Клиническая картина

• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери • При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др.

Диагностика

• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение. • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа. • Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания)  • Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда)  • Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс. • При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия. • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Хирургическое лечение

• Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия. • • В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК и стабилизации состояния пациента. • Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения

• Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание • При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ние способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки • Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4

1. Правила обработки рук и гигиеническое содержание тела. Требования к одежде. Правила ношения одежды персоналом.

Предложено много методов для подготовки рук к операции. В основу положена механическая очистка и дезинфекция.

Перед обработкой необходимо тщательно вымыть руки по определенным правилам. Ногти должны быть коротко подстрижены (до 90 % микробов скапливается под ногтями), на руках не должно быть трещин, заусенцев, воспалительных явлений. Кольца необходимо снять. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается локтем. Руки необходимо мыть так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не наоборот. Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки, затем правой. После этого моют ладонную, затем тыльную поверхность пясти левой, потом правой руки. Далее моют запястье с тыльной и ладонной поверхности на левой, затем на правой руке и, наконец, предплечья.

Остановимся подробнее на некоторых современных методах обработки рук.

Обработка рук перед операцией смесью С-4 (первомур). Смесь С-4 состоит из определенных пропорций 33 % перекиси водорода (171 мл), 85% муравьиной кислоты (81 мл) и дистиллированной воды (до 10 л). Раствор используется для обработки рук, а также операционного поля. Рабочий раствор готовят в день применения. Раствор наливают в обеззараженный путем обжигания или протирания первомуром эмалированный тазик. Руки предварительно моют с мылом в проточной воде 1 мин (без щеток), осушивают полотенцем, а затем моют в растворе первомура в течение 1 мин.

Обработка гибитаном (хлоргексидином биглюконатом). Хлор-гексидин биглюконат выпускается в виде 20 % раствора. После предварительного мытья рук проточной водой с мылом их осушивают стерильным полотенцем, затем поэтапно обрабатывают руки тампоном, смоченным 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина, в течение 3 мин

Обработка йодопироном. После предварительного мытья рук с мылом и последующего высушивания стерильной салфеткой их обрабатывают в течение 2 — 3 мин ватными тампонами, смоченными 0,1 % раствором йодопирона, затем надевают стерильный халат, стерильные перчатки.

Чистый, выглаженный белый халат может успокоить больного, убедить в качественном и квалифицированном лечении, направить его на борьбу с болезнью. Уверенный вид врача настраивает пациента на благоприятный исход болезни. Ношение медицинской одежды предотвращает занесение инфекций «со стороны» и развитие внутрибольничной инфекции. Ношение маски или марлевой повязки защищает врача от попадания инфекции от больного, и наоборот: заражение пациента от врача воздушно-капельным путем. К важным принципам личной гигиены относятся правила ношения медицинской одежды - халата и колпака - с ее ежедневной сменой. После прихода на работу врач может принять гигиеническую ванну или душ. Халат и шапочка должны быть чистыми и выглаженными. Они должны стираться не реже одного раза в неделю. Халат должен быть настолько длинным, чтобы прикрывать полы юбки у женщин, а у мужчин доходить до колен. Обычно халат на глухо застегивают. Желательно что бы его рукава были длинными (допускается длина 2/3). Манжеты на рукавах должны застегиваться. Личная одежда должна быть из хлопчатобумажной ткани. В хирургическом отделении не допускается ношение одежды из шерсти и синтетической ткани, так как они благоприятной средой для распространения инфекций. Медицинский персонал ни в коем случае не должен покидать больницу в спец одежде и сменной обуви. Уходя, врачи и мед сестры переодеваются в личную одежду. 

2. Понятие о пластической хирургии. Аутопластика, аллопластика и ксенопластика. Понятие о трансплантологии. Место пластических методов в хирургии.

Пластическая хирургия - раздел хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов.

Задачей пластической хирургии является устранение различных дефектов, которые могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.

Пластические материалы применяемые в хирургии, разделяют на:

- аутогенные (свой кожный лоскут и др.)

- аллогенные (от другого человека - пересадка почки)

- изогенные (от однояйцевого близнеца)

- сингенные (от родственника 1-й линии)

- ксеногенные (от представителя другого вида - свиная «ксено-кожа»)

- протезы

В настоящий момент наибольшее применение нашёл метод свободной пластики расщеплённым кожным лоскутом. При этом с донорской поверхности (область живота, наружная поверхность бедра, спина и др.) с помощью дерматома срезается кожный лоскут толщиной ≈ 0,3 мм. Этот донорский кожный лоскут переносится на раневую поверхность. Условиями для пересадки расщеплённого лоскута являются: отсутствие инфекции (гнойного процесса), здоровые грануляции закрываемой поверхности, хорошеекровоснабжение дефекта. При необходимости увеличения площади кожного лоскута возможно нанесение насечек в шахматном порядке.

В трансплантологии кроме пересадки органов в последнее время получило распространение пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики:

А) пересадка костного мозга - широко используется при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний.

Б) пересадка культуры клеток надпочечников, ß- клеток поджелудочной железы, селезёнки и др.

Забор соответствующего органа осуществляется у погибших плодов человека, а иногда и у животных (свиньи). Клетки плодов на определённом этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет важное значение. После специальной обработки клеток они высаживаются на питательные среды и формируется культура клеток. Полученную культуру клеток пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечается длительная функциональная активность пересаженных клеток. Иммуносупресия не требуется.

Пересадка ткани селезёнки: обычно используют аутрансплантацию: после спленэктомии (разрыв селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в специально сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующую функцию. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки.

В настоящее время в ряде клинических центров трансплантологии пересадка органов производится систематически с хорошими непосредственными и отдалёнными результатами. Трансплантация органов стала возможной благодаря разработке А. Каррелем сосудистого шва 1902-1905 гг. В 1992 г. принят закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека, что создало благоприятные предпосылки для широкого применения пересадки органов у практически безнадёжных больных. Выделяют две основные категории доноров, живые и нежизнеспособные доноры. Живые доноры используются только для пересадки парных органов, в современной трансплантологии - только для пересадки почек. Изъятие органа - только при его добровольном согласии. При этом учитывается: здоровье донора, иммунологическая совместимость, анатомическое и функциональное «здоровье» органа.

Нежизнеспособными донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в ОАРИТ от следующих заболеваний:

- изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ)

- разрыв аневризмы сосудов мозга

- некоторые заболевания головного мозга

- суициды

- отравление барбитуратами.

3. Диспансеризация хирургических больных. Порядок госпитализации плановых и экстренных больных. Хирургические аспекты диспансеризации населения.

Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансеризация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и др.

При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц:

• здоровые;

• лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);

• лица, перенесшие оперативные вмешательства.

Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру один раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования этих больных направляют в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом.

Диспансеризацию второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводят 2—4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.

Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и др.

С помощью хирурга-куратора выявляют лиц, подлежащих плановому оперативному вмешательству, и составляют план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение.

Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности. План их лечения, направление в стационар, санаторно-курортное лечение и др. также составляет хирург с учетом сезонности обострения болезни.

Выделяют и другую группу пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т.п.

Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. Сюда включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.

Плановая госпитализация осуществляется по направлению лечебно-профилактических учреждений после предварительного осмотра заведующим профильным отделением.

2.      В целях организации потока поступающих больных заведующий профильным отделением производит запись направляемых больных по датам и времени госпитализации в зависимости от состояния больного и наличия свободных мест в отделении.

3.      Консультации по отбору больных для плановой госпитализации производятся в приемном покое заведующим профильным отделением или лицом его заменяющим

4.      Основанием для госпитализации является направление лечащего врача поликлиники, заверенное подписью заведующего профильным отделением.

Экстренная госпитализация может осуществляться при направлении больного:

а) врачом станции скорой медицинской помощи;

б) врачом поликлиник.

 2. Без направления:

а) по жизненным показателям при самостоятельном обращении больного;

б) или его доставке другими лицами.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5

1. Структура хирургического стационара. Понятие о лечебно-охранительном режиме. Размещение, планировка, функционирование подразделений. Значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции.

Важнейшим функциональным элементом стационара является палатное отделение. Каждое отделение состоит из типизированных секций по 20 коек.. В состав хирургического отделения входят следующие помещения:палаты для больных; перевязочная и манипуляционная;процедурный кабинет; смотровой кабинет;клизменная; кабинет заведующего отделением;ординаторская;комната медсестер;кабинет старшей медсестры; буфетная;санитарная комната;помещение для хранения уборочного инвентаря. Чаще хирургическое отделение спланировано таким образом, что по одну сторону широкого коридора (не менее 2,5 м) располагаются палаты, а в хорошо освещенном коридоре находятся сестринские посты. В современных стационарах предусмотрена столовая для больных. Совершенно недопустимо как с точки зрения гигиены, так и с точки зрения этики принятие ходячими больными пищи в палате, сидя на кровати. В отделении обязательно должен быть санитарный узел (в современных стационарах он находится в каждой палате), ванная, буфетная, бельевая. Самым важным местом больницы являются палата и койка больного. Здесь сосредоточена жизнь больного в один из самых трудных ее периодов – болезни и операции. Именно в этот период больной особенно нуждается в покое и комфорте. Во многих больницах в связи с перегрузкой в палат в коридорах ставят дополнительные койки. На них больные должны лежать 1-2 дня, не более, обычно это вновь поступившие в экстренном порядке больные.

Палаты должны быть светлыми. Стены следует окрашивать светлой краской, позволяющей производить влажную протирку. Радиаторы также должны быть окрашены. Койки в палате ставят так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Между койками располагают тумбочки. В вечернее время палаты должны быть освещены матовым электрическим светом. Помимо общих светильников весьма желательны небольшие настольные лампы на каждой тумбочке. В ночное время персонал, входя в палату, включает специальный ночной свет. Лучше всего для этого подходят лампы темного (синего) стекла, вмонтированные в панель у входной двери с тем, чтобы освещать проход. Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. В помещениях хирургических стационаров, больниц. Устраиваются кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция. Перевязочная – специально оборудованное помещение, в котором проводят перевязки и ревизию ран, а также различные процедуры в процессе их лечения. В перевязочной могут быть проведены операции, относящиеся к области малой хирургии, - хирургическая обработка небольших ран, пункция плевральной и брюшной полостей. Если перевязочная предназначена для обработки гнойных ран, то в ней возможно выполнение вскрытия небольших поверхностно расположенных гнойников. Устройство перевязочной зависит от специализации и профиля отделения, однако при ее организации должны соблюдаться основные общехирургические принципы: облицовка стен и пола керамической плиткой для удобства проведения влажной уборки помещения; достаточное естественное и искусственное освещение; минимум необходимой для работы мебели; хорошая вентиляция. Основной принцип работы перевязочной — строгое соблюдение правил асептики. Все, что приходит в контакт с раной‚ должно быть стерильным. Если в отделении нет возможности иметь отдельную перевязочную для больных с инфицированными и гнойными ранами то в первую очередь перевязываются больные с чистыми, неинфицированными ранами‚ и только потом приступают к перевязке больных с гнойными ранами и кишечными свищами.  Операционный блокВ настоящее время применяют два варианта организации операционных блоков. Первый вариант, предусматривает наличие операционного блока у каждого хирургического отделения. При этом с целью предупреждения загрязнения воздуха операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. Согласно второму варианту операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, для которого отводят отдельное крыло наземного или подземного этажа или размещают его в специализированной пристройке, которая связана со стационаром непосредственно или при помощи закрытого перехода. В последнем случае высота и размеры помещений в операционных не будут зависеть от планировки основного здания, где расположен стационар. Второй вариант является оптимальным, так как обеспечивает полную изоляцию операционных от стационара. В составе операционного блока находятся два обособлен-ных тщательно изолированных отделения: асептическое и септическое, связанные со стационаром шлюзовыми ходами. Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении, рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную; в таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор помещений: операционная‚ предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием. Нельзя допускать обслуживание чистой и гнойной операционных одним и тем же вспомогательным (подсобным) персоналом. Персонал по окончании работы в гнойном отделении может заходить в помещения стационара только после соответствующей обработки в шлюзовых помещениях. Больной, поступающий на операцию из стационара, проходит через шлюз, а затем направляется в наркозную (если она обособлена) и оттуда в операционную.  

2. Классификация. Виды панариция. Гнойные тендовагиниты. Особенности гнойного воспаления кисти. Принципы диагностики и лечения.

Панариций - гнойное воспаление тканей пальцев.

Возбудители -стафилококки,стрептококки.

Входные ворота - мелкие повреждения кожи (ссадины, трещины, царапины) и инородные тела (занозы, металлическая стружка).

Виды панариция:

• Внутрикожный

• Подкожный

• Паронихия – околоногтевой

• Подногтевой

• Костный

• Суставной

• Сухожильный

• Пандактилит ( воспаление всех тканей пальца)

Местная анестезия (по Оберсту-Лукашевичу):

Жгут на основание пальца

Инъекция 2-4 мл новокаина или лидокаина в основание пальца с тыльной стороны

Начало обезболивания через 4-7 минут

Лечение Околоногтевой - Иссечение ногтевой пластинки в виде клина,трепанация ногтевой пластинки ,частичная резекция ее проксимальных отделов,Полное удаление ногтевой пластинки (при полной ее отслойке)

Костный - Некрэктомия Ампутация

Гнойный тендовагинит чаще всего развивается на кистях рук в синовиальном влагалище пальца при переходе гнойного процесса с подкожной клетчатки (см.Панариций, сухожильный). В других частях тела тендовагинит может явиться следствием ранения синовиальных влагалищ. Симптомы: равномерная припухлость, резкие боли при движении и давлении по ходу сухожильного влагалища, тяжелая интоксикация, температура 38—40°. Процесс может осложниться флегмоной, остеомиелитом, гнойным артритом. После излечения часто остаются контрактуры (см.). Лечение. При гнойном тендовагините необходимо безотлагательное вмешательство: раннее вскрытие сухожильного влагалища с иммобилизацией съемной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении, ежедневные теплые ванны сперманганатом калия. До очищения раны — повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, затем мазевые; показана пенициллинотерапия — по 300 000 ЕД 4 раза в сутки.

3. Ожоговая болезнь и фазы течения. Принципы общего и местного лечения.

Ожоговая болезнь — комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II—IlIa степени) площадью более 15% по­верхности тела и глубоких — более 10%

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода

I - ожоговый шок,

II - острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия,

IV — реконвалесценция

Ожоговый шок

Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря - расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамин, серотонин), сгуще­ние крови.

Отличительные признаки ожогового шока — выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной клинической картиной в первые часы после травмы больной возбужден, неадекват­но оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и ади­намией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери.

Этот процесс длится до 36 ч, но наиболее выражен бывает в первые 12 ч после ожога.

Резкое повышение проницаемости стенки сосудов способствует выходу из сосудистого русла большого количества жидкости, скапливающийся в обожженных тканях, особенно в подкожной жировой клетчатке, расположенной под ожоговой поверхностью.

При ожоге 30% поверхности тела и массе больного 70кг с испарением теряется 5—6л и с оте­ком — 7 л жидкости в сутки.

Помимо изменений функциональных свойств стенок сосудов, происходят серьезные сдвиги в составе крови и плазмы. Сразу же после ожога под воздействием высокой температуры наступает гемолиз эритроцитов, интенсивность которого зависит от глубины и площади ожога,

Клиника ожогового шока

Выраженная клиническая картина ожогового шока развивается обычно при общей площади поражения более 20% поверхности тела и глубокого ожога более 15%. У таких больных в связи с расстройством ЦНС наблюдается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Больные мечутся на кровати, стонут. Через 1—2 ч боли значительно уменьшаются, возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Иногда угнетение и безразличие к окружающему возникает сразу после травмы. Пострадавшие жалуются на холод, дрожат. Нередко развива­ется парез кишечника и острое расширение желудка. Дыхание неровное, пульс учащается до 110—120 в минуту, АД остается в пределах нормы, бывает несколько повышено или снижено (у пожилых и тяжелообожженных).

Классификация ожогового шока. различают 4 степени тяжести ожогово­го шока:

I степень — легкая;II степень — тяжелая и III степень — крайне тяжелая.

Легкий ожоговый шок (I степень), согласно принятой классификации, развивается взрослых при общей площади ожога, не превышающей 20% поверхности тела, из них глубоких ожогов не более 10%. У детей, в зависимости от возраста, легкая степень шока может возникнуть и при меньшей площади ожога.

Общее состояние больных при этом средней тяжести. Сознание ясное, пострадавшие спокойны, у лиц старше 50 лет иногда может быть кратковременное возбуждение, дети, наоборот, вялы и заторможены. Кожные покровы бледные, наблюдается мышечная дрожь, иногда озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, 90—100 в минуту, ритмичный, АД в пределах нормы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Рвоты обычно не бывает. При измерении почасового диуреза в течение суток отмеча­ется кратковременное снижение выделения мочи до 30 мл/ч. Моча нормального цвета, азотемия отсутствует.

Тяжелый ожоговый шок (II степень)

возни­кает при общей площади ожога до 40:% из них глубокие ожоги составляют до 20% поверхности тела. Состояние пораженных при этом тяжелое. Сознание ясное. Постра­давшие жалуются на боли в области ожогов. В течение первых нескольких часов наблюдается двигательное беспо­койство, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью. Температура тела нормальная или пониженная. Отмечается озноб, мышечное подергивание. Больные испы­тывают жажду. Кожа в необожженных местах бледная, сухая и холодная. Нередко отмечается синюшность губ, ушей и периферических отделов конечностей. Пульс учаща­ется до 100—120 в минуту, АД иногда снижается, особенно у пожилых. Дыхание учащено. Бывает тошнота, рвота. Функция почек, как правило, нарушается. При тяжелом ожоговом шоке ОЦК может снижаться на 20—30% от нормальной величины. Гиповолемия, возникающая позже 10 ч после травмы, включает уменьшение всех компонентов циркулирующей крови. Этим гемодинамическим нарушени­ям предшествуют функциональные расстройства сердечной деятельности (синусовая тахикардия, снижение вольтажа желудочкового комплекса QRST, признаки гипоксии и обменных нарушений миокарда).

Наиболее ранним признаком ожогового шока является олигурия (если количество мочи снижается вдвое — норма 60мл/час или анурия — один из ранних признаков ожогового шока. Диурез сокращается до 300—400 мл/сут, наблюдается гематурия, альбуминурия, на 2-е—3-й сутки остаточный азот крови повышается до 36—43 ммоль/л. Для контроля за мочеотделением в течение первых 2 сут после обширного ожога в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Крайне т я ж е л ы й о ж о г о в ы и ш о к (III степень)

развивается при общей площади ожога 60% и наличии глубокого ожога на площади более 40% поверхно­сти тела. Общее состояние больных при этом крайне тяжелое. Сознание спутанное, резко угнетены функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная, мраморного вида. Пульс частый, слабого наполнения, плохо сосчитыва­ется, АД ниже 13,3 кПа. Температура тела нормальная или снижена. Выраженная одышка и цианоз. Наблюдается выраженная жажда (больные выпивают огромное количество жидкости), частая рвота (нередко «кофейной гущей») и парез кишечника/ Функция почек резко нарушена, что выражается в олиго- и анурии (диурез 200—300 мл/сут), постоянной гематурии, альбуминурии, гемоглобин- и уробилинурии.

Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч.

Острая ожоговая токсемия

продолжается 7—8 дней и начинается обычно повы­шением температуры тела.

Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой — к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахи­кардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функ­ции печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия

характеризуется развитием инфекции; условно этот период на­чинается с 10-х суток Возбудителями инфекционного процесса являются стафило­кокк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7—10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, про­лежни, сепсис и пр).

Период реконвалесценции

характеризуется нормализацией функций органов и сис­тем, нарушенных на протяжении первых 3 периодов заболевания. Однако наруше­ния функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.

Лечение пострадавших с ожоговой травмой можно разделить на

Общее лечение:

• Лечение ожогового шока

• Лечение ожоговой токсемии

• Лечение септикотоксемии

Местное лечение

Консервативное лечение

• Открытое лечение

• Закрытое лечение

Хирургическое лечение

• Некротомия

• Некрэктомия

• Аутодермопластика

• Свободная кожная пластика

• Несвободная кожная пластика

• Ампутация конечности

• Восстановительно-реконструктивные операции