Экзаменационный билет № 11

1. Операционный блок. Структура, оснащение и оборудование, принципы организации труда, Система асептики в операционном блоке и меры ее поддержания. Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке. Уборка операционной, ее виды, способы и особенности проведения. Уход за приборами и аппаратурой в операционной.

Операционный блок - комплекс специально оборудованных помещений, предназначенный для проведения хирургических операций. О. б. размещают не ниже второго этажа здания и изолируют от других подразделений и служб больницы при сохранении удобных связей с отделениями хирургического профиля, а также отделениями реанимации и анестезиологии. О. б. для гнойных и «чистых» операций планируются раздельными. В состав О. б. входят: операционный зал, предоперационная, наркозная,стерилизационная, аппаратная, материальная, комната операционных сестер, кабинет заведующего операционным блоком, санпропускник и другие помещения.

Помещения О. б. должны быть удобны для влажной уборки, недоступны для грызунов и насекомых. Полы, стены и потолки в помещениях О. б. должны быть покрыты водостойким неорганическим материалом, выдерживающим чистую обработку дезинфицирующими растворами. Окна операционной ориентируют на северо-восток или северо-запад. Температуру воздуха в операционной поддерживают в пределах 22—23°, относительную влажность — 50—60%. Операционные, предназначенные для проведения учебно-демонстрационных занятий, оснащаются передающими телевизионными камерами, вмонтированными к операционныйсветильник, либо смотровыми окнами в потолочной части помещения.

Оборудование О. о. должно быть удобным для работы, легко передвигаться или переноситься, не иметь недоступных для обработки зон, не портиться от контакта с дезинфицирующими растворами. Операционную и наркозную оборудуют кондиционерами или приточно-вытяжной вентиляцией с преобладанием притока воздуха, обеспечивающей 10—20-кратныйвоздухообмен в 1 ч. Воздух в операционную должен поступать после очистки в специальных бактериальных фильтрах через решетки, установленные на высоте не ниже 2,5 м от пола, а отток осуществляться через решетки, вмонтированные в стену на высоте 0,4 м. Операционный блок оснащают также настенными и потолочными бактерицидными облучателями, которые располагаются на расстоянии 2,5 м друг от друга. Рекомендуют дополнительно устанавливать стационарные или передвижные воздухоочистители. Искусственное освещение операционной осуществляется люминесцентными лампами.

Соблюдение санитарно-гигиенического режима в О. б. предусматривает строгое выполнение правил асептики. Вся территория О. б. разделена на зоны: в первую зону (стерильную) входят помещения, в которых соблюдают самые строгие требования асептики (операционный зал, стерилизационная); вторая зона (строгого режима) включает помещения, непосредственно сообщающиеся с операционной (предоперационную, наркозную); третья зона (ограниченного режима) — комната операционных сестер, аппаратная, лаборатория срочных анализов, чистая зона санпропускника и др.; четвертая зона (общебольничного режима) имеет вход, не связанный с прохождением через санпропускник. Первую зону от второй и третьей отделяют нанесенной на пол широкой красной полосой, переходить которую без специальной одежды медперсонал не должен. В нерабочее время двери операционной должны быть заперты. Медперсоналу, не участвующему в операции, находиться в операционной запрещено. Входят в О. б. в полотняных бахилах, чистых халатах, шапочке и четырехслойной марлевой маске. Категорически запрещено находиться в операционной в уличной обуви. Все предметы, вносимые или ввозимые в О. б. (каталки, газовые баллоны и др.), следует обработать дезинфицирующими растворами.

В операционной проводят уборку 5 видов: предварительную — ежедневно в начале рабочего дня протирают пыль, осевшую за ночь на горизонтальных поверхностях (на полу, подоконниках, столах и др.); текущую — во время операции поднимают упавшие предметы (инструменты, шарики, тампоны и др.), а также вытирают пол растворами антисептиков при попадании на него случайно пролитой жидкости (гноя, экссудата, желчи и др.); уборку после окончания очередной операции — пол в центральной зоне операционной обрабатывают дезинфицирующими растворами, использованный перевязочный материалскладывают в специальные емкости и выносят из операционной; ежедневную уборку в конце рабочего дня — моют подоконники, стены, двери, пол, протирают поверхности всех приборов и аппаратов, включают бактерицидные лампы; генеральную уборку или дезинфекцию (выполняют 1 раз в конце недели) — моют потолки, стены, окна, двери, а также все предметы, находящиеся в операционной, горячей водой с мылом или синтетическими моющими средствами и обрабатывают дезинфицирующими растворами.

2. Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран. Виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды.

Классификация.

По условиям возникновения различают следую­щие виды ран: операционные, на­носимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных ус­ловиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою.

По механизму нанесения, харак­теру ранящего предмета и повреж­дения тканей различают раны реза­ные,колотые,рубленые,укушен­ные,рваные,скальпированные,ушибленные,

размозженные,огне­стрельные.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, одиночные, множественные и сочетанные, асептические, гнойные инфицированные, отравленные, комбинированные.

Патогенез. Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих зажив­ление раны.

В не осложненных случаях об­щие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки пос­ле ранения) характерно возбужде­ние симпатического отдела вегета­тивной нервной, системы, (см.), со­провождающееся повышенным вы­бросом в кровь адреналина, (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, ос­новной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижа­ется проницаемость клеточных мем­бран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоци­тов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания кро­ви. Повышается активность и кор­кового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гор­моны (см.), к-рые оказывают про­тивовоспалительное действие, по­нижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полу­ченную травму развивается адап­тационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4—10-е сутки после ранения) характерно преобла­дающее влияние парасимпатичес­кого отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормо­нов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, акти­визируются процессы заживления раны.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в те­чении раневого процесса

• фазу воспа­ления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некро­тических тканей),

• фазу регенерации (образование и созревание грануля­ционной ткани) и

• фазу реорганиза­ции рубца и эпителизации.

Под заживлением ран понимают восстановление поврежден­ных тканей до первоначального их состояния. Это происходит за счет либо регенерации поврежденных тканей, что в первую очередь касается эпителия, соединительной ткани и костей, ли­бо заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью (репарация). При заживлении кожной раны происходит эпителизация рубца. Заживление раны может осуществляться путем сращения ее краев без видимой промежуточной ткани (зажив­ление первичным натяжением); при ранах с отстоящими друг от друга краями происходит заживление вторичным натяжени­ем за счет заполнения раневой полости грануляционной тканью с последующим рубцеванием и эпителизацией. Между этими процессами, которые протекают различно клинически и во вре­мени, биологически нет принципиального, качественного отли­чия, они различаются лишь количественно.

Процесс заживления раны. На процесс заживления раны важнейшее влияние оказывают три фактора: 1) клетки соеди­нительной ткани (фибробласты, фиброциты); 2) основная ме­жуточная субстанция, связанная с водным и электролитным балансом; 3) коллагеновые волокна. Одним из критериев заживления раны является ее прочность на разрыв.

Хирургическое лечение.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую об­работку — первичную и вторич­ную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта — наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические опе­рации

Основными элементами лечения случайных инфицированных ран являются:

6. тщательная хирургическая обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособ­ных тканей,

7. вскрытием карманов и созданием контрапертур (по показаниям);

8. адекватное дренирование раны дренажами или рыхло введенными тампонами;

9. введение дренажей для последующего промывания полости раны раствором антисептика или антибиотика;

10. возможно раннее закрытие очистившейся раны швами или с помощью аутодермопластики.

Первичная хирургическая обра­ботка ран производится до появле­ния клин признаков раневой ин­фекции Ее цель — профилактика раневой инфекции и создание наи­более благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мерт­вых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществ­ляется дренирование раны Стенка­ми раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час после ранения), называется ранней.

Современные средства противобактериальной терапии позво­ляют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости от­срочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран)

Пер­вичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час, назы­вается поздней В практике совре­менной хирургии наметилась тен­денция проводить первичную хи­рургическую обработку раны как одномоментную первично-восстано­вительную операцию, широко при­меняя первичную и раннюю отсро­ченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см), восстановительные операции на су­хожилиях, периферических нервах (см Нервный шов) и кровеносных сосудах

3. Клинические проявления сепсиса. Лабораторная диагностика сепсиса.

Сепсис — общая гнойная инфекция, представляющая собой тяжелое инфекционное заболевание, осложняющее течение местных гнойно-воспалительных процессов.

При внешнем осмотре больного обращает внимание усталый, иногда безучастный взгляд. Лицо в начале заболевания нередко гиперемировано, щеки пылают, но спустя несколько дней лицо становится бледным. Бледность кожи лица особенно выражена при ознобе. В далеко зашедших случаях бледность сочетается с впалостью щек, кшадением глазных яблок (ввалившиеся глаза).Кожа становится сухой, иногда покрывается липким потом. Проливные поты, сменяющие потрясающие ознобы, могут быть очень выражены, больные вынуждены в течение дня несколько раз менять белье. В ряде случаев можно определить на коже внутренней поверхности предплечий и голеней петехиальные кровоизлияния, иногда в ниде пятен и полос.

Довольно часто при сепсисе появляются герпес на губах, повышенная кровоточивость слизистых оболочек полости рта. В конъюнктиве глаз могут быть точечные кровоизлияния, губы, как правило, бледные, а в далеко зашедших случаях с синюшным оттенком. В тяжелых случаях сепсиса дыхание затруднено: раздуваются крылья носа, напрягаются мышцы шеи.

В ряде случаев на коже появляются уплотнения (инфильтраты) с гиперемией кожи над ними, что говорит о появлении метастазов гнойной инфекции при септикопиемии

Повышение температуры тела при сепсисе относится к постоянным симптомам. Вследствие интоксикации сердечной мышцы при сепсисе (токсический миокардит) у больных довольно рано появляется учащение пульса, по мере развития заболевания наполнение пульса уменьшается, тахикардия нарастает. Больные сепсисом страдают бессонницей, часто отмечаются некритическое отношение к своему состоянию безразличие и подавленность, иногда эйфория. При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают потерю аппетита, наличие тошноты, отрыжку, иногда появляются изнуряющие поносы, связанные с развитием ахилии, снижением функции поджелудочной железы, развитием энтерита или колита. Иногда появляются желудочные или кишечные кровотечения, которые проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным калом.

При осмотре полости рта язык сухой, покрыт коричневым или серым налетом, иногда имеет малиновую окраску, в ряде случаев десны кровоточат.

Изменения в составе крови носят постоянный характер. У больных быстро развивается анемия: за несколько дней от начала заболевания содержание гемоглобина снижается до 70—80 г/л, одновременно уменьшается число эритроцитов до 3,0-1012/л и ниже, отмечается анизоци-тоз и пойкилоцитоз. Изменяется число лейкоцитов: ней-трофильный лейкоцитоз чаще в пределах 8—15-109/л, иногда достигает 20-109/л. Снижается содержание лимфоцитов и эозинофилов вплоть до анэозинофилии. Появление в лейкоцитарной формуле юных форм и миелоцитов при одновременном увеличении токсической зернистости ней-трофилов и анэозинофилии является неблагоприятным прогностическим признаком. СОЭ достигает 60 и даже 80 мм/ч при незначительном или умеренном лейко- цитозе.

Отмечается быстро нарастающая гипопротеинемия: содержание белка менее 70 г/л, в тяжелых случаях опускается до 60 г/л и даже до 50 г/л и ниже, содержание альбуминов снижается до 30—40%, уровень глобулинов увеличивается в основном за счет а г и а2-фракций.