Экзаменационный билет № 23

1. Общехирургический стационар. Специализированные хирургические стационары. Хирургические научно-исследовательские учреждения. Система реабилитации хирургических больных.

Квалифицированная хирургическая помощь больным хирургического профиля оказывается в поликлиниках.

Поликлиники делятся на районные, городские, областные, специализированные, клинические.

Лечение. В поликлинике выполняются консервативное и оперативное лечение хирургических больных. В поликлиниках производятся  различные перевязки, блокады, малые хирургические вмешательства: удаление доброкачественных опухолей, хирургическая обработка небольших ран, наложение вторичных швов на гранулирующую рану, вскрытие абсцессов и флегмон подкожной клетчатки, вскрытие панарициев, удаление вросшего ногтя, поверхностно-расположенных инородных тел, пункция суставов и введение в них лекарственных препаратов и т.д. В последнее время акцент в оказании помощи больным переносится на амбулаторные учреждения. Поэтому при некоторых поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях).

Реабилитация. Одним из основных разделов работы хирургического отделения поликлиники являются наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из хирургического стационара после проведенных операций. Хирурги поликлиник проводят реабилитацию, т.е. восстановление трудоспособности больных, а в случае перехода больного на инвалидность помогают провести социальную адаптацию.

Основной объем хирургической помощи выполняется в хирургических отделениях районных, городских, областных больниц. Отделения могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. В крупных городах создаются больницы скорой медицинской помощи, где оказывается помощь ургентным больным. Объем и характер помощи в этих учреждениях различны. В районных больницах оказывает хирургическую помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями, травмой, проводят плановое лечение  наиболее  распространенных  хирургических  заболеваний (грыжа, желчекаменная болезнь, варикозная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

В городских и областных больницах, производятся как операции выполняемые в районных больницах, так более сложные оперативные вмешательства свойственные общехирургическим стационарам, кроме того в них оказываются специальные виды хирургической помощи (урологическая,  ангигохирургическая,  нейрохирургическая,  ортопедическая, травматологическая, онкологическая и др.). Особо следует выделить клинические больницы.

Клиническая больница — это лечебное учреждение, на базе которого работают кафедры высших медицинских учебных  заведений  (университетов,  институтов). Такие больницы наряду с обычной работой выполняют специфические задачи — обучение студентов, переподготовка врачей, повышение их квалификации, проведение научных исследований, разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения. Сходные функции выполняют научно-исследовательские институты. Они оказывают в соответствии со своим профилем специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем, повышение квалификации врачей.

Кроме обычных больниц в крупных городах и всех областных центрах имеются особые лечебные учреждения диспансеры. Диспансер — специализированное учреждение амбулаторно-стационарного типа, осуществляющее работу по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению отдельных видов заболеваний. Выделяют диспансеры  противотуберкулезные,  онкологические,  кожно-венерологические, психоневрологические и др. К хирургии имеют отношение  два  первых. Выделение  таких  специфических  лечебных учреждений обусловлено тем, что: 1) при этих видах патологии могут поражаться разные органы и системы, что требует привлечения к лечению врачей других специальностей; 2) диагностика данной патологии требует специфических методов исследования; 3) лечение больных в большинстве случаев комбинированное, т.е. оперативное лечение является только составной частью; 4) больные нуждаются в дли-тельном диспансерном наблюдении.

Взаимосвязь амбулаторных и стационарных  лечебных учреждений

Следует отметить, что успех оказания хирургической помощи определяется  только  совместной  работой  амбулаторно-поликлинических отделений и хирургических стационаров. Важным является преемственность в работе: достационарное обследование больных, долечивание после выписки больных из стационара и др.

2. Химическая антисептика. Способы использования различных химических веществ. Различные виды местного и общего применения антисептиков. Основные группы антисептических средств. Основы рациональной антисептической химиотерапии.

Химическая антисептика

Химические антибактериальные препараты используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления, их применяют с лечебной или профилактической целью для получения антибакте­риального эффекта непосредственно в организме человека.

Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отно­шении гноеродной кокковой флоры.

Фурацилин (Furacsiinum) применяют в водных растворах i: 5000 для промывания гнойных ран во время перевязки, для промывания через дренажи полости абсцесса и эмпиемы (напри­мер. при гнойном плеврите, гнойном свище при остеомиелите) и др.

фурагин растворимый (Furaginum solubile), или солафур (Solafur), применяется в виде 0, 1% раствора. Для тех же' целей, что и фурацилин. Препарат можно применять и внутривенно в дозе 300 мл.

Нитрофурановые препараты входят в состав пленкообразую­щего препарата л и ф уз о л ь (Lifusolum), который выпускается в виде аэрозоля и применяется для лечения поверхностных ран, ожо­гов. Он образует защитную, обладающую антимикробным дей­ствием пленку на поверхности раны.

Группа кислот. Для промывания ран, гнойных полостей или гнойных свищей используется 2—3% водный раствор борной кислоты (Acidum boricum).

Кислота салициловая (Acidum saiicylicum) обладает антибактериальным и кератолитическим действием. Применяют в виде присыпок, мазей, 1% и 2% спиртовых растворов.

Окислители. К этой группе относятся перекись водорода и перманганат калия, которые при соединении с органическими веществами выделяют атомарный кислород, обладающий анти­микробным действием.

Раствор. перекиси водорода (Solutio Hydrogenii peroxydi diiuta) применяется во время перевязок, для промывания гнойных ран, гнойных свищей, эмпием, - абсцессов в виде 3% вод­ного раствора; Обильная пена, образующаяся при промывании, способствует удалению из раны гноя, фибрина, некротизированных тканей. Обладает дезодорирующим свойством.

Гидроперит (Hydroperitum) —комплексный препарат пе­рекиси водорода и мочевины. Выпускается в таблетках массой 1, 5 г. Для промывания ран используется 1% раствор, который получают путем растворения двух таблеток в 100 мл воды.

Калия п ер м а нг а н ат (Kalii permanganas) используется при лечении гнойных ран (0, 1—0, 5% раствор), для промывания полостей (0, 02—0, 1% раствор) и для лечения ожогов (2—-5% раствор).

Красители. Бриллиантовый зеленый (Viride nitens) используется в виде 1—2% спиртового или водного раствора для смазывания поверхностных ран, ссадин, для лечения гнойничковых заболеваний кожи.

Метиленовый синий (Methylenum coeruleum) приме­няется для смазывания поверхностных ран и ссадин в виде 3% спиртового раствора, для лечения ожогов в виде 1 —2% спиртового раствора и для промывания гнойных полостей в виде 0, 02% вод­ного раствора.

Детергенты. Хлоргексидин (Chlorgexidinum) представ­ляет собой 20% водный раствор хлоргексидина биглюконата.

Производные хиноксалина. Хидоксидин (Chinoxydinum) обладает широким спектром антибактериального действия;эффективен в отношении кишечной палочки, синегнойной палоч­ки, вульгарного протея, возбудителей газовой гангрены. Противопоказанием для введения препарата служит нарушение выде­лительной функции почек.

Препараты группы 5-нитроимидазола. Метронидазол (Metronidazolum); синонимы—флагил, трихопол, клион. Пре­парат отличается антипаразитарным действием, используется при лечении амебиаза, лейшманиоза, трихомоноза, а также эффек­тивен в отношении неклостридиальных анаэробных бактерий— возбудителей перитонита, гнойных заболеваний плевры, остео­миелита, тяжелых анаэробных флегмон.

Сульфаниламидные препараты. Являются активными противомикробнымн средствами по отношению к стрептококкам, гонококкам, менингококкам и др. Различают препараты короткого и длительного (пролонгированного) действия.

К сульфаниламидам относятся стрептоцид (Streptocidum). сульфадимезин (Sulfadimeziniim), этазол

Соли тяжелых металлов. Серебра нитрат (Argenti nitras); синоним—ляпис. Используется как антисептическое и противовоспалительное средство при лечении эрозий, язв, трещин,. избыточных грануляций. Применяют наружно для смазыва­ния кожи и прижигании в виде 2%, 5% и 10% растворов, 1—2% мазей; для промывания гнойных ран я полостей используют 0, 1—0, 2% растворы.

Местное применение химиотерапевтических средств:

а) использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут применяться в виде раст­воров, которыми промывают рану во время перевязки, смачивают тампоны, а также в виде мазей и порошков; б) введение растворов антибактериальных препаратов в рану, закрытые полости с после­дующей аспирацией через дренажи — промывание, проточное дренирование (сочетание физической и химической антисептики). Примером комбинированного применения физической и хими­ческой антисептики служат перитонеальный диализ при гнойном перитоните, проточное дренирование плевральной полости при гнойном плеврите; в) инфильтрация очага воспаления раствором антибактериальных препаратов для борьбы с инфекцией в этом очаге (для этих целей чаще применяют антибиотики).

Общее применение химиотерапевтических средств вклю­чает: а) прием антибактериальных препаратов внутрь (в виде таблеток) с целью местного воздействия на микрофлору желудочно-кишечного тракта при подготовке больных к операции на ских препаратов.

3. Понятие о врожденной патологии. Врожденные пороки развития органов и тканей. Диагностика. Принципы хирургического лечения.

Пороки развития — аномалии развития, совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного или, реже, послеродового развития.

Их следует отличать от крайних вариантов нормы. Пороки развития возникают под действием разнообразных внутренних (наследственность, гормональные нарушения, биологическая неполноценность половых клеток и др.) и внешних (ионизирующее облучение, вирусная инфекция, недостаток кислорода, воздействие некоторых химических веществ, амниотические перетяжки и т.д.) факторов. Со второй половины XX века отмечается значительное учащение пороков развития, особенно в развитых странах.

Врождённый порок	Соотношение полов, М:Ж
Пороки с преобладанием женского пола
Врождённый вывих бедра	1 : 5.2[12]; 1 : 5[14]; 1 : 8[9]
Анэнцефалия	1 : 1.9[12]; 1 : 2[10]
Черепно-мозговые грыжи	1 : 1.8[12]
Спинно-мозговые грыжи	1 : 1.4[12]
Аплазия легкого	1 : 1.51[12]
Дивертикулы пищевода	1 : 1.4[12]
Желудок	1 : 1.4[12]
Нейтральные пороки
Недоразвитие берцовой и бедренной костей	1 : 1.2[12]
Атрезия тонкой кишки	1 : 1[12]
Атрезия пищевода	1.3 : 1[12]
Пороки с преобладанием мужского пола
Заячья губа	2 : 1[14]
Пилоростеноз	5 : 1[14]; 5.4 : 1[9]
Меккелев дивертикул	Чаще у мальчиков[12]
Дивертикулы толстой кишки	1.5 : 1[12]
Атрезия прямой кишки	1.5 : 1[12]
Агенезия почек двусторонняя	2.6 : 1[12]
Агенезия почек односторонняя	2 : 1[12]
Экстрофия мочевого пузыря	2 : 1[12]
Врождённые нарушения проходимости почечной лоханки и врождённые аномалии мочеточника	2.4 : 1[9]
Врождённый мегаколон (Болезнь Гиршпрунга)	Чаще у мальчиков[12]
Все пороки развития

Диагностика.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики

• Ультразвуковое исследование на 12-й неделе беременности: Основной задачей данного исследования является подтверждение жизнеспособности ребенка (наличие сердцебиения), количество плодов, расчет гестационного возраста и измерение толщины воротникового пространства. Ультразвуковое исследование, вместе с данными анализа крови, позволяет определить риск наличия генетических нарушений, таких как синдром Дауна, синдром Турнера или синдром Эдвардса.

• Ультразвуковое исследование на 20-й неделе беременности: также носит название «морфологического УЗИ». Это исследование является чрезвычайно важным, так как позволяет выявить большую часть аномалий развития плода.

• Биохимический скрининг в первом триместре: Анализ крови для определения уровней ПАПП-А и В-ХГЧ. Дополняет ультразвуковое исследование на первом триместре беременности, при котором измеряется толщина воротникового пространства, информируя о риске развития генетических нарушений, таких как синдром Дауна, синдром Турнера или синдром Эдвардса.

• Биохимический скрининг во втором триместре: Анализ крови для определения уровней альфа-фетопротеина и В-ХГЧ. Нарушения их уровней означает значительный риск наличия у плода хромосомных аномалий. Инвазивные методы пренатальной диагностики

• Амниоцентез: в настоящее время является наиболее часто проводимой пробой для выявления врожденный аномалий. Данное исследование состоит в заборе амниотической жидкости, окружающей плод, и позволяет с большой вероятностью выявить большинство хромосомных нарушений, таких как синдром Дауна и генетических заболеваний, таких как муковисцидоз и патология нервной трубки.

• Биопсия хориона: является методом выбора в первом триместре беременности для выявления хромосомных нарушений. Исследование состоит в заборе ворсин хориона.

• Кордоцентез: диагностический метод, позволяющий выявить подверженность плода инфекционным или генетическим заболеваниям.

Инвазивные методы пренатальной диагностики

• Амниоцентез: в настоящее время является наиболее часто проводимой пробой для выявления врожденный аномалий. Данное исследование состоит в заборе амниотической жидкости, окружающей плод, и позволяет с большой вероятностью выявить большинство хромосомных нарушений, таких как синдром Дауна и генетических заболеваний, таких как муковисцидоз и патология нервной трубки.

• Биопсия хориона: является методом выбора в первом триместре беременности для выявления хромосомных нарушений. Исследование состоит в заборе ворсин хориона.

• Кордоцентез: диагностический метод, позволяющий выявить подверженность плода инфекционным или генетическим заболеваниям.

Абсолютное большинство врожденных пороков развития лечится хирургическими методами. Для исправления некоторых пороков, особенно деформаций (врожденные вывих бедра, косолапость и др.) применяется консервативное или комбинированное лечение. При ВПР, угрожающих жизни ребенка, например, при кишечной непроходимости вследствие ВПР кишечника, проводится экстренное оперативное вмешательство. Отработаны сроки коррекции многих ВПР (сердца, мочеполовой системы, легких, опорно-двигательного аппарата и др.).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24