случаях. Когда радикальное излечение невозможно (гастростомия при запущенном раке пищевода).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9

1. Отделение реанимации и интенсивной терапии. Структура, оснащение и оборудование, общие принципы организации труда. Санитарная обработка помещений, медицинского оборудования и предметов внешней среды. Особенности клинической гигиены персонала. Клиническая гигиена и уход за больными, находящимися на искусственной вентиляции легких, в бессознательном и агональном состояниях.

В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещений и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока.

Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала.

Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима.

Эпидемиологический режим ОРИТ направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции.

ОРИТ целесообразно размещать вблизи палат, где находятся больные с потенциальной угрозой опасных для жизни нарушений.

При планировке палат ОРИТ необходимо предусмотреть возможность: √ непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медсестры; √ свободного доступа к койке каждого больного с трёх сторон с учё- том использования передвигающихся прикроватных аппаратов; √ зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга; √ выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий; √ хорошо налаженной связи между дежурным персоналом и различными подразделениями.

Существует два варианта планировкиОРИТ.

I. Централизованная, или «открытая», система (рис. 7.1) предусматривает организацию одного большого зала (кровати больных расположены радиарно и отделены друг от друга ширмами или перегородками, не мешающими визуальному контролю медперсонала, пост которого находится в центре).

II. Децентрализованная, или «закрытая», система (рис. 7.2) предусматривает организацию отдельных палат до трёх человек в каждой. При такой системе меньше риск инфицирования, но труднее добиться наблюдения за каждым больным с поста медперсонала

Особенности клинической гигиены медперсоналаОРИТ

1. Весь персонал ОРИТ носит спецодежду определённого цвета, желательно брючные костюмы (халат и шапочку меняют ежедневно).

2. На ногах медперсонала должна быть сменная обувь (лучше кожаная или кожзаменитель), которая дезинфицируется после каждой смены.

3. Ношение медицинских шапочек и масок обязательно (маску меняют каждые 4-5 ч).

4. Выполнение всех манипуляций медперсоналом проводится в перчатках.

5. Выходя в другое отделение, медперсонал ОРИТ должен переодеваться в другую больничную одежду.

6. Двери в ОРИТ постоянно закрыты, на дверях надпись: «РЕАНИМАЦИЯ! ВХОД ВОСПРЕЩЁН!».

Одним из важнейших требований режима ОРИТ является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе медперсонала, не имеющего прямого отношения к реанимации.

Родственники больных ОРИТ допускаются в исключительных случаях (для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная и телевизионная связь).

Структура, оснащение и оборудование ОРИТ, общие принципы организации труда

Основные структурные подразделения ОРИТ:

1. Реанимационный зал.2. ПИТ (палаты интенсивной терапии).3. Сестринский пост.4. Изолятор.

5. Экспресс-лаборатория для биохимических исследований.

6. Камера гипербарической оксигенации.7. Аппарат «искусственная почка».

8. Кабинет для проведения экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбции, гемосорбции, плазмафереза).9. Гнотобиологическая камера.

10. Подсобные помещения: - аппаратная;- манипуляционная;- бельевая;- душевые;- буфет;- туалеты;- сестринская;- ординаторская;- кабинет заведующего отделением; - кабинет старшей сестры.

Реанимационный зал

В реанимационном зале проводят больным следующие мероприятия:

- круглосуточное наблюдение; - тщательный уход; - мероприятия по оживлению; - длительную ИВЛ;

- катетеризацию магистральных сосудов;

- массивные инфузии в центральные вены; - трахеотомию (при необходимости); - гипотермию мозга; - форсирование диуреза; - сеансы гемосорбции.

В зале может быть от двух до шести больных, изолированных друг от друга специальными лёгкими подвесными ширмами. К каждой кровати должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон.

В реанимационном зале больной находится до стабилизации функций органов и систем, после чего возможен его перевод в ПИТ.

Оснащение реанимационного зала

Контрольно-диагностическая аппаратура:

- монитор, с помощью которого ведётся, непрерывный контроль состояния больного - определяются PS, ЭКГ, АД, ЦВД, температура тела, объём дыхания, ЭЭГ (при необходимости), ОЦК (систематически), КЩС и газовый состав крови;

- передвижной рентгеновский аппарат. Лечебная аппаратура:- аппараты ИВЛ (рис. 7.3);

- наркозные аппараты (рис. 7.4); дефибрилляторы (рис. 7.5);- электроотсосы (рис. 7.6);- ингаляторы (рис. 7.7); кардиостимуляторы;- бронхоскопы;- ларингоскопы;- воздуховоды;

- интубационные трубки;

Уход за больным, находящимся на ИВЛ

Искусственная вентиляция лёгких является наиболее эффективным и надёжным средством лечения, когда собственное дыхание больного не в состоянии обеспечить объём газов в лёгких.

К управляемому дыханию у больного прибегают:

♦ при отсутствии самостоятельного дыхания;

♦ при нарушении частоты или ритма дыхания;

♦ при прогрессировании дыхательной недостаточности. Длительную ИВЛ проводят специальными дыхательными аппаратами (респираторами) через интубационную трубку (рис. 7.13) или трахеотомическую канюлю.

Медицинская сестра ОРИТ должна хорошо знать:

√ устройство респираторов, применяемых в отделении; √ особенности подготовки больного и аппаратуры к ИВЛ;

√ технику проведения ИВЛ;

√ осуществлять контроль состояния больного и работы приборов во время ИВЛ.

До начала ИВЛ необходимо проверить респиратор в работе на разных режимах. Все шланги и соединительные части должны быть стерильными, а увлажнитель наполнен дистиллированной водой.Всегда нужно иметь функционирующий запасной дыхательный аппарат на случай неожиданного выхода из строя основного респиратора, а также запасные сменные шланги и соединительные элементы.

Оптимальная частота дыхания при ИВЛ составляет 18-20 в минуту.

Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси регулируют в зависимости от:

♦ состояния больного;

♦ выраженности цианоза покровов больного;

♦ парциального давления кислорода артериальной крови больного (этот показатель не должен падать ниже 90 мм рт.ст.). Отключение больного от ИВЛ производят очень осторожно.

За больными, находящимися на ИВЛ, устанавливается постоянный круглосуточный контроль!

2. Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны первичные и вторичные. Общие и местные признаки нагноения раны. Общие принципы техники оперативных вмешательств. Современные методы обработки гнойного очага.

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клин проявлений ране­вой инфекции с целью ее ликвида­ции.(т.е. по вторичным показаниям). Эта цель достигается иссече­нием стенок гнойной раны в преде­лах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности к-рого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссече­нием лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны) Вторичная хирургическая обработ­ка ран при наличии показаний мо­жет производиться в любой фазе раневого процесса; особенно целе­сообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тка­ней и перевод процесса в фазу реге­нерации.

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обра­ботка может быть для раненого как первой операцией, если по каким-либо причинам первичная хирур­гическая обработка не производи­лась, так и второй, если цель про­изведенной первичной обработки — профилактика раневой инфекции — не достигнута

Ранние вторичные швы наклады­вают на гранулирующую, очистив­шуюся от гноя и некротических тка­ней рану (2-я неделя после хирур­гической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, пре­пятствующие сближению краев ра­ны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3—4-я не­дели после хирургической обработ­ки).

Обязательным условием успеш­ности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различ­ных методов дренирования. Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемо­го с, помощью различных вакуум­ных систем.

Выбор метода закрытия раны зависит от ее характеристик. Чистые раны без дефекта ткани могут быть ушиты первичным швом. Для закрытия дефекта при обширных ранах со значительной потерей тканей часто требуются кожные трансплантаты или перемешенные кожно-жировые лоскуты. Метод закрытия раны должен быть выбран таким образом, чтобы обеспечить точное и надежное сопоставление краев кожи. Наложение швов на кожу является самым старым и наиболее популярным способом. Соединенные (тем или иным методом) края ткани должны удерживаться до тех пор, пока сила натяжения раны не обеспечит формирования достаточно прочного рубца.

Инфекция преимущественно имеет характер местной гнойной, реже - гнилостной и гораздо реже - анаэробной (газовая гангрена и флегмона) и специфической (столбняк, дифтерия). Возбудителями первых двух форм - гнойной и гнилостной - являются стафилококки и стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и клостридии - бактероиды и т.д. Общая раневая инфекция имеет течение главным образом острой специфической токсикоинфекции (столбняк, бешенство) и неспецифической гнойной - сепсис (острый и хронический с раневым истощением). 

В зависимости от варианта развития заболевания выделяют первично- и вторично-гнойные раны. В первом случае какой-либо внутренний гноеродный процесс (абсцесс, флегмона и т.п.) прорывается к кожному покрову. Такая рана с первого же мгновения возникновения считается гнойной и единственным вариантом лечения является хирургическая обработка и лечение основного процесса.

В обыденной жизни обычно встречается вторично-гнойные раны, при которых вначале имеется дефект ткани, затем же в ране происходит развитие инфекции. По цвету гноя, запаху, наличию абсцедирования можно предположить этиологическую причину гнойного процесса

При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляются отечность ее краев, изменение цвета тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат меняется на серозно-гнойный, а затем гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангиит.

По мере стихания воспаления уменьшаются отек окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т. е. процесс переходит в репаративную фазу—стадию заживления раны (дегидратации). При неблагоприятном течении нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб, тахикардия; увеличивается отек окружающих рану тканей, усиливается гиперемия ко л и, прогрессирует некроз тканей, увеличивается гной-нос отделяемое. Температура тела повышается до 39°- 40°С. В тяжелых случаях нарастают общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ увеличена.

Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом микрофлоры. Ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, сине-зеленый цвет экссудата наблюдается в случае гнойного процесса, вызванного палочкой сине-зеленого гноя, зеленый цвет — зеленящим стафилококком и т. д. Для профилактики раневой ин­фекции первичную хирургическую обработку раны сочетают с ис­пользованием антибиотиков (см.), к-рые вводят в виде р- ров непосред­ственно в рану или окружающие ткани путем внутримышечных инъ­екций; наиболее эффективно комби­нированное введение антибиотиков пролонгированного действия При­меняют также сульфаниламиды и другие противобактериальные сред­ства

3. Виды травматизма и классификация травм. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. Медицинская и социальная профилактика травматизма.

Термин «травма» происходит от греческого trauma, что обозначает повреждение.

Различают острую и хроническую травму.

Острая травма - одномоментное внезапное воздействие одного из внешних факторов (механических, термических, химических, радиацион­ных и т.п.) или в любой их комбинации на организм человека, приводящее к нарушению анатомической целости и структуры тканей и физиологических функций.

Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате посто­янных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела. Наиболее ярким примером хронической травмы служат многие профессиональные заболе­вания.

Механическую травму делят

• на изолированные повреждения и

• поли­травму (множественные и сочетанные повреждения). Она же входит в состав комбинированных.

Изолированная травма - повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Напри­мер, разрыв селезенки, перелом бедра.

Политравма - это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм.

Политравма. В ней различают

• множественную травму, когда повреж­даются два и более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорно-двигательного аппарата (повреждение печени и селезен­ки или перелом бедра и голени), и

• сочетанную травму, когда повреждается два и более внутренних органа, но в разных полостях (разрыв легкого и печени) или внутренние органы и опорно-двигательный аппарат (разрыв селезенки и перелом ребер; ушиб головного мозга и перелом бедра).

Комбинированная травма возникает в результате воздействия комби­нации факторов: механического, химического, термического, радиационно­го.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10

1. Общехирургический стационар. Специализированные хирургические стационары. Хирургические научно-исследовательские учреждения. Система реабилитации хирургических больных

Квалифицированная хирургическая помощь больным хирургического профиля оказывается в поликлиниках.

Поликлиники делятся на районные, городские, областные, специализированные, клинические.

Лечение. В поликлинике выполняются консервативное и оперативное лечение хирургических больных. В поликлиниках производятся  различные перевязки, блокады, малые хирургические вмешательства: удаление доброкачественных опухолей, хирургическая обработка небольших ран, наложение вторичных швов на гранулирующую рану, вскрытие абсцессов и флегмон подкожной клетчатки, вскрытие панарициев, удаление вросшего ногтя, поверхностно-расположенных инородных тел, пункция суставов и введение в них лекарственных препаратов и т.д. В последнее время акцент в оказании помощи больным переносится на амбулаторные учреждения. Поэтому при некоторых поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях).

Реабилитация. Одним из основных разделов работы хирургического отделения поликлиники являются наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из хирургического стационара после проведенных операций. Хирурги поликлиник проводят реабилитацию, т.е. восстановление трудоспособности больных, а в случае перехода больного на инвалидность помогают провести социальную адаптацию.

Основной объем хирургической помощи выполняется в хирургических отделениях районных, городских, областных больниц. Отделения могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. В крупных городах создаются больницы скорой медицинской помощи, где оказывается помощь ургентным больным. Объем и характер помощи в этих учреждениях различны. В районных больницах оказывает хирургическую помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями, травмой, проводят плановое лечение  наиболее  распространенных  хирургических  заболеваний (грыжа, желчекаменная болезнь, варикозная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

В городских и областных больницах, производятся как операции выполняемые в районных больницах, так более сложные оперативные вмешательства свойственные общехирургическим стационарам, кроме того в них оказываются специальные виды хирургической помощи (урологическая,  ангигохирургическая,  нейрохирургическая,  ортопедическая, травматологическая, онкологическая и др.). Особо следует выделить клинические больницы.

Клиническая больница — это лечебное учреждение, на базе которого работают кафедры высших медицинских учебных  заведений  (университетов,  институтов). Такие больницы наряду с обычной работой выполняют специфические задачи — обучение студентов, переподготовка врачей, повышение их квалификации, проведение научных исследований, разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения. Сходные функции выполняют научно-исследовательские институты. Они оказывают в соответствии со своим профилем специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем, повышение квалификации врачей.

Кроме обычных больниц в крупных городах и всех областных центрах имеются особые лечебные учреждения диспансеры. Диспансер — специализированное учреждение амбулаторно-стационарного типа, осуществляющее работу по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению отдельных видов заболеваний. Выделяют диспансеры  противотуберкулезные,  онкологические,  кожно-венерологические, психоневрологические и др. К хирургии имеют отношение  два  первых. Выделение  таких  специфических  лечебных учреждений обусловлено тем, что: 1) при этих видах патологии могут поражаться разные органы и системы, что требует привлечения к лечению врачей других специальностей; 2) диагностика данной патологии требует специфических методов исследования; 3) лечение больных в большинстве случаев комбинированное, т.е. оперативное лечение является только составной частью; 4) больные нуждаются в дли-тельном диспансерном наблюдении.

Взаимосвязь амбулаторных и стационарных  лечебных учреждений

Следует отметить, что успех оказания хирургической помощи определяется  только  совместной  работой  амбулаторно-поликлинических отделений и хирургических стационаров. Важным является преемственность в работе: достационарное обследование больных, долечивание после выписки больных из стационара и др.

2. Виды и распространенность хирургической инфекции, Источники и пути распространения хирургической инфекции. Эндогенные пути микробной контаминации. Экзогенные пути микробной контаминации: контактный (прямой и непрямой), воздушный, имплантационный.

Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных микробов в организм и реакция

тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины.

По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:

• бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.); • вирусная; • грибковая;• микоплазмозы; • обусловленная простейшими; • смешанная;

По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:

1) острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);

2) хроническую (неспецифическая и специфическая).

По локализации различают хирургическую инфекцию:

а) органов и тканей; б) систем органов

Входными воротами наиболее часто являются повреждения кожи и слизистых оболочек — различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно и через ссадины, царапины, потертости, укусы. Кроме того, микроорганизмы могут проникать через протоки сальных и потовых желез. Имеющиеся в организме очаги гнойной инфекции так­же могут служить причинами развития инфекции (эндогенный путь ин­фицирования).

Быстрому распространению микроорганизмов способствуют большое количество некротических тканей в области входных ворот, нарушение кровообращения, охлаждение.

Эндогенный источник – попадание микробов в рану из очагов латентной инфекции, находящихся в организме (кариес, тонзиллит, аднексит и др.)

Пути экзогенной контаминации ран:

• Воздушный (воздушно-пылевой или воздушно-капельный)

• Контактный (из всего, что соприкасается с раной – инструменты, перевязочный материал, руки хирурга)

• Имплантационный (со всем, что оставляется в ране – шовный и пластический материал, протезы, дренажи, металлоконструкции, органы при трансплантации)

• Инфузионный (из всего, что вводится внутриартериально, внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т.д.)

3. Некрозы. Клинические формы. Причины возникновения. Гангрена, пролежни, трофические язвы. Динамика развития пролежня. Профилактика и принципы лечения.

Некроз — омертвление тканей, части или всего органа живого организма.

Причинами некроза могут быть внешние воздействия, напри­мер высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии. Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа. Чаще некроз обусловлен расстройствами местного крово­обращения вследствие тромбоза, эмболий, облитерации сосуда (непрямой некроз).

Некроз может быть коагуляционным, или сухим, как это наблюдается при ожогах, сухой гангрене, и колликвационным, или влажным, как это отмечается при ожоге щелочами, влажной гангрене.

Явные признаки некроза наступают через 4—6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на по­верхности органа, то это приводит к образованию язвы.

Гангрена—одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа.

Причинами гангрены могут быть как внешние, так и внутрен­ние факторы, которые приводят к тяжелому нарушению крово­обращения.

К внешним факторам относятся:

• обширные раздавливания, размозжения тканей,

• повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавленном сосудов, длительное нахождение жгута,

• тромбозы и эмболии сосудов,

• облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит.

• Наиболее частой причиной гангрены является острая и хроническая артериальная непроходимость.

Различают сухую и влажную гангрену.

• Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвев­ших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей.

• При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тка­ней и развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.

Клиника.Развитие гангрены вследствие острого прекращения крово­обращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда.

Внешний вид конечности изменяется быстро: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены участок некроза постепенно высы­хает и появляется четкая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится черной. Инток­сикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку.

Лечение некроза определяется особенностями вызвавшей его причины. Общим при лечении любого некроза является рас­сечение и удаление некротизированных тканей (некротомия и некрэктомия).

При некротомии проводят несколько параллель­ных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии,затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики, способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей.. При прогрессирующей влажной гангрене следует произвести высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения про­цесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демар­кационная линия; ампутацию производят выше ее в пределах здоровых тканей.

Трофическая язва — одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению.

Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани — кожи или слизистой оболочки.

В развитии трофических язв имеют значение различные пато­логические процессы:

Несмотря на многообразие причин, общими для всех трофи­ческих язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). Трофические расстройства могут быть как мест­ного (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разруше­ние опухоли), так и общего (системные болезни, болезни обмена веществ) характера.

Причиной вазотрофических язв является нарушение притока или оттока крови или лимфы.

При посттрав­матических язвах к трофическим расстройствам приводят нару­шения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими.

Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими.

В хирургической практике в основном встречаются трофиче­ские язвы, обусловленные расстройствами кровообращения в конечностях (хроническая артериальная или венозная недоста­точность).

При обследовании больного с трофической язвой необ­ходимо определить ее причину, так как это важно для выбора тактики лечения. При осмотре определяют размеры, форму, осо­бенности краев и дна язвы. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно бывает покрыто некротическими тканями, фибрином и грануляциями. Трофические язвы при различных заболеваниях имеют свои клинические особенности.

Установление диагноза язвы как дефекта тканей не представ­ляет никаких трудностей. Важно определить причину ее возник­новения.

Для этого необходимо тщательно обследовать больного. При длительно существующих трофических язвах с плотными омозолелыми краями—каллезные язвы—обязательно прово­дят биопсию нескольких кусочков тканей из краев и дна язвы,что позволяет определить возможность злокачественного пере­рождения язвы или подтвердить причину язвы (туберкулез, сифилис, и др.).

Лечение трофических язв комплексное. Лечение трофических язв должно быть патогенетическим, т. е. направленным на нормализацию трофики тканей: восста­новление кровообращения, например иссечение варикозно-расширенных вен нижних конечностей, пластика артерий, удаление рубцово-измененных тканей при рубцово-трофических язвах и т.д., т.е. лечение в первую очередь должно быть направлено на основные патоло­гические процессы, вызвавшие образование язв.Одновременно или предварительно проводимое местное лечение трофических язв должно быть направлено на быстрое очищение трофических язв от некротических тканей, ликвидацию инфекции. С этой целью применяют протеолитические ферменты, вакуумирование, иссечение язв.

Пролежни (decubitus) — некроз мягких тканей, образую­щийся в результате расстройства кровообращения в них, обуслов­ленного сдавленнием.

Мягкие ткани подвергаются сдавлению меж­ду поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослаб­ленных тяжелым заболеванием.

Пролежни чаще всего образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях, большом вертеле.

К образованию пролежней приводит расстройство кровообраще­ния вследствие сдавления сосудов; способствуют образованию пролежней нарушение иннервации (например, при травме спин­ного мозга), расстройство функции тазовых органов и др.Про­лежни могут образоваться и во внутренних органах.

Например, длительное давление камня на стенку желчного пузыря может привести к некрозу — пролежню с развитием перфорации пу­зыря.

Развитие пролежня начинается исподволь с появлением при­знаков нарушения местного кровообращения — бледности кожи, а затем цианоза, после чего присоединяется отечность тканей с отслойкой 'эпидермиса и образованием мелких пузырьков или крупных пузырей, наполненных красно-бурым содержимым.

После опорожнения пузырьков образуются красноватые или фиолетовые ранки — экскориации с последующим образованием некроза, ко­торый распространяется на всю глубину мягких тканей.

Развившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангре­ны, а при присоединении инфекции развивается влажная ганг­рена.

Сроки развития некроза различные - от суток до нескольких дней.

Пролежни трудно поддаются лечению, которое сводится к некрэктомии, достигаемой механическими, физическими и хими­ческими средствами.

Профилактика пролежней сводится в первую очередь к уходу за больным. Подверженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного сдавливания — поворачи­вать больных в постели, подкладывать воздушные круги, устра­нять складки на постельном белье.

Кожу в местах возможного образования пролежней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной водой, припудривают тальком.