1. Видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий,

2. Очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге,

3. Реактивностью организма — состоянием его иммунобиологичес­ких сил, наличием сопутствующих заболеваний основных орга­нов и систем.

3. Понятие о реабилитации после хирургического лечения. Перевязки,

снятие швов, физиотерапия и лечебная физкультура.

Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Перевязки - Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.

Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.

Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода.

Снятие швов - производят при соблюдении всех правил асептики. Кожу и швы смазывают йодной настойкой. Анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва вблизи узла и перетягивают узел на другую сторону от линии разреза. Тем самым из ткани извлекают участок нити, имеющий белый цвет, в отличие от участка нити, окрашенного йодом; белый участок нити пересекают ножницами, и весь шов легко удаляется пинцетом.

Физиотерапия - Объектом физиотерапии являются многие основные хирургические заболевания (воспалительные и гнойные процессы в тканях, сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и, др.), а также всевозможные осложнения (кровоизлияния, инфильтраты, келлоидные рубцы, перивисцериты и др.). Физические факторы в предоперационной подготовке больных оказывают благоприятное влияние на нервно-психическое состояние оперируемого больного, подготавливают ткани к активной регенерации и препятствуют развитию послеоперационных осложнений. Физиотерапия может быть использована и в неотложных состояниях (при болевых синдромах, рожистом воспалении, приступах колики и др.). В комплексе лечебных мероприятий у хирургических больных сегодня используются самые различные лечебные физические факторы. Наряду с методами, уже давно получившими известность и признание (ультрафиолетовые лучи, лазерная терапия, постоянный ток, электрическое поле ультравысокой частоты и др.), в хирургическую практику все шире внедряются диадинамические и синусоидальные модулированные токи, фонофорез лекарственных веществ, магнитотерапия и др.

Лечебная физкультура - В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют в целях общего укрепления организма, обучают упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), сочетают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднимание таза).

В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым обучили до операции.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15

1. Организация и проведение общего ухода за больными после плановых операций. Соблюдение лечебно охранительного и двигательного режима. Организация ухода за телом больного. Организация и особенности проведения общего ухода за больными после экстренных операций. Зависимость конкретных мероприятий по уходу от характера патологии, наличия осложнений, возраста, сопутствующих заболеваний и др.

Уход за больным.

Лечебно-охранительный режим - это комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на уход, лечение и возвращение пациентов обществу в качестве его полноценных членов, освоивших более целесообразный для сохранения здоровья образ жизни.

Среда лечебного учреждения должна обеспечить пациенту психический и физический покой, способствующий преодолению неблагоприятных факторов госпитализации: страха и беспокойства перед исследованиями, лечением, переживаний от расставания с привычной домашней обстановкой трудностей приспособления к новой среде, окружающему медицинскому персоналу и соседям по палате. Среда лечебного учреждения многосторонне влияет на пациента. Поэтому, обстановка больницы должна отвечать не только гигиеническим, но и эстетическим требованиям.

Младшая медицинская сестра должна быть образцом чистоты и опрятности, заботливо и чутко относиться к больным, поддерживая и укрепляя их моральное состояние.

Успех лечебной деятельности во многом обеспечивается правилами внутреннего распорядка, установленными в данном отделении. Их строгое выполнение способствует созданию для пациентов физического и психического комфорта, устанавливает взаимопонимание между больными и медицинским персоналом.

Правильно построенный режим обеспечивает пациентам своевременное питание, выполнение гигиенических и лечебно-диагностических мероприятий, полноценный отдых, а также способствует поддержанию соответствующего санитарного состояния в палатах (отделении).

Младшая медицинская сестра обязана следить за соблюдением в отделении тишины, своевременным отключением осветительных приборов, радио, телевизора во время дневного и ночного отдыха. Соблюдать правила внутреннего распорядка необходимо всем медицинским работникам. Четкий режим наряду с другими правилами способствует поддержанию лечебно-охранительного режима в лечебно-охранительном учреждении (отделении).

Каждому пациенту в зависимости от тяжести состояния назначается определенный индивидуальный режим.

Строгий постельный режим. Пациенту не разрешается вставать, садиться, активно двигаться в постели, поворачиваться.

Все гигиенические мероприятия, физиологические отправления больной совершает в постели. Младшая медицинская сестра ухаживает за пациентом, кормит его, следит, чтобы он не вставал, осуществляет все мероприятия, необходимые для выполнения правил личной гигиены тяжелобольного.

Постельный режим. Пациенту разрешается поворачиваться и садиться в постели, но не покидать ее. Кормление и мероприятия личной гигиены ему помогает выполнять младшая медицинская сестра.

Полупостельный режим. Пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты, сидеть на стуле около кровати. Кормление происходит в палате. Мероприятия личной гигиены пациент может осуществлять самостоятельно или с помощью младшей медицинской сестры (в зависимости от устройства палаты).

Общий режим. Пациент самостоятельно себя обслуживает, осуществляет мероприятия личной гигиены, свободно ходит по палате, по коридору, в столовую. Ему могут быть разрешены прогулки по территории больницы.

Подача судна тяжелобольному, перестилание постели, перекладывание пациента на носилки, каталку и прочие действия младшей медицинской сестры связаны со значительными физическими нагрузками на позвоночник, опорно-двигательный аппарат, что может привести к травме позвоночника, коленных суставов. Для предотвращения травмы необходимо помнить следующее:

перед поднятием тяжести следует согнуть колени, сохраняя туловище в вертикальном положении;

расставить ноги, т.к. широкая опора улучшает равновесие;

одна нога должна быть выдвинута вперед (переднезаднее положение ног). Такое положение ног позволяет перемесить центр тяжести при совершении физической нагрузки, что уменьшает затрачиваемую силу;

при подъеме пациента его необходимо прижать к себе;

не делать резких движений, поворотов;

если необходимо повернуться при перемещении пациента, то сначала надо поднять пациента, а потом плавно повернуться.

Перемещение пациента в постели осуществляется поэтапно.

1 этап. Оценить способность пациента к участию в процедуре, а именно: его подвижность,

мышечную силу, адекватную реакцию на слова.

2 этап. Поднять постель на максимально удобную для работу с пациентом высоту.

3 этап. Убрать с постели подушки и прочие предметы, мешающие перемещению пациента.

4 этап. При необходимости заручиться помощью медицинской сестры, врача.

5 этап. Объяснить пациенту смысл процедуры, чтобы успокоить его и вызвать к сотрудничеству.

6 этап. Придать постели горизонтальное положение, зафиксировать колеса.

7 этап. Для снижения риска инфекции проводить процедуру в перчатках.

8 этап. После перемещения пациента опустить кровать, поднять поручни для обеспечения безопасности пациента

9 этап. Проверить правильность положения тела пациента. Спина должна быть выпрямлена, исключаются любые искривления, напряжение. Выяснить, удобно ли пациенту.

Перемещение беспомощного пациента в постели

1. (участвует одна младшая медсестра).

2. Повернуть пациента на спину, проверить правильность положения тела.

3. Опустить изголовье постели в горизонтальное положение.

4. Подушку положить в изголовье, чтобы пациент не ударился головой о спинку кровати.

5. Встать лицом к изножью постели под углом 45* и передвинуть ноги пациента по диагонали к изголовью кровати.

6. Процедура начинается с перемещения ног, т.к. они легче других частей тела и их удобнее передвигать.

7. Переместиться вдоль бедер пациента.

8. Согнуть ноги в бедрах и коленях, чтобы руки находились на уровне туловища пациента.

9. Передвинуть бедра пациента по диагонали к изголовью.

10. Переместиться вдоль туловища пациента параллельно верхней части его тела.

11. Подсунуть руку, находящуюся ближе к изголовью, под плечо пациента, снизу обхватив его плечо. Плечо надо одновременно поддерживать кистью руки.

12. Другую руку подсунуть под верхнюю часть спины. Поддержка головы и шеи обеспечивает надлежащую выпрямленность тела пациента и предупреждает травматизм, а поддержка туловища уменьшает трение.

13. Передвинуть туловище, плечи, голову и шею пациента диагонально по направлению к изголовью.

14. Поднять боковой поручень кровати для предотвращения падения пациента с постели и перейти на другую сторону кровати.

15. Переходя с одной стороны постели на другую, повторять процедуру до тех пор, пока тело пациента не достигнет желаемой высоты.

16. Переместить пациента на середину постели, точно также поочередно манипулируя тремя отделами его тела, до достижения поставленной цели.

17. Поднять боковые поручни для обеспечения безопасности пациента.

18. Снять перчатки, вымыть руки.

Больничное белье

К больничному белью относятся простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, косынки, халаты, пижамы и т.д.

Чистое белье хранится в бельевой, находящейся в отделении, на полках выкрашенных масляной краской и застеленных медицинской клеенкой. Полки для чистого белья регулярно обрабатываются дезраствором.

Грязное белье хранится в специальном помещении в клеенчатых промаркированных мешках.

Все белье должно иметь метку и штамп отделения.

В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и своевременную отправку грязного белья в прачечную.

Один раз в 7-10 дней проводится банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены.

Всвязи с тем, что больной большую часть времени проводит в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной, сетка – хорошо натянутой, с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин. В зависимости от сезона используют байковые или шерстяные одеяла. Постельное белье должно быть чистым. Простыни не должны иметь рубцов и швов, а наволочки – узлов и застежек на стороне обращенной к больному. Одновременно с постельным бельем больной получает 2 полотенца.

Постель больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделениями кала должна иметь специальные приспособления. Чаще всего пользуются подкладным резиновым судном, а матрац обшивают клеенкой. Постельное белье таким больным меняют чаще, чем обычно, - по мере загрязнения.

Если у больной женщины имеются обильные выделения из половых органов, то для сохранения чистоты постели, под больную подкладывают клеенку и сверху небольшую простынку, которую меняют не реже 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, между бедер укладывают прокладку, которую меняют по мере загрязнения.

Постель больного необходимо регулярно перестилать – утром, перед дневным отдыхом и на ночь. Младшая медицинская сестра стряхивает крошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если больному нельзя вставать, то переложить его вдвоем на край кровати, затем, расправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и переложить больного на убранную половину постели. То же самое проделать с другой стороны.

Смена простыни пол тяжелобольными требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв его голову, убрать из-под нее подушки. Затем помогают ему перевернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся половине постели, находящейся за спиной больного, скатывают грязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. После этого он окажется лежащим на чистой простыне лицом к противоположному краю кровати. Далее убирают грязную и расправляют чистую простыню.

Если больному нельзя совершать активные движения, простыню можно сменить другим способом. Начиная с головного конца кровати, скатывают грязную простыню, приподнимая голову больного и верхнюю часть туловища. На место грязной простыни, кладут скатанную в поперечном направлении чистую и расправляют ее на освободившемся месте. Затем на чистую простыню кладут подушку и опускают на нее голову больного. Далее, приподняв таз больного, грязную простыню сдвигают к ножному концу кровати, на ее месте расправляют чистую. После этого остается удалить грязную простыню.

Рубашки тяжелобольному меняют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают рубашку со спины к шее. Приподняв руки больного, снимают рубашку через голову, а затем освобождают от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной. Чистую надевают в обратном порядке: сначала, начиная с больной руки, надевают рукава, а затем надевают рубашку через голову и расправляют вдоль спины.

2. Виды травматизма и классификация травм. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. Медицинская и социальная профилактика травматизма.

Термин «травма» происходит от греческого trauma, что обозначает повреждение.

Различают острую и хроническую травму.

Острая травма - одномоментное внезапное воздействие одного из внешних факторов (механических, термических, химических, радиацион­ных и т.п.) или в любой их комбинации на организм человека, приводящее к нарушению анатомической целости и структуры тканей и физиологических функций.

Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате посто­янных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела. Наиболее ярким примером хронической травмы служат многие профессиональные заболе­вания.

Механическую травму делят

• на изолированные повреждения и

• поли­травму (множественные и сочетанные повреждения). Она же входит в состав комбинированных.

Изолированная травма - повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Напри­мер, разрыв селезенки, перелом бедра.

Политравма - это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм.

Политравма. В ней различают

• множественную травму, когда повреж­даются два и более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорно-двигательного аппарата (повреждение печени и селезен­ки или перелом бедра и голени), и

• сочетанную травму, когда повреждается два и более внутренних органа, но в разных полостях (разрыв легкого и печени) или внутренние органы и опорно-двигательный аппарат (разрыв селезенки и перелом ребер; ушиб головного мозга и перелом бедра).

Комбинированная травма возникает в результате воздействия комби­нации факторов: механического, химического, термического, радиационно­го.

3. Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Перикардит. Общие представления о причинах, симптоматике, диагностике и лечении.

Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием — осложнением гнойных поражений различных органов.

Первичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцессов легких. Инфекция проникает в плевральную полость при прорыве гнойника или же лимфогенным путем. Гнойным плевритом нередко осложняются плевропневмонии, гриппозные пневмонии, гангрена легких (гнилостный плеврит), нагноившиеся паразитарные кисты (эхинококк) или врожденные, рак легкого в стадии распада, туберкулезные каверны и т. п.

Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюшной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастатических острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообщения о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др.

Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наиболее часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора.

Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентности последней и реактивности организма.

При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что способствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,— это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при большой вирулентности микрофлоры приобретает гнойный характер.

Различают несколько классификаций гнойного плеврита:

1) по возбудителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;

2) по расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные);

3) по патологоанатомической характеристике: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;

4) по тяжести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие.

Некоторые авторы выделяют двусторонние плевриты. Они встречаются чрезвычайно редко, главным образом при туберкулезе.

симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), осложнением которого он является. Заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле.

Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих болей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка.

При осмотре больного отмечаются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено.

В нижнем отделе легочного поля — приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого ограничены.

При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура держится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит.

При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости — ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треугольное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная тупость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

При аускультации в зоне притупления полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения крови характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорением РОЭ.

Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болезни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными.

Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множественные.

Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель, высокая температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и т. д. Перкуторные и аускультативные данные можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации процесса.

Осложнения гнойного плеврита. При недостаточном освобождении плевральной полости от гноя последний находит себе выход в мышечные ложа и подкожную клетчатку грудной стенки, чаще по средней аксиллярной линии. При гнойном воспалении висцеральной плевры процесс распространяется по лимфатическим путям с вовлечением кортикальных отделов легочной паренхимы, а затем и более глубоких отделов легкого с лимфатическими узлами корня.

При длительно существующем гнойном плеврите может расплавиться стенка бронха с образованием бронхоплеврального свища, при спадении легкого в нем развиваются необратимые склеротические процессы.

Перикардит - воспалительное заболевание перикарда. Перикард - это наружная соединительнотканая оболочка сердца, которая покрывает его со всех сторон, прикрепляется к внутренней поверхности грудной клетки, диафрагме и частично к сосудам, отходящим от сердца. Наружная оболочка сердца призвана выполнять две основные функции: сохранять определенное положение сердца в пространстве и препятствовать растяжению сердца при возникновении внезапной объемной перегрузки.

Перикард состоит из двух слоев: внутренний (серозный), плотно соединен с сердцем и наружный (фиброзный), свободно окружающий сердце. Между этими слоями в норме находится до 20 мл жидкости, которая служит «смазкой» для снижения силы трения при движении сердца.

Причины перикардита

В зависимости от причины возникновения существует следующая классификация перикардитов:

• Инфекционный перикардит вирусной (вирус Коксаки, Эпштейна-Барр), бактериальной (стрептококк, нейссерия), грибковой (грибки рода Кандида), паразитарной (Эхинококк, Токсоплазма) природы. Под действием токсинов болезнетворных организмов формируется воспаление листков перикарда и развитие характерной клинической картины заболевания.

• Перикардит, связанный с системными или аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия. Перикардит развивается вследствие повреждения клеток соединительной ткани собственными защитными клетками при поломки в системе иммунитета.

• При распространении воспалительного процесса с рядом расположенных участков также возможно развитие перикардита. Такая картина характерна для острого инфаркта миокарда с большим объемом повреждения ткани или для миокардита.

• Перикардит может стать осложнением заболеваний, связанных с тяжелыми метаболическими нарушениями, такими как почечная недостаточность в терминальной стадии, микседема, болезнь Аддисона.

• Травматический перикардит возникает при травмах или ранениях грудной полости, а также как осложнение хирургических манипуляций данной области.

• Под опухолевым перикардитом понимают инфильтрацию листков перикарда опухолевыми клетками при первичном новообразовании перикарда, а также, более часто, при появлении метастазов из других органов (рак легкого, рак молочной железы).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16

1. Внутрибольничная (госпитальная) инфекция в хирургическом стационаре.

Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами. Клинически проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида. Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойносептических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала. В зависимости от локализации возбудителя его выделение из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани - дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт. Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.)

Профилактика В помещениях ЛПУ любого профиля, в соответствии с действующими нормативными документами, два раза в сутки проводится влажная уборка с применением моющих или моюще-дезинфицирующих средств.Воздух и дополнительно поверхности в помещениях ЛПУ обеззараживают ультрафиолетовым облучением с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции - открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типа. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха с естественным или принудительным прохождением потока воздуха через камеру, внутри которой расположены бактерицидные облучатели, рекомендованные для непрерывного режима облучения в помещениях с постоянным пребыванием людей и высокими требованиями асептики, например, операционные, перевязочные.

Должны выполняться три важнейших требования:

- сведение к минимуму возможности заноса инфекции;

- исключение внутригоспитальных заражений;

- исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.

2. Хронический рецидивирующий остеомиелит. Диагностика различных форм остеомиелита. Принципы общего и местного лечения остеомиелита. Гнойные бурситы. Гнойные артриты. Причины, клиническая картина, принципы лечения.

Остеомиелит – это инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости – костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу.

Классификация

По этиологии: неспецифический (гнойный) и специфический (сифилитический, туберкулёзный, лепрозный).

В зависимости от путей проникновения: гематогенный и негематогенный – посттравматический или путем перехода инфекции на кость из окружающих тканей.

По течению: острый и хронический, который развивается после любой формы острого неспецифического остеомиелита и все специфические – туберкулёзный, сифилитический.

Острый гнойный (неспецифический) остеомиелит Острый гнойный (неспецифический) остеомиелит – острое гнойное воспаление костного мозга и костной ткани.

Клинические формы

· Негематогенный остеомиелит – возникает при попадании микроорганизмов в костный мозг и костную ткань в результате ее повреждения (перелом, операция, огнестрельное ранение, из окружающих кость тканей). Появлению остеомиелита предшествует инфекционный воспалительный процесс в окружающих кость тканях,

который возник из-за попадания неспецифической (гноеродной) флоры в рану при травме или хирургической операции.

· Гематогенный остеомиелит

· Возникает в результате заноса гноеродных микробов из хронических эндогенных очагов инфекции (гайморит, кариес, тонзилит) в костный мозг, с последующим его расплавлением и промывом гноя за пределы кости в окружающие ткани.

· Причины: наличие аутоинфекции, сенсибилизация организма с развитием аллергической реакции в костном мозге, иммунная недостаточность, особенность строения кровеносных сосудов в растущих костях. Провоцирующими факторами являются заболевания, переохлаждение, повреждения.

Чаще болеют мальчики в возрасте 10-14 лет. Локализация процесса преимущественно в бедренных, плечевых и большеберцовых костях. Для подтверждения диагноза используют рентгенологическое исследование.

Клинические формы острого гематогенного остеомиелита

· Лёгкая (местная)

· Тяжёлая (септико-пиемическая)

· Адинамическая (токсическая)

Клинические признаки легкой формы гематогенного остеомиелита

Преобладают проявления местного поражения кости над нарушениями общего состояния, которое может быть тяжелым, средней тяжести и близким к удовлетворительному.

Интоксикация слабо выражена, температура тела в пределах 38 –39*С, изменения в кости носит ограниченный характер, но проходят все стадии развития гнойного воспаления с местными проявлениями, характерными для него: боль, отёк, гиперемия, местная гипертермия, нарушение функции. При абсцедировании развивается периоссальная (вокруг кости) флегмона. Если правильно не лечить, а при абсцедированнии не вскрыть гнойник, возникает остеомиелитический свищ – хронический рецидивирующий остеомиелит.

Клинические признаки тяжёлой (септико-пиемической) формы гематогенного остеомиелита

Начало острое с выраженной интоксикацией. Т =39-40*С, ломота в костях, частая рвота. Через сутки боль локализуется в поврежденной конечности, которая принимает вынужденное положение - болевая контрактура, появляется скованность движений - мышечная контрактура. При локализации гнойного процесса в области эпифиза развивается сочувственный артрит, который в начале носит серозный характер, а по мере развития болезни становится гнойным. Местные симптомы гнойного воспаления на коже появляются после прорыва гнойника в окружающие ткани с развитием периоссальной флегмоны. При неэффективности лечения состояние ухудшается, нарушаются функции почек, печени, сердца, снижается иммунитет и гормональная регуляция организма, это приводит к генерализации процесса – развитию сепсиса. Клиническая картина нарастает в течение 5 – 10 дней. Преобладание общих симптомов над местными часто приводит к диагностическим ошибкам. Врачи думают о ревматизме, травме, скарлатине. Подтвердить диагноз может тщательное обследование поврежденной конечности: вынужденное положение, боль при пальпации и перкуссии, боль при осевой нагрузке на кость.

Рентгенологические признаки остеомиелита появляются в конце первой недели заболевания.

Клинические признаки токсической (адинамической) формы гематогенного остеомиелита

Заболевание развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелой интоксикации: гипотермия, менингеальные симптомы, потеря сознания, судороги, снижается АД, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Местные изменения в костях не успевают развиться из-за гибели пациента. Такое течение бывает у 1 – 3% больных остеомиелитом.

Первая помощь· Вызвать "скорую помощь".

· Дать анальгетики.

· Иммобилизация конечность: верхнюю повязкой Дезо, нижнюю – прибинтовать к здоровой ноге.

Принцип лечения.

Местное лечение: декомпрессия костномозгового канала путём пункции и дренирования (до образования периоссальной флегмоны) или вскрытие флегмоны мягких тканей с трепанацией кости, удалением костных секвестров и дренированием раны. Иммобилизацию нижних конечностей проводят гипсовыми лонгетами или шиной Белера, а верхней – повязкам Дезо или косыночной, или гипсовыми лонгетами.

Общее лечение проводят в соответствии с основными принципами терапии гнойно-септических заболеваний. Антибиотики выбора – линкомицин и фузидин, которые обладают способностью накапливаться в очаге воспаления и в костной ткани

При неправильном лечении развивается хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит свищевая форма.

Профилактика – своевременная санация очагов хронической инфекции.

4. Травма груди. Классификация, понятие о пневмотораксе. Виды пневмоторакса. Клиническая картина и диагностика пневмоторакса, особенности оказания первой медицинской помощи при напряжённом, клапанном и открытом пневмотораксе. Принципы лечения

5. Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости – щелевидном в норме пространстве между париетальным (наружным, выстилающим изнутри грудную стенку) и висцеральным (внутренним, покрывающим лёгкое) листками плевры.Различают травматический, спонтанный и ятрогенный пневмоторакс. Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер). Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс развивается в результате внезапного, не связанного с травмой или какой-либо лечебно-диагностической манипуляцией нарушения целостности висцеральной плевры, приводящего к поступлению воздуха из лёгкого в плевральную полость. Ятрогенный пневмоторакс является осложнением медицинских манипуляций.В зависимости от наличия связи с окружающей средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Закрытым называется пневмоторакс, при котором плевральная полость не имеет сообщения с внешней средой и количество воздуха, попавшего в неё при травме, не меняется в зависимости от дыхательных движений.При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой, вследствие чего во время вдоха воздух дополнительно «подсасывается» в плевральную полость, а во время выдоха выходит («выдавливается») в таком же объёме. Таким образом, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости, а ввиду беспрепятственного перемещения воздуха через дефект в грудной стенке лёгкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха увеличивается в объёме (расправляется), то есть возникает эффект парадоксального дыхания. При клапанном пневмотораксе, в отличие от открытого, во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей самого лёгкого или мягких тканей грудной клетки, что можно сравнить с прикрыванием клапана. В связи с этим во время вдоха в плевральную полость поступает больший объём воздуха, чем выходит во время выдоха. Следовательно, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости, что приводит к прогрессивно возрастающему сдавлению лёгкого, смещению органов средостения в противоположную (здоровую) сторону, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды, а при дальнейшем прогрессировании приводит и к сдавлению второго лёгкого на «здоровой» стороне.Если воздушный клапан расположен в лёгком и плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево, то такой клапанный пневмоторакс называется внутренним. В случае, если клапан расположен в ране грудной стенки, такой клапанный пневмоторакс называют наружным. Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда на высоте максимального вдоха давление в плевральной полости достигает давления внешней среды, но при этом внутриплевральное давление во время выдоха значительно превышает атмосферное. Развивается так называемый напряжённый пневмоторакс, который является исходом клапанного и по сути своей представляет закрытый пневмоторакс. Однако от закрытого пневмоторакса напряжённый отличается гораздо более высоким давлением воздуха в плевральной полости, значительным смещением органов средостения, сдавлением лёгких (полным на стороне поражения и частичным — на противоположной, «здоровой» стороне).В зависимости от объёма воздуха в плевральной полости и степени спадения лёгкого различают ограниченный (малый), средний и большой, или тотальный, пневмоторакс. При ограниченном пневмотораксе лёгкого спадается менее чем на 1/3 своего объёма, при среднем — от 1/3 до 1/2 объёма. При большом, или тотальном, пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью поджато воздухом.

Возможные причины пневмотораксаПричинами спонтанного пневмоторакса могут быть (расположены по убыванию частоты):1. Буллёзная болезнь лёгких. 2. Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус). 3. Инфекционные заболевания (пневмоцистная пневмония, туберкулёз лёгких). 4. Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).5. Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана). 6. Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого). 7. Грудной эндометриоз.При спонтанном пневмотораксе заболевание развивается, как правило, после физических нагрузок или сильного натуживания, сопровождающихся повышением внутрилёгочного давления.Травматический пневмоторакс может возникнуть при следующих повреждениях грудной клетки:1. Проникающие ранения грудной клетки (колото-резаные, огнестрельные). 2. Закрытая травма грудной клетки (повреждение отломками сломанных рёбер, травматический разрыв лёгкого).Ятрогенный пневмоторакс может развиться как осложнение следующих диагностических и лечебных манипуляций:1. Пункция плевральной полости.2. Катетеризация центральной вены. 3. Биопсия плевры. 4. Трансбронхиальная эндоскопическая биопсия лёгкого. 5. Баротравма при искусственной вентиляции лёгких.

В прошлом применялась методика лечебного пневмоторакса, в частности, при лечении кавернозного туберкулёза лёгких, когда в плевральную полость специально вводили воздух, чтобы искусственно обеспечить спадение лёгкого.

Симптомы пневмоторакса

Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением (при клапанном пневмотораксе) воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.

Начало заболевания внезапное: после травматического воздействия на грудную клетку (при травматическом пневмотораксе) или физической нагрузки, натуживания (при спонтанном). Появляются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине грудной клетки, которые чаще всего локализуются в верхних отделах груди, отдают в шею, плечо или руку; иногда боли могут распространяться преимущественно на область живота и поясницы. Одновременно у пациента возникает своеобразное ощущение стеснения в груди, а также субъективное ощущение нехватки воздуха, что сопровождается нарастанием частоты и глубины дыхательных движений. При большом пневмотораксе выраженность одышки значительная, она сопровождается бледностью или цианозом (синюшней окраской кожи, обусловленной накоплением в крови углекислого газа), учащённым сердцебиением, чувством страха. Стараясь уменьшить боль и одышку, больной стремится ограничить движения, принимает вынужденное положение тела (полусидя с наклоном в больную сторону или лёжа на больном боку).

При значительном объёме воздуха в плевральной полости может определяться выпячивание и ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки, отставание её в акте дыхания от здоровой, которая, наоборот, дышит усиленно, а также сглаженность межрёберных промежутков на поражённой стороне. Часто, особенно при травматическом пневмотораксе, на поражённой половине грудной клетки наблюдается подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, которая может при напряжённом пневмотораксе распространяться и на другие области тела.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17

1. Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома. Виды местного обезболивания.

Выбор средств лечения острой послеоперационной и посттравматической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по шкале.

Каждой градации интенсивности боли соответствуют обезболивающие препараты определенной анальгетической потенции (табл. 1,2).

Табл. 1. Градация интенсивности боли

Интенсивность болевого синдрома	Балл	Лекарственные средства, используемые для его устранения
Нет	0
Слабая	1	Неопиоидный анальгетик: парацетамол (перфалган) или НПВП (например, лорноксикам) или метамизол*
Умеренная	2	Слабый опиоидный анальгетик трамадол или опиоид средней анальгетической потенции (промедол, просидол) + неопиоидный анальгетик (лорноксикам или др.)
Сильная	3	Сильные наркотические средства (бупренорфин, морфин, омнопон)
Очень сильная	4

также рекомендует использовать комбинированную терапию различными группами препаратов , в частности, сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование лекарственной зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего обезболивающего эффекта. Учитывая, что пусковым механизмом послеоперационного болевого синдрома является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при операционной травме медиаторами–алгогенами (простагландины, кинины), важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики периферического действия – ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные из них – ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. При различных оперативных вмешательствах целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического действия перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

Виды местного обезболивания

Обезболивание может быть достигнуто путем торможения пе­риферических звеньев болевых анализаторов либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и централь­ными концами, что и лежит в основе классификации видов мест­ного обезболивания. В клинической практике принято различать следующие виды местного обезболивания: региональное (областное), проявляющее­ся действием анестезирующего вещества на периферию нервно-рефлекторной дуги, и проводниковое, вызывающее анестезию в определенной зоне под воздействием на главный нерв, идущий к ней, или во всей афферентной зоне.

Региональное обезболивание может быть достигнуто в резуль­тате контакта анестезирующего вещества с поверхностно распо­ложенными нервными окончаниями (поверхностная, контактная анестезия), или при введении (инфильтрации) анестетика в ткани, где расположены чувствительные окончания периферических нер­вов. К региональной анестезии может быть отнесено и обезболи­вание, возникающее при введении анестетика внутривенно или внутрикостно, хотя при этих способах анестезии не исключается элемент проводниковой анестезии. Проводниковое обезболивание достигается действием анесте­тика на магистральный нерв, либо путем периневрального ин­фильтрирования тканей, либо эндоневральным введением анесте­зирующего раствора, а также в результате перерыва афферентных путей непосредственно в спинном мозге - спинномозговая анесте­зия. Принцип проводниковой анестезии положен в основу так назы­ваемой лечебной анестезии - различных регионарных блокад. Показания и противопоказания к местному обезболиванию Определяя показания к различным видам местного обезболива­ния, необходимо руководствоваться следующими общими поло­жениями. Местное обезболивание показано у ослабленных и ис­тощенных больных, у стариков я лиц пожилого возраста, у людей, пострадающих дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­стью, т.е. тогда, когда современное общее обезболивание (эндо-трахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ) сопряже­но со значительным риском. При этом необходимо отметить, что речь, естественно, идет об операциях, осуществление которых возможно под местным обезболиванием. Выбирая метод обезболивания, следует всегда придерживаться правила - обезболивание не должно быть опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операциях всегда предпочти­тельнее использовать местное обезболивание. Одним из общепри­знанных показаний к местному обезболиванию являются амбула­торные операции, о чем свидетельствуют данные литературы, опубликованной как в нашей стране, так и за рубежом. Противопоказанием к применению местного обезболивания является, ё первую очередь, повышенная индивидуальная чувст­вительность больного к местным анестетикам, а также детский возраст (моложе 10 лет) и повышенная нервно-психическая возбу­димость больного. Местная анестезия противопоказана при экс­тренных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда тре­буется быстро остановить кровотечение. Противопоказанием для местной анестезии, проводимой путем инфильтрации тканей рас­твором анестетика, служат выраженные рубцовые изменения в тканях зоны оперативного вмешательства. Следует предостеречь хирурга от применения местного обезбо­ливания, когда он предполагает возможность появления техниче­ских трудностей при проведении оперативного вмешательства, ко­торое в обычных условиях выполняется под местным обезболива­нием.

2. Определение стадии рака. Принципы хирургического лечения опухолей. Основы комплексной терапии злокачественных опухолей.

Классификация TNM (от Tumor — опухоль, Node — узел [лимфатический], Metastasis — метастазы) используется наиболее широко и включает такие классифицирующие критерии: Т-уровень соответствует определённому размеру и величине новообразования; N-уровень определяет степень вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов; М-уровень указывает на наличие и размер отдалённых метастазов. Для многих опухолей составлены классификации TNM. В качестве примера рассмотрим рак желудка.

а. T характеризует первичную опухоль.

T0 — признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis (in situ) — опухоль в первичном очаге малигнизации (в пределах слизистой оболочки).

T1 — опухоль в пределах слизистой или подслизистой оболочек.

T2 — затронута серозная оболочка.

T3 — опухоль прорастает через серозную оболочку, соседние органы не затронуты.

T4 — опухоль прорастает в соседние органы (прямое распространение).

б. N характеризует вовлечённость лимфатических узлов в метастазирование.

N0 — метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

N1 — только перигастральные лимфатические узлы не далее 3 см от первичной опухоли.

N2 — только регионарные лимфатические узлы дальше 3 см от опухоли, но удаляемые при операции.

N3 — вовлечены другие внутрибрюшные лимфатические узлы.

в. M описывает отдалённые метастазы.

M0 — отдалённые метастазы отсутствуют.

M1 — наличие отдалённых метастазов.

г. Группировка в стадии. Определение стадии необходимо для выбора подходящего лечения и для оценки прогноза. Позволяет представить результаты в стандартизованной форме, что даёт возможность интерпретировать заключения, касающиеся лечебных процедур и их результатов.

Стадия 0: Tis, N0, M0

Стадия 1: T1, N0, M0

Стадия 2: T2 или T3, N0, M0

Стадия 3: T1–3, N1 или N2, M0

Стадия 4: любая T и любые N при наличии M1

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей по сравнению с лечебной тактикой по отношению к доброкачественным опухолям, что прежде всего определяется инфильтрирующим ростом и склонностью к рецидивированию и метастазированию злокачественных новообразований.

Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: — хирургический, — лучевая терапия, — химиотерапия.

При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три — окомплексном.

Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование.

При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемыеонкологические принципы: — абластика, — антибластика, — зональность, — футлярность.

Абластика

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток.

Основные мероприятия: — выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей; — избегать механического травмирования ткани опухоли; — как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования; — перевязка тесемкой полого органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету); — удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами; — перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками; — после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

Антибластика

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опухоли или метастазов).

Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика: — использование электроножа, — использование лазера, — облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика: — обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом, — внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе, — регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

Зональность

Принцип зональности — при операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.

Так при экзофитном характере роста (опухоль на узком основании, а большая ее масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету— полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).

При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см.

В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/5-1/6 его части у пищевода) или экстирпации желудка (полное его удаление).

Футлярность

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разделенных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Ярким примером соблюдения принципа футлярности является операция по поводу рака щитовидной железы. Последняя удаляется экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения n. laryngeus rесиrеns и паращитовидных желез удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном ее поражении выполняют только интракапсулярно.

Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью.

Так даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза, при этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальники, а в некоторых случаях и селезенку.

При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, — паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяются паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдаются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжелого состояния самого больного.

Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и развивающейся печеночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т. д.

В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Радиоактивное излучение повреждает хромосомный аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели или торможению митотической активности.

Преимущество лучевой терапии перед оперативным методом лечения заключается в возможности более широкого локального противоопухолевого воздействия, так как в объем облучения входит не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих тканях, регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется у 2/3 онкологических больных.

Лучевая терапия злокачественных опухолей базируется на следующих принципах:

                    опухоль должна быть чувствительной к лучевой терапии;

                    суммарная доза должна быть достаточной для достижения эффективного лечения;

                    рациональное использование полей облучения для уменьшения повреждающего действия на здоровые ткани;

                    подбор оптимального ритма облучения;

                    повышение при необходимости радиочувствительности опухолей (увеличение насыщения опухоли кислородом, синхронизирующее действие химиопрепаратов).

Назначается лучевая терапия только при морфологическом подтверждении диагноза.

Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

Облучение противопоказано в тех ситуациях, когда возможность оказать помощь больному меньше вероятности ухудшить его состояние: при декомпенсированных поражениях жизненно важных органов, острых септических состояниях, активном туберкулезе легких, распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании опухоли в крупные сосуды, распаде опухоли (угроза кровотечения), стойких изменениях крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), кахексии.

Лекарственные методы

В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию.

Химиотерапия злокачественных опухолей – это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Основными задачами лекарственного метода являются увеличение частоты и длительности полных ремиссий, увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества.

Химиотерапию применяют при наличии морфологического подтверждения диагноза.

Чувствительность новообразования к противоопухолевым средствам зависит от массы и морфологического варианта опухоли, наличия предшествующей химиотерапии или облучения, а также общего состояния организма пациента, его возраста, пола, состояния иммунитета. Терапевтический эффект прямо пропорционально зависит от дозы химиопрепарата, вместе с тем, повышение дозы ограничивается проявлениями токсичности.

Лечебный эффект химиотерапии оценивается по объективным показателям, которые отражают реакцию новообразования на противоопухолевый препарат.

Большинство злокачественных опухолей человека пока мало чувствительны к лекарственным методам лечения, однако, при ряде новообразований пациент может быть излечен с использованием только химиотерапии (хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, лимфогранулематоз), а такие онкологические заболевания, как рак молочной железы, матки, яичников, мелкоклеточный рак легкого, требуют обязательного включения химиотерапии в качестве компонента комплексного лечения. Кроме того, химиотерапия применяется с целью профилактики метастазирования, для перевода опухоли из неоперабельного состояния в операбельное, в качестве паллиативного лечения больных злокачественными новообразова-ниями.

Химиотерапия при злокачественных опухолях базируется на следующих принципах:

                    подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;

                    выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений;

                    учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Для повышения эффективности химиотерапии предлагаются методы определения индивидуальной чувствительности клеток данной опухоли к ряду химиопрепаратов. В круг этих методов входят:

тесты, оценивающие влияние препаратов на размножение клеток;

оценка целостности мембраны;

оценка экспрессии отдельных белков или генов и др.

В настоящее время исследования по химиотерапии направлены на интенсификацию режимов (высокодозная химиотерапия), создание новых, более эффективных и менее токсичных препаратов, преодолевающих лекарственную устойчивость, более избирательно действующих на опухолевые клетки. Для повышения эффективности химиотерапии разрабатываются методики комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), использование модификаторов биологических реакций, применение других лекарственных средств с целью уменьшения побочного Дей-ствия противоопухолевых препаратов.

Главная цель иммунотерапии – изменение биологического взаимоотношения опухоль-организм в благоприятном для организма направлении.

Задачи иммунотерапии в онкологии:

1. Базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.

2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии:

                    лечение миелосупрессии;

                    лечение иммуносупрессии;

                    коррекция общетоксического действия;

                    антиоксидантный эффект;

3. Сепсис: бактериемия, синдром воспалительной реакции, сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Оценка степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью бальных систем.

Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, кли­нической картиной

Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная вос­палительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:

- температура > 38°С или < 36°С,

- тахикардия > 90 ударов в минуту,

- частота дыхания > 20 в минуту или рС02 < 32 мм рт. ст.

- число лейкоцитов >12х10⁹ /л, < 4,0х10⁹/л или наличие больше 10% палочкоядерных нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответ­ствующего очага инфекции).

Септический шок — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии (мо­лочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.)

Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, под­держание гомеостаза невозможно). Легкие — необходимость

• ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм. рт. ст.

• Печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни ACT и АЛТ более чем в два раза выше нормы.

• Почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.

• Сердечно-сосудистая система — снижение АД ниже 90 мм. рт. ст., требующее применение симпатомиметиков.

• Система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100х109 или возрастание фибринолиза свыше 18%.

• Желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непрохо­димость, нечувствительная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.

• ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18

1. Понятия об уходе за больными в хирургии. Правила общего ухода за хирургическими больными.

Требованиям к устройству кровати для тяжелобольного больше всех соответствует функциональная кровать, головной и ножной конец которой можно быстро привести в нужное положение (поднять, опустить). В функциональной кровати предусмотрено несколько секций сетки, столики, штативы для капельниц, гнезда для хранения подкладных суден, мочеприемника. При использовании кровати старого образца для придания удобного положения используют подголовники, дополнительные подушки, валики, подставки для упора ног. Больным с повреждением позвоночника под матрац кладут твердый щит. Кровати устанавливаются так, чтобы к ним можно было легко подойти с любой стороны. Смена постельного белья производится не реже одного раза в неделю, при необходимости чаще. Ходячие больные меняют белье сами, сидячих медсестра пересаживает на стул во время смены белья, у лежачих больных постельное белье меняют двумя способами: либо скатывают простынь валиками под коленями и под шеей и спиной, вытаскивают эти два валика из-под ягодиц и в обратном порядке разворачивают чистую простыню; либо укладывают больного на один край кровати, сворачивают часть простыни на пустующем конце и стелят новую простыню, перекладывают больного на другой бок, досворачивают и убирают старую простыню и достилают новую.

Появление пролежней говорит о плохом уходе за больным и низкой санитарной культуре медучреждения. Для профилактики пролежней изменяют положение тела больного несколько раз в сутки, ежедневно протирают кожу больного одним из дезинфицирующих средств (камфорная смесь, камфорный спирт или 40% этиловый, или одеколон, раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка на 300 мл воды)), периодически подкладывают специальный надувной круг.

Больных, страдающих недержанием мочи или кала, подмывают несколько раз в день. Для этого используют теплый (36⁰) дезинфицирующий раствор, кувшин или кружку Эсмарха, стерильные ватные шарики и судно.Волосы тяжелобольных моют в постели через каждые 7 - 10 дней, сушат, расчесывают индивидуальной расческой.Ходячие больные во время утреннего туалета самостоятельно осуществляют гигиенический уход за носом. Тяжелобольным, которые не в состоянии самостоятельно следить за гигиеной носа, необходимо ежедневно освобождать носовые ходы от образовавшихся корочек с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином (ее вводят в носовые ходы на 2 - 3 минуты, после чего вращательными движениями вытаскивают ее и удаляют при этом корочки).Глаза тяжелобольных медсестра протирает раствором 3% борной кислоты. Движения тампона - от наружного края глаза к носу.

Больные, находящиеся на общем режиме, ежедневно утром и вечером чистят зубы, а после приема пищи полоскают рот подсоленной водой. У тяжелобольных рот обрабатывают два раза в день пинцетом и ватным шариком смоченным 5% борной кислотой, 2% гидрокарбонатом натрия, перманганатом калия или просто в теплой кипяченой воде, протирают язык, губы и зубы.

При смене рубашки у тяжелобольных подводят руки под его спину подтягивают за край рубашки до затылка,снимают ее через голову и освобождая рукава.При повреждении одной из рук сначала снимают рубашку со здоровой.Надевают рубашку наоборот.

Гигиена личных вещей хирургического больного

Количество личных вещей должно быть минимально. Хранятся они в прикроватной тумбочке. Лучше если это будут новые вещи однократного использования: свежие газеты и журналы, бумажные салфетки.

Необходимые личные вещи хирургических больных: очки, расчёс- ка, зубная щётка, зубная паста, мыло в мыльнице, часы - подлежат периодической дезинфекции.

Больным в хирургическом отделении запрещается ношение шерстяной одежды и войлочной обуви.

Организация, порядок и гигиенический контроль посещений хирургического больного

Ходячие больные в определённое время встречаются со своими родственниками в соответствующих помещениях. Разрешён допуск посетителей в палату только к хирургическим больным с постельным режимом. Не допускаются посетители в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При посещении хирургического отделения родственники должны иметь сменную обувь (одноразовые бахилы) и надеть специальные халаты. После пребывания посетителей в хирургическом отделении проводят внеочередную влажную уборку. 

2. Флегмоны шеи. Аксиллярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения.

Флегмона (phlegmona) - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие её виды. Флегмоны некоторых локализаций носят специальные названия: гнойный медиастинит, парапроктит, паранефрит, параартикулярная флегмона и др. Флегмоны, развившиеся вследствие перехода гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами. Флегмоны склонны к распространению по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторичными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флегмона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в сочетании с подмышечной флегмоной. 

Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном пространстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный процесс может сопровождаться разрушением фасций с распространением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую грудную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.  Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой лихорадкой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией.  Больных беспокоят боли в области воспаления, которые усиливаются при попытках движения рукой, резком повороте туловища. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме. Пальпация большой грудной мышцы болезненна, но инфильтрацию, уплотнение тканей из-за мышечного массива и молочной железы выявить не удается. При распространении воспаления на грудную мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней отечна, уплотнена. 

Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее кнаружи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения вместимости клетчаточного пространства. 

При УЗИ большой грудной мышцы выявляют полость или несколько полостей, наполненных жидкостью. Пункция, при которой получают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию — неотложной. 

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как позволяет одновременно обследовать и дренировать подмышечную ямку. 

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. 

Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника. 

Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекторального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки, что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков. 

АКСИЛЛЯРНАЯ ВПАДИНА, fossa (cavi) axillaris, подмышечная или подкрыльцовая впадина. Cavum axillare хорошо выражена и при целых покровах. Она расположена между грудной стенкой, верхней конечностью и теми частями, которые с грудной стенки спереди и сзади непосредственно переходят на верхнюю конечность, огра- ничивая в этом месте углубление. Т. о., в состав стенок подкрыльцовой ямки входят: сзади—лопатка с покрывающими ее мышцами, в том числе m. latissimus dorsi и teres major, спереди—ключица и две грудных мышцы, снутри—m. serratus ant.; снаружи передняя и задняя стенки ямки сходятся и образуют угол, замкнутый плечевой костью и m. coraco-brachialis. Нижними свободными краями т. latissimi dorsi и т. pector. majoris ограничено нижнее отверстие подкрыльцовой впадины, которая покрыта фасцией и кожей с волосами. Верхнее отверстие впадины расположено между ключицей (с подключичной мышцей) спереди и первым ребром сзади, и ведет на шею. Фасция грудная (fascia pectoralis) переходит на А. ямку как fascia fossae axillaris. Последняя соединяется с клювовидно-ключично-реберной фасцией (fasc. coraco-clavi-costalis), вверху более плотна и называется fasc. coraco-costa-lis. Область cavum axillare представляет в топографическом отношении большой практический интерес, так как здесь залегают главные сосудистые и нервные стволы для верхней конечности и лимф, железы; последние—и для груди. При разрезе кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции встречается плотно спаянный с фасцией пакет многочисленных лимф, узлов, собирающих лимфу с верхней конечности и из надпупоч-ной части туловища соответственной стороны, особенно—от грудной железы. Заслуживает внимания хирургов наличие рыхлой клетчатки, окутывающей органы подмышечной впадины: эта клетчатка продолжается в щель между лопатками и грудной клеткой. Лимфатич. узлы, особенно те из них, которые собирают лимфу из грудной железы (важны для хирургов), расположены ближе к внутренней стенке впадины и, гл. обр., по подкрыльцовой вене, в то время как сами кровеносные сосуды идут ближе к наружной ее стенке. По мере того как подкрыльцовая впадина суживается кверху, ее органы все теснее прилегают друг к другу. Идя далее вглубь (при отведенном плече), за фасциальным апоневрозом встречают— а) подкрыльцовую вену, б) внутренний кожный и локтевой нервы, в) подкрыльцовую артерию, г) срединный нерв, д) клювопле-чевую мышцу (m. coraco-brachialis), e) суставную капсулу плеча. Взаиморасположение сосудов подкрыльцовой впадины следующее: в глубине ее (соответств. trigonum cla-vipector.) вена расположена кнутри от соответств. артерии. Но при сильн. наполнении кровью она надвигается на переднюю поверхность артерии, частично ее прикрывая. Ранение venae axillaris опасно вследствие возможности воздушной эмболии. В нее открываются vv. acromio-thoracicae, ce-phalica и коллатеральный ствол v. axillaris. Конечные и еще соединенные ветви плечевого сплетения располагаются позади и снаружи подкрыльцовой артерии. Nervus tho-racicus anter. пересекает переднюю поверхность артерии, а п. thorac. post.—заднюю. Эти два нерва образуют своими анастомозами петлю, к-рая охватывает вену на месте впадения в нее v. acromio-thoracica. В области, соответств. trig, pectorale, вена отходит от авз 2G4 артерии, отодвинутая частью plexus brach. Три ствола последнего расположены здесь следующим образом: позади — fascic. post., снаружи—латеральный корешок п. mediani, снутри—медиальный корешок того же нерва, перекрещивающий артерию. В области, соотв. спереди trig, subpectorale, отношения более простые. Здесь п. musculo-cuta-neus вступает в мышечный канал; п. media-mis прилежит к артерии, располагаясь поверхностнее ее. Несколько ниже проходят п. ulnaris и п. cutaneus brachii medial, и, наконец, еще более поверхностно — вена. A. axillaris отдает в области подкрыльцовой ямки 6—7 ветвей, а именно: a. thorac. sup-rema, a. thoraco-acromialis, a. thorac. longa, a. subscapul., aa. circumfl. humeri ant. et post. Топографические отношения п. mediamis весьма непостоянны и потому спорны. При руке, опущенной по длине тела, сосуды и нервы расположены по сагиттальной плоскости; п. median, лежит более поверхностно, нежели артерия, и более приближается к средней линии. При отведенной же руке п. medianus располагается ближе к т. со-raco-brachialis, чем к артерии. Кроме ранения сосудов и нервов, в области подкрыльцовой ямки имеют практический интерес частые метастазы раковых новообразований в лимф, узлы А. в. от пораженной грудной железы (у женщин) и реже—при раке губы и нижней челюсти. Встречается здесь и lymphoma malignum, спускающаяся сюда с regio supraclavicul. Нередки здесь и очень упорные множественные абсцессы, флегмоны. 

Глубокая флегмона шеи

Особенности проявления и распространения флегмоны шеи определяются богато развитой в области шеи сетью лимфатических сосудов и узлов, а также особенностями строения фасций шеи, между которыми образуются отграниченные щели и пространства, выполненные рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами.

Острые гнойные процессы в области задней поверхности шеи (в отличие от передней и боковой) весьма редки, к процессам этой локализации относятся глубокие флегмоны между затылочными мышцами. Они могут возникнуть как следствие остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости.

Этиология и патогенез

Первичными очагами, послужившими источником флегмоны шеи, могут быть гнойничковые процессы в области волосистой части головы и другие инфицированные очаги (ссадины, трещины) в области ушей, щёк, нижней губы и подбородка, воспалительные процессы в полости рта и носоглотки (ангина, кариозные зубы, стоматит и др.), проникающие ранения в области шеи с непосредственным внесением инфекции, воспалительные процессы в области гортани, трахеи, пищевода, а также повреждение указанных образований инородными телами, остеомиелит шейных позвонков. Иногда возможно развитие гнойников в области шеи вследствие септикопиемии.

Возбудителем флегмоны шеи являются стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др. Наличие в полости рта гнилостной путридной инфекции, особенно когда её источ- ником являются кариозные зубы, влечёт за собой образование гнилостной флегмоны. Последняя в связи с литическими свойствами представителей этой флоры склонна к образованию затёков, иногда весьма обширных, по межфасциальным щелям и пространствам.

Клинические проявления и диагностика

Воспалительная припухлость располагается в поднижнечелюстной, подбородочной области или в области верхней или нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. там, где заложены глав-ные лимфатические узлы шеи (рис. 102). Припухлость вначале плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. В связи с глубоким расположением очага под мышцами кожа над ним вначале не изменена и имеет обычную окраску. В начальных стадиях не наблюдается и отёка.

При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне в подбородочной области имеются местные признаки воспаления - ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмоне дна полости рта, ангине Людвига) заболевание начинается бурно и протекает с выраженным диффузным отёком дна полости рта и подчелюстной области, выраженными признаками общего воспаления, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании; отмечаются слюнотечение, спазм жевательной мускулатуры, за- труднённое дыхание.

При флегмонах шеи, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка, больные избегают малейших движений головой и держат её слегка повёрнутой и наклонённой в больную сторону, за счёт чего уменьшается давление на расположенный под мышцей воспалительный инфильтрат.

Если гнойник располагается в клетчатке, окружающей влагалище сонной артерии и яремной вены, он сравнительно быстро распространяется вдоль сосудов, особенно при наличии вирулентной инфекции. Примером этого может служить острый гнойный процесс, источником которого являются кариозные зубы. В этих случаях первоначально поражается также верхняя группа шейных лимфатических узлов, расположенных под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на яремной вене. Отсюда после расплавления лимфатических узлов гнойник распространяется в клетчатку сосудистого влагалища и далее - в подключичную и подмышечную ямки.

При локализации процесса в области подчелюстных, подбородочных и других групп лимфатических узлов боли возникают в соответствующих областях.

Кроме общих клинических признаков воспаления при глубоких флегмонах шеи, следует ориентироваться на косвенные симптомы - такие, как выраженный отёк на стороне поражения, вынужденное положение головы и шеи (спастическая кривошея), выраженная болезненность в мышцах при активных и пассивных движениях.

Лечение

Прежде всего должен быть создан покой, как общий, так и в области воспалительного очага: больному предписывают постельный режим, используют антибиотикотерапию - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Местно - тепло в виде грелки, согревающего компресса, УВЧ-терапия. Местное применение холода может быть рекомендовано только на самых ранних стадиях заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. В ранних стадиях (стадия серозного отёка) возможно применение диадинамофореза протеолитических ферментов. Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чём будут свидетельствовать уменьшение температуры тела, исчезновение отёка, болей, улучшение самочувствия, уменьшение общих проявлений воспаления.

Нарастание указанных явлений - признак прогрессирования процесса, его перехода в стадию гнойного расплавления, что определяет необходимость оперативного вмешательства. При его выполнении надо строго руководствоваться топографоанатомическими соотношениями

органов и локализацией гнойника. Место разреза должно соответствовать участку наиболее отчётливой флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов.

Иногда причиной глубоких флегмон является повреждение стенки пищевода или трахеи инородными телами с последующим развитием по окружности воспаления. Особенно это относится к глотке и пище- воду на уровне шеи, повреждения которых проглоченными инородными телами (иглами, булавками, другими острыми предметами) нередки. Своевременное извлечение инородного тела и назначение противовоспалительной терапии, в том числе антибиотиков, позволяет в ряде случаев избежать грозных осложнений.

Глубокие флегмоны задней поверхности шеи возникают редко, причиной их может послужить гематогенный остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости. Гнойники вскрывают с учётом их глубокого расположения между мышцами затылка. При этом необходимо помнить о возможности ранения затылочной артерии или глубокой вены шеи.

Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться дренированием раны (рис. 103, 104). Тампоны помогают остановить капиллярное кровотечение в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного (до отторжения некротических тканей и образования грануляций) её спадения.

Глубокие флегмоны конечностей

Глубокие (субфасциальные, межфасциальные) флегмоны конечностей - гнойное воспаление, распространяющееся по клетчаточным межмышечным, околососудистым пространствам (рис. 108).

Этиология и патогенез

Возбудителями глубоких флегмон чаще бывают стрептококки и стафилококки, а также кишечная и синегнойная палочки, гнилостные и анаэробные микроорганизмы. Развитие флегмоны начинается с сероз- ного отёка, затем появляется гнойная инфильтрация, которая переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей (мышц, фасций, жировой клетчатки). При ограничении процесса образуются один или несколько абсцессов.

Верхняя конечность

В области плеча (см. рис. 105) глубокая флегмона может локализоваться и распространяться по влагалищам сосудисто-нервного пучка и по ложам мышц сгибателей и разгибателей. В верхней части плеча она может находиться под дельтовидной мышцей, в нижней трети плеча - в ложе m. brachioradialis, распространяясь на предплечье, его латеральную часть. Кроме того, флегмона может распространяться по фасци- альным пространствам плеча по ходу лучевого и локтевого нервов. По клетчатке, окружающей лучевой нерв, флегмона из фасциального ложа сосудисто-нервного пучка в верхней трети может попасть в ложе разгибателей, а по клетчатке, окружающей локтевой нерв, из общего фасциального ложа - в ложе разгибателей.

В области предплечья флегмоны могут локализоваться в трёх фасциальных ложах (см. рис. 103): сгибателей, разгибателей и наружном ложе. Не ограничиваясь одним ложем, глубокая флегмона может распространяться по ложам сгибателей и разгибателей. В пространстве Пирогова- Парона может локализоваться глубокая флегмона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти (см. Гнойные заболевания кисти в главе 11).

Нижняя конечность

Поверхностные флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, имеют возможность распространяться по глубоким межмышечным пространствам и образовывать глубокие флегмоны бедра (см. рис. 108).

Развитие поверхностной флегмоны и переход её в глубокую возможны по лимфатическим путям по направлению к бедренной вене или через поверхностную фасцию. Кроме поверхностных флегмон, к глубоким флегмонам бедра могут приводить различные гнойно-воспалительные процессы в соседних областях. Гнойный процесс может распространяться, например, по ложу приводящих мышц из области таза. По задней поверхности бедра могут образовываться флегмоны ягодичной области, гнойно-воспалительный процесс в этом случае распространяется из околопрямокишечной клетчатки.

В области голени флегмоны локализуются в трёх фасциальных ложах: переднем, заднем и наружном (см. рис. 103). Со стопой глубокое межмышечное пространство бедра соединяется по ходу клетчатки, ок- ружающей основной сосудисто-нервный пучок голени.

Передний отдел фасциального пространства сообщается со стопой также по ходу сосудов. Особенностью клинического течения глубоких флегмон голени при их локализации в переднем и наружном клетчаточных пространствах является возможность сдавления сосудов с последующим нарушением кровообращения и некрозом отдельных мышечных групп. Это осложнение глубокой флегмоны может развиться в связи с тем, что переднее и наружное ложа ограничены малоподатливыми фасциями и костями.

Клинические проявления и диагностика

Для глубокой флегмоны конечностей характерны общие симптомы: разлитая боль, повышение температуры тела до 39-40 ?C, озноб, общая слабость, потеря аппетита, вялость, в ряде случаев (при запущенном за- болевании) спутанное сознание. Начало заболевания острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов отмечают отёк и напряжение тканей, особенно кожи. Конечность увеличивается в объёме в результате нарушения венозного оттока. Определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы.

При более поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном треугольнике) можно отметить гиперемию кожи, припух- лость и симптом флюктуации, что значительно облегчает постановку диагноза.

Лечение

В инфильтративную фазу может применяться консервативное лечение: антибиотикотерапия, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-тера-

пия, токи Бернара), тепло, иммобилизация конечности. Если консервативное лечение неэффективно и заболевание прогрессирует, прибегают к хирургическому лечению (рис. 109). Производят вскрытие флегмон, иссечение некротизированных тканей и дренирование. При операции необходимо вскрыть все мышечные перегородки (обычно тупым способом).

Если обеспечить хорошее дренирование гнойной полости через один разрез невозможно, прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно основному разрезу.

Полость глубокой флегмоны очищают от гнойного отделяемого и некротических тканей, промывают пероксидом водорода и антисепти- ческими растворами, можно применять обработку полости УЗ, лазером. Операцию заканчивают дренированием. Через дренажные трубки можно осуществлять активную или пассивную аспирацию, а также ферментативный некролиз с промыванием полости растворами антисептических средств и антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры.

3. Шок – виды, патогенез, клиническая картина, диагностика, фазы и стадии шока. Первая медицинская помощь, комплексная терапия, критерии успешности лечения.

Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей.

При шоке изменяются функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, нарушаются процессы микроциркуляции и метаболизма. Шок - заболевание полиэтиологическое. В зависимости от причины возникновения различают следующие его виды.

1. Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.); б) ожоговый шок (термические и химические ожоги); в) при воздействии низкой температуры - холодовой шок; г) в результате электротравмы - электрический шок.

2. Геморрагический, или гиповолемический, шок: а) кровотечение, острая кровопотеря; б) острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма.

3. Септический (бактериально-токсический) шок (распространённые гнойные процессы, вызванные грамотрицательной или грамположительной микрофлорой).

4. Анафилактический шок.

5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза (пусковые моменты), основными в развитии шока являются вазодилатация и вследствие этого увеличение ёмкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение ОЦК под воздействием различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между кровью и тканями или несоответствия нормального объёма крови увеличивающейся ёмкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и ёмкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объёма крови сердца и расстройству микроциркуляции.

Основной патофизиологический процесс, обусловленный нарушением микроциркуляции, развивается на клеточном уровне. Расстройства микроциркуляции, объединяющие систему артериолы-капилляры-ве- нулы, приводят к серьёзным изменениям в организме, так как именно здесь совершается основная функция кровообращения - обмен веществ между клеткой и кровью. Капилляры являются непосредственным местом этого обмена, а капиллярный кровоток в свою очередь зависит от уровня АД, тонуса артериол и вязкости крови. Замедление кровотока в

капиллярах приводит к агрегации форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает сгущение крови, что наряду с образованием «монетных» столбиков эритроцитов и агрегацией тромбоцитов приводит к повышению её вязкости и внутрикапиллярному свёртыванию с образованием микротромбов. В результате капиллярный кровоток полностью прекращается. Нарушение микроциркуляции угрожает расстройством функций клеток и даже их гибелью.

В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами являются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипоксии тканей.

В основе геморрагического шока лежит уменьшение объёма циркулирующей крови и вследствие этого - расстройство кровообращения.

Особенностью патогенеза септического шока является то, что нарушение кровообращения под действием бактериальных токсинов при- водит к открытию артерио-венозных шунтов, и кровь обходит капиллярное русло, устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счёт уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов непосредственно на клетку, снабжение последних кислородом снижается.

При анафилактическом шоке под действием гистамина и других биологически активных веществ капилляры и вены теряют тонус, расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается его ёмкость, что ведёт к перераспределению крови - её скоплению (застою) в ка- пиллярах и венах, вызывающему нарушение деятельности сердца. Имеющийся ОЦК не соответствует ёмкости сосудистого русла, поэтому минутный объём сердца снижается. Застой крови в микроциркуляторном русле вызывает расстройство обмена веществ между клеткой и кровью на уровне капиллярного русла.

Нарушение микроциркуляции независимо от механизма его возникновения приводит к гипоксии клетки и изменению окислительно-восстановительных процессов в ней. В тканях анаэробные процессы начинают преобладать над аэробными, развивается метаболический ацидоз. Накопление кислых продуктов обмена веществ, в первую очередь молочной кислоты, усиливает ацидоз.

В развитии кардиогенного шока пусковым патогенетическим моментом является снижение насосной функции сердца с последующим нарушением микроциркуляции.

Ухудшение насосной функции сердца возможно при травме миокарда (ранении, ушибе), сдавлении сердца при тампонаде, резком его смещении при напряжённом пневмотораксе, обширном гемотораксе, разрыве диафрагмы.

Таким образом, основными патогенетическими факторами, определяющими развитие шока, являются:

1) уменьшение объёма циркулирующей крови - геморрагический, гиповолемический шок;

2) вазодилатация, увеличение ёмкости сосудистого русла, перераспределение крови - анафилактический, септический шок;

3) нарушение насосной функции сердца - кардиогенный шок.

Все нарушения гемодинамики при любом виде шока приводят к изменению микроциркуляции. Независимо от пусковых моментов, определяющих развитие острой сосудистой недостаточности, основными являются расстройство капиллярной перфузии, а также развитие гипоксии и метаболических нарушений в различных органах.

Неадекватное кровообращение на уровне капилляров при шоке приводит к изменениям обмена веществ во всех органах и системах, что проявляется нарушением функций сердца, лёгких, печени, почек, нервной системы. Степень недостаточности функций органов зависит от тяжести шока, и это определяет его исход.

Развившееся нарушение кровообращения, в первую очередь расстройство микроциркуляции, приводит к ишемии печени и нарушению её функций, что усугубляет гипоксию в тяжёлых стадиях шока. Нару- шаются детоксикационная, белково-, гликогенобразовательная и другие функции печени. Расстройство магистрального, регионального кровотока, микроциркуляции в почках вызывает нарушение как фильтрационной, так и концентрационной функции почек с развитием олигурии, вплоть до анурии. В результате в организме накапливаются азотистые шлаки - мочевина, креатинин и другие токсичные продукты обмена веществ.

Нарушение микроциркуляции, гипоксия вызывают изменение функций коры надпочечников и снижение синтеза кортикостероидов (глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенных гормонов), что усугубляет расстройство кровообращения и обмена веществ.

Нарушение кровообращения в лёгких обусловливает изменение функции внешнего дыхания, снижение альвеолярного обмена, шунтирование крови, микротромбозы, в результате чего развивается дыхательная недостаточность, усугубляющая гипоксию тканей.

Факторы, предрасполагающие к развитию шока

Ряд патологических состояний, предшествовавших воздействию шокогенных факторов или развившихся в этот момент, снижают общую сопротивляемость организма, способствуют возникновению шока и определяют его тяжесть. К ним относятся хронические заболевания, истощающие организм, - авитаминозы, туберкулёз, анемия, а также переохлаждение, перегревание, голодание, кровопотеря, нервные потрясения, воздействие ионизирующей радиации, недостаточные иммобилизация при транспортировке пострадавшего и обезболивание при иммобилизации и транспортировке, оперативные вмешательства при обширных травмах, особенно при огнестрельных ранениях, продолжающемся кровотечении.

Оценка тяжести состояния

При оценке тяжести состояния больных и определении стадии шока необходимо учитывать общее состояние пострадавшего, пульс, АД, состояние дыхания (частота, глубина, ритм), диурез (количество выделяе- мой мочи), шоковый индекс.

Большое значение в оценке состояния кровообращения имеет АД. Между такими показателями, как пульс и систолическое АД, при шоке существует обратная связь: с развитием шока частота пульса нарастает, а систолическое АД (САД) понижается. Исходя из этого Алговер пред- ложил индекс шока, определяемый отношением пульса (в минуту) к САД (в мм рт.ст.). В норме индекс Алговера равен 0,5 (пульс 60 в минуту: 120 мм рт.ст.), при переходе от ранней стадии к выраженному шоку (пульс 100 в минуту, САД 100 мм рт.ст.) он составляет 1,0, а при развившемся шоке - 1,5 (120:80). Чем выше индекс, тем тяжелее шок и серьёзнее прогноз.

По индексу Алговера можно также судить о величине кровопотери: при индексе, равном 1, кровопотеря составляет 20-30% ОЦК, при ин- дексе более 1 - 30-50%.

Исходя из основных патогенетических моментов, лечение шока предусматривает следующие действия врача: 1) устранение причины, вызвавшей шок; 2) восстановление сосудистого тонуса и уменьшение за счёт этого ёмкости сосудистого русла; 3) восстановление ОЦК и его соответствия ёмкости сосудистого русла; 4) нормализацию микроциркуляции - капиллярного кровотока; 5) устранение гипоксии тканей; 6) лечение осложнений - печёночной, почечной, дыхательной недостаточности, восстановление нарушенных функций органов; 7) устранение метаболических нарушений.

Травматический шок

В развитии травматического шока при массивных повреждениях мягких тканей, травматическом токсикозе, переломах костей, разрывах, ушибах органов играют роль болевой фактор, кровопотеря, воздействие токсичных продуктов распада тканей, действие освобождающихся при травме тканей биологически активных веществ (гистамина), активация калликреин-кининовой системы.

Кровопотеря - важное звено в развитии травматического шока. Имеет значение не только общий объём кровопотери, но и скорость кровотечения. При медленной кровопотере уменьшение ОЦК на 20-30% вызывает заметное снижение АД, тогда как при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти пострадавшего. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) - основное патогенетическое звено травматического шока.

Различают эректильную и торпидную фазы шока. Эректильная фаза очень короткая, наступает сразу после травмы, характеризуется напря- жением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбуждён. Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможён- ностью, низким АД, нитевидным пульсом. По тяжести клинических проявлений различают четыре степени торпидной фазы шока.

•  При шоке I степени сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможён. САД понижено до 90 мм рт.ст., пульс слегка учащён. Кожные покровы бледные, иногда появляется мышечная дрожь. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено.

•  При шоке II степени больной заторможён. Кожные покровы бледные, холодные, характерен липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90-70 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, уча- щённый, 110-120 в минуту. ЦВД понижено. Дыхание поверхностное.

•  При шоке III степени состояние больного крайне тяжёлое: он адинамичен, заторможён, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда редкое. Пульс частый, до 130- 140 в минуту. САД низкое - 70-50 мм рт.ст. ЦВД - 0 или отрицательное. Прекращается мочевыделение.

•  При шоке IV степени отмечается преагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, САД - 50 мм рт. ст. и ниже.

Оказание первой помощи при шоке на догоспитальном этапе должно включать следующие мероприятия:

1) остановку кровотечения;

2) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких;

3) обезболивание;

4) заместительную трансфузионную терапию;

5) иммобилизацию при переломах;

6) адекватную щадящую транспортировку пострадавшего. Тяжёлый травматический шок часто сопровождается неадекватной

вентиляцией лёгких, одной из самых распространённых причин которой является аспирация рвотных масс, крови, инородных тел. В этих случаях прежде всего необходимо повернуть голову пострадавшего набок и очистить полость рта. Затем следует запрокинуть его голову назад или вывести вперёд нижнюю челюсть. Возможно использование возду- ховода - S-образной трубки.

Наружное кровотечение останавливают наложением жгута, тугой повязки, пережатием повреждённого сосуда на протяжении, наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При признаках продолжающегося внутреннего кровотечения следует как можно быстрее госпитализировать больного для хирургического лечения.

Одновременно с остановкой кровотечения необходимо восполнить ОЦК. Для этого лучше использовать противошоковые кровезаменители: декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], желатин. Можно применять кристаллоидные растворы (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия), 5% раствор декстрозы. При отсутствии инфузионных сред для увеличения ОЦК рекомендуется уложить больного на спину на кушетку с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) - для улучшения венозного возврата.

При повреждении нижних конечностей и таза, большой кровопотере, низком АД используют пневматический противошоковый костюм с давлением до 100 мм рт.ст. Сдавление нижних конечностей и таза помогает остановить кровотечение, уменьшить приток крови к нижним конечностям и увеличить рабочий ОЦК за счёт перемещения крови.

Обезболивание следует провести перед наложением транспортных шин и перекладыванием больного при транспортировке. Для этого можно использовать морфин, тримепередин, метамизол натрия. Следует помнить, что первые три из перечисленных препаратов угнетают дыхание, вслед- ствие чего их применяют с осторожностью у пострадавших с нарушени-

ем дыхания и у пожилых. В таких случаях лучше использовать метамизол натрия. Для обезболивания можно применить вдыхание через маску наркозного аппарата ингаляционных анестетических смесей, чаще исполь- зуют динитроген оксид с кислородом в концентрациях 1:1, 2:1.

При лечении травматического шока эффективны ненаркотические анальгетики, в частности метамизол натрия (4-5 мл 50% раствора). Возможно использование транквилизаторов (например, диазепама) в дозе 1-2 мл 0,5% раствора. Все препараты необходимо вводить внутривенно, так как вследствие нарушенного периферического кровообращения всасывание лекарственных средств, введённых в ткани, замедлено.

Иммобилизацию повреждённых конечностей с помощью транспортных шин следует провести как можно раньше. Большое значение имеет правильная и осторожная транспортировка больного. Неосторожное его перемещение усиливает болевой синдром и усугубляет шок. Если пострадавший в сознании, его укладывают на носилки на спину. При отсутствии сознания для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей (западение языка, затекание в дыхательные пути крови, рвотных масс) больного лучше уложить на бок. При повреждении и кровотечении из носа и рта пострадавшего перевозят в положении на животе, повернув голову в сторону. При западении языка необходимо использовать воздуховоды.

Геморрагический шок

Реакция организма на значительную острую кровопотерю проявляется в виде геморрагического шока. Острая потеря 25-30% ОЦК приводит к тяжёлому шоку. Развитие шока и его тяжесть определяются объё- мом и скоростью кровопотери; в зависимости от этого выделяют компенсированный, некомпенсированный обратимый и декомпенсированный необратимый шок.

При компенсированном шоке отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, малый и частый пульс, АД в пределах нормы или незначительно снижено, мочеотделение уменьшается. При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны, больной затор- можён, пульс малый, частый, снижается АД и ЦВД, развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение питания миокарда. При необратимом шоке сознание отсутствует, АД не определяется, кожные покровы мраморного вида, отмечается анурия (прекращение мочеотделения), индекс Алговера высокий. Для оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК, объёма кровопотери.

Лечение больных с геморрагическим шоком предусматривает остановку кровотечения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование сосудорасширяющих средств (см. Кровотечение).

Ожоговый шок

В развитии ожогового шока основную роль играют болевой фактор и массивная плазмопотеря. Особенности ожогового шока - выраженность эректильной фазы, длительность течения и быстро развивающаяся оли- гурия и анурия (см. Ожоги).

Анафилактический шок

В основе анафилактического шока лежит взаимодействие в организме антигена и антител. В хирургической практике анафилактический шок развивается при использовании белковых кровезаменителей, иммунных препаратов, антибиотиков, некоторых химических антисептических средств (препаратов йода), а также других антигенов, вызывающих реакцию у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, лекарственным дерматитом и др.). Различают следующие формы анафилактического шока:

1) сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, понижением АД;

2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом, стридорозным клокочущим дыханием, влажными хрипами в лёгких; это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отёком лёгочной ткани, гортани, надгортанника;

3) церебральная форма, вызванная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отёком мозга; она проявляется расстройством сознания, развитием комы, возникновением очаговых симптомов нарушения центральной иннервации.

По тяжести течения различают четыре степени анафилактического шока: I степень (лёгкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове; при II степени (средней тяжести) к указанным симптомам присоединяются отёк Квинке, тахикардия, понижение АД, повышение индекса Алговера; III степень (тяжёлая) проявляется потерей сознания, острой дыхатель-

ной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое понижение АД, высокий индекс Алговера); IV степень (крайне тяжёлая) сопровождается по- терей сознания, тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, АД низкое.

Лечение проводят по общим принципам лечения шока: восстановление гемодинамики, капиллярного кровотока, применение сосудосуживающих средств (эфедрина, эпинефрина, норэпинефрина), нормализация ОЦК и микроциркуляции (коллоидные растворы, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], желатин). Кроме этого, применяют средства, инактивирующие антиген в организме человека (например, пенициллиназу или беталактамазу при шоке, вызванном антибиотиками) или предупреждающие действие антигена на организм (дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, большие дозы глюкокортикоидов - преднизолона, дексаметазона, гидрокортизона, препараты кальция). Вводят их внутривенно.

Для профилактики анафилактического шока важно выявить аллергические заболевания в анамнезе и учитывать это при назначении средств, способных вызвать аллергическую реакцию. При неблагополучном аллергологическом анамнезе показано проведение проб на чувствительность организма к применяемым препаратам, например к антибиотикам, антисептическим средствам, препаратам йода перед ангиографией и др.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19

1. Борьба с микрофлорой на путях воздушной контаминации. Профилактика контактной и имплантационной микробной контаминации. Стерилизация операционной одежды, белья, хирургических перчаток, перевязочного и шовного материала, хирургического инструментария, дренажей.

2. Понятие о первой медицинской помощи. Основные принципы организации доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе. Задачи первой медицинской помощи. Принципы оказания первой медицинской помощи: организационные и лечебные.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ это комплекс простейших медицинских мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни пораженного и предупреждения развития тяжелых осложнений.  Выполняется непосредственно на месте поражения либо вблизи него самим пострадавшим (самопомощь) или гражданами (взаимопомощь), а также участниками аварийно-спасательных работ (медицинскими работниками) с использованием преимущественно подручных и (при наличии) табельных средств. Первую медицинскую помощь оказывают для прекращения воздействия факторов приводящих к смертельному исходу, временного устранения явлений угрожающих жизни пострадавших, ослабления тяжести последствий поражений, предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Основная цель первой медицинской помощи - спасение жизни пострадавшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - первые 10-15 минут после получения поражения, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-7 мин. Эффективность первой помощи находится в прямой зависимости от уровня медицинской подготовки всего населения. В объем первой медицинской помощи, которая не может быть сокращена ни при каких условиях, входят следующие мероприятия: - обеспечение личной безопасности; - извлечение пострадавших из-под завалов, транспортных средств, вынос из очагов возгорания; - при пожарах - тушение горящей одежды; - устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей; - проведение приема Хеймлиха и т.п.; - временную остановку наружного кровотечения любыми доступными средствами; - проведение базовой сердечно-легочно-мозговой реанимации; - укладка на бок или на живот при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении; - герметическая клапанная повязка при открытом пневмотораксе; - закрытие ран повязками;  - наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях; - простейшая транспортная иммобилизация; - обезболивание (при наличии анальгетиков); - эвакуация за пределы очага поражения. Перечисленные мероприятия должны быть освоены всеми категориями населения, так как известно, что их выполнение даже неспециалистами в 2 раза снижает летальность среди пораженных. Организация первичной медицинской подготовки является одной из важнейших задач, как местных органов власти, так и здравоохранения и должна быть привязана к реальным условиям конкретного региона.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма пораженного, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации. Оказывается с использованием табельных средств имущества (носимого, возимого) средним медицинским персоналом формирований здравоохранения и аварийно-спасательных служб – фельдшерами, медицинскими сестрами. Основная цель доврачебной помощи борьба с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, шоком, кровотечением, судорогами). Оптимальный срок оказания доврачебной медицинской помощи - первые 20-30 минут после получения поражения (Платиновые полчаса). Реальное время прибытия бригады скорой помощи фельдшерского состава или объектового формирования (медсанчасть, медицинский пункт). В дополнение к первой медицинской помощи доврачебная помощь предусматривает: - обеспечение личной безопасности персонала; - проведение первичного осмотра пострадавшего; - контроль правильности оказания первой медицинской помощи; - отсасывание крови, слизи и рвотных масс их верхних дыхательных путей с применением  ручного аспиратора; - введение ротового, носового воздуховода, (S-образная трубка, комбитьюб);  - крикотиреопункция при сохраняющейся обструкции верхних дыхательных путей; - выполнение коникотомии опытным фельдшером с помощью коникотома; - искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом; - проведение непрямого массажа сердца; - контроль остановки наружного кровотечения, дополнительное применение табельных средств; - венозный доступ с использованием периферического катетера (диаметр - не менее 1,0 mm); - проведение адекватной инфузионной терапии кристаллоидными растворами; - введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов; - введение и прием внутрь антибиотиков, противовоспалительных, седативных,  противосудорожных и противорвотных препаратов;  - проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при выраженных гемодинамических  нарушениях и интоксикациях; - прием сорбентов, антидотов и т.п.; - респираторная поддержка; - контроль повязок и при необходимо­сти их исправление; - улучшение транспортной иммобилизации; - согревание пострадавших; - при поступлении пострадавших из очагов представляющих опасность для окружающих (радиационного, химического, биологического) проведение деконтаминации (частичной санитарной обработки).

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение при возможности) последствий поражения (заболевания) непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития опасных осложнений (асфиксия, шок, раневая инфекция) или уменьшение их тяжести и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Оказывается врачом на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации.  Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи 30 минут – 1 час (Золотой час медицины катастроф) после получения поражения. Оказание данного вида помощи обязательно проводится одновременно с медицинской сортировкой.  При поступлении на догоспитальный этап значительного числа пораженных, создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. С учетом этих обстоятельств мероприятия первой врачебной медицинской помощи разделяются по срочности оказания на две группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь. Невыполнение этого требования грозит пораженному гибелью или большой вероятностью возникновения тяжелого осложнения. Неотложные мероприятия: · устранение всех видов асфиксии (отсасывание слизи, крови и рвотных масс из верхних дыхательных путей, трахео - и коникотомии, введение воздуховода, прошивание и фиксация языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, коникотомия или трахеостомия по показаниям, наложение клапанной окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе, искусственная вентиляция легких); · временная остановка наружного кровотечения (наложение зажима на кровоточащий сосуд, прошивание сосуда в ране, тугая тампонада раны); · комплекс противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей, новокаиновые блокады, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств); · отсечение сегмента конечности, висящего на лоскуте мягких тканей при неполных отрывах; · катетеризация (капиллярная пункция) мочевого пузыря при задержке мочевыделения; · проведение деконтаминационных мероприятий, направленных на устранение десорбции токсических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения; · введение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств; · дегазация (дезактивация) раны при загрязнении стойкими химическими (радиоактивными) веществами со сменой повязки; · зондовое промывание желудка в случае попадания химических (радиоактивных) веществ в желудок; · применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний; · серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах; · анальгезия; · транспортная иммобилизация табельными средствами. Отсроченные мероприятия: · устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации) не угрожающих развитием шока; · проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести без явлений шока;  · инъекции антибиотиков;  · введение транквилизаторов и нейролептиков;  · назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

3. Осложнения переломов: болевой шок, жировая эмболия, острая кровопотеря, развитие инфекции и их профилактика.

Существуют следующие осложнения переломов :

Кровотечение при переломе может продолжаться до 3 - 5 суток. Сложилось такое мнение, что кровопотеря развивается исключительно при повреждении магистрального сосуда ( в случае открытого перелома). Кровотечение так же всегда бывает при закрытом переломе.

По данным исследований:

Перелом заднего полукольца таза сопровождается кровопотерей 2—3 л

Переднего полукольца таза — 0,8 л

Перелом бедренной кости — 0,5—2,5 л

Перелом голени — 0,5—1,0 л

Опасность последствий кровотечения выше у пациентов преклонного возраста при переломах подвздошных костей и крестца, переломах бедренной кости, высоких переломах большеберцовой кости. У пациентов с политравмой кровопотеря может достигать 2 - 3 л. Жировая эмболия - довольно тяжелое осложнение переломов, хотя и встречается сравнительно редко. Данное осложнение развивается чаще при неадекватном проведении противошоковой терапии. Считают, что жировая эмболия развивается вследствие нарушений тканевого кровообращения при шоке. Патологическое депонирование крови в капиллярах, ацидоз в результате гипоксии, нарушение химизма крови являются звеньями патогенетической цепи.  Различают три формы жировой эмболии:

Мозговая

Легочная

Смешанная

При переломах, как правило, наблюдается смешанная форма. Клинически жировая эмболия проявляется внезапным ухудшением состояния.

Лечение жировой эмболии. Для лечения жировой эмболии используются различные методы, включающие в себя противошоковые мероприя­тия, антикоагулянтную терапию, строгий постельный режим, применение ингибиторов протеаз трасилола, контрикала, эпсилон-аминокапроновой кислоты, реополиглюкина, гемодеза, гидрокорти­зона, эуфиллина, кокарбоксилазы, кордиамина, строфантина в тече­ние одной недели. Внутривенное введение глюкозо-солевых рас­творов и растворов декстранов, назначение антигистаминных средств.

Инфекция, развивающаяся в области перелома и приводящая к нагноению, остеомиэлиту отломков и некрозу мягких тканей

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20

1.Специальные функциональные зоны операционного блока. Уборка операционной. Асептика участников операции и операционного поля. Общие правила, техника и современные способы обработки рук перед операцией.

В операционном блоке выделяют 4 зоны стерильности:

1.  Зона стерильного режима.

2.  Зона строгого режима.

3.  Зона ограниченного режима.

4.  Зона общебольничного режима (не стерильная).

К зоне стерильного режима (1 зона) относятся помещения, в которых выполняются операции, проводится стерилизация хирургического инструментария: операционные, стерилизационные. В помещениях этой зоны предъявляются самые строгие требования по соблюдению асептики.

К зоне строгого режима (2 зона) относятся помещения, непосредственно связанные дверью с операционной: предоперационная, наркозная. С помещениями третьей зоны они сообщаются через внутренний коридор.

К зоне ограниченного режима (3 зона) относятся все остальные помещения внутри чистой зоны санпропускника (инструментальная, материальная, лаборатория срочных анализов, зал пробуждения больных, помещения медицинских сестер, хирургов, протокольная и др.)

К зоне общебольничного режима (4 зона) – относятся помещения, находящиеся снаружи санпропускника или специального тамбура (шлюза)- кабинет заведующего, кабинет старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья.

Инструкция к выполнению:  1. предварительная уборка - проводится ежедневно утром перед началом работы:  А) протереть сухой тряпкой полированные и никелированные поверхности приборов,  Б) протереть влажной тряпкой столы, мебель, аппаратуру,  В) вымыть полы,  Г) обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, используя бактерицидную лампу;  2. текущая уборка - проводится в процессе самой хирургической операции:  А) подбираются упавшие шарики, салфетки, инструменты,  Б) вытирается излившаяся на пол кровь или экссудат;  3. заключительная уборка - проводится после завершения оперативного вмешательства:  А) все использованное белье нужно вывести из операционной,  Б) тщательно пересмотреть, не остались ли хирургические инструменты,  В) вымытьи обработать в моющем растворе перчатки и хирургические инструменты, высушить их,  Г) инструменты, загрязненные калом и гноем вначале дезинфицируют, и только после обрабатывают,  Д) операционный стол протереть влажной тряпкой, смоченной в дезинфицирующем растворе,  Е) после операционный стол застелить чистой простыней,  Ж) вымыть полы, используя один из имеющихся дезинфицирующих растворов,  З) провести обеззараживание воздуха, УФО, используя бактерицидный излучатель;  4. генеральная уборка - осуществляется 1 раз в неделю в зоне стерильного режима. В зоне всего операционного блока проводится лишь 1 раз в месяц. При загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией проводится внеплановая дезинфекция. Техника выполнения:  А) произвести опрыскиваниепотолка, стен, пола дезинфицирующим раствором, используя для дезинфекции 6% раствор водорода или 0,5% раствор СМС,  Б) потолок и стены вытереть сразу насухо, во избежание подтеков дезинфицирующих средств,  В) вымыть окна, подоконники, калориферы, светильники, столы,  Г) вымыть полы дезинфицирующими растворами,  Д) все предметы вынести из операционной, обработать в предоперационной дезинфицирующими  растворами,  Е) после обработки все предметы нужно вытереть насухо, обратно занести в операционную и поставить все на свои места,  Ж) произвести обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, используя бактерицидный излучатель,  З) все предметы уборки продезинфицировать, замочить в моющем растворе на 1 час. Прополоскать, затем просушить. Тазы обработать дезинфицирующими растворами. Средства уборки хранить в чистом виде и сухими. 

Для уменьшения опасности капельной инфекции персонал закрывает рот и нос специальными масками. Маски го­товят из 4 слоев марли, размером 16X20 см с подшитыми к углам 4 завязками. Применяют и другие типы масок, но все они обяза­тельно должны прикрывать нос, рот и подбородок. Перед упот­реблением маски стерилизуют. При надевании маски ее держат за концы верхних завязок так, чтобы эти завязки можно было взять, не задев руки хирурга. Санитарка, зайдя сзади, берет за концы завязок и, проведя их за ушными раковинами, завязывает на темени Халаты. Операционные халаты шьют из плотной материи. Цвет халата может быть белый, салатовый или голубой. Завязы­ваются халаты сзади. Перед стерилизацией халат складывают так, чтобы рукава и завязки были свернуты внутрь. Вынимают из барабана и развертывают халат обеззараженными руками, очень осторожно, чтобы не касаться чего-либо нестерильного, причем халат держат в вытянутых руках подальше от себя. Раз­вернув халат, вдевают в него поочередно обе руки и накидывают халат на себя спереди (рис. 5). Сзади халат завязывает другой человек. Пояс, перед стерилизацией положенный в карман, вы­нимает сам надевающий халат и натягивает спереди так, чтобы свободные концы свисали. Санитарка берет концы и завязывает их сзади (рис. 6). Рукава халата должны быть достаточно длин­ными, чтобы полностью закрывать предплечье до кисти.  Шапочки и косынки. Персонал, принимающий участие в операции, обязательно надевает матерчатые шапочки или ко­сынки, полностью закрывающие волосы на голове.  Простыни. Стол для инструментов накрывают стерильной простыней, сложенной в несколько слоев. При развертывании простыни следят, чтобы она не касалась нестерильных предметов. Простыню развертывают в воздухе, держа ее подальше от се­бя в вытянутых руках. При укрывании больного простынями их края должны спускаться с операционного стола не менее чем на 0,5 м.  Полотенца применяются для отграничения операционного поля после его обработки.  Салфетки. Салфетки изготавливают из кругшосетчатой обезжиренной марли, обладающей высокой гигроскопичностью. Из марли делают бинты, тампоны и шарики. Салфетки представ­ляют собой квадратные или прямоугольные куски марли различ­ных размеров: большие — 2 шт. из 1 м марли (50X70 см), сред­ние— 4 шт. из 1 м марли (50X35 см), малые — 8 шт. из метра марли (25X35 см) при стандартной ширине 70 см. Края марли с каждой стороны загибают внутрь на 1,5—2 см, а затем два раза .складывают салфетку по длине. Применяют салфетки для осуши-вания раны во время операции, закрытия краев раны, при пере­вязках в качестве накладки на рану. 

Этапы хирургической антисептики кожи рук:

В течение 2-х минут кисти рук и предплечья моют без щеток под теплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытье), что способствует удалению загрязнений, снижает количество транзиторной микрофлоры на руках медицинского персонала).

Кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой.

В течение 5 мин тщательно втирают антисептик порциями по 2,5 - 3 мл в кожу кистей рук и предплечий по стандартной методике, не допуская высыхания кожи. Общий расход антисептика | в соответствии с инструкцией к препарату.

Руки высушивают на воздухе.

На сухие руки надевают стерильные перчатки.

После проведения хирургических манипуляций и снятия перчаток руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2-х минут. Для предупреждения сушащего действия спиртов в течение 1-3 минут наносят крем.

Обработка рук хирурга На руках людей различают микрофлору двойного происхождения: преходящая, легко смываемая; постоянная, гнездящаяся в складках и порах кожи, постоянно живущая и размножающаяся на коже рук. Задача обработки рук двойная - уничтожение микробов на поверхности кожи и создание условий, препятствующих выходу микробов из глубоких слоев кожи на поверхность. Поэтому методы обработки рук хирурга слагаются из 3-х составляющих: механической очистки; обработки антисептическими растворами; дублении кожи или покрытии ее тонкой пленкой. При всех методах мытья рук обязательно надевание резиновых перчаток. Метод Спасокукоцкого-Кочергина включает в себя мытье рук с мылом под краном с теплой водой. Далее моют марлевой салфеткой в 2-х тазиках по 3 мин в 0,5%-м растворе нашатырного спирта. Руки сушат стерильным полотенцем и обрабатывают малой салфеткой, смоченной в 96%-м спирте. Ногтевые ложа и складки кожи тыла кисти смазывают 5%-м раствором йода. Способ надежен, кожа не раздражается. Метод Альфельда предусматривает мытье рук от кончиков пальцев до локтевых сгибов мылом и щеткой под краном с теплой водой в течение 10 мин (дважды меняя щетку). Руки сушат стерильным полотенцем и обрабатывают 96%-м спиртом 5 мин. Ногтевые ложа смазывают 5%-й настойкой йода. Метод Срюбрингера имеет в виду мытье рук мылом и щетками по 3 мин. Руки сушат и обрабатывают 70%-м спиртом в течение 3-х мин, а затем раствором сулемы 1 : 1000 3 мин. Ногтевые ложа смазывают настойкой йода. Методика обработки рук первомуром. Руки моют мылом (без щетки) в течение 1 мин и сушат стерильной салфеткой. Затем руки погружают в раствор первомура на 1 мин. Руки сушат. Надевают резиновые перчатки. Через каждые 40-60 мин руки в перчатках погружают в тазик с 2,4%-м раствором первомура. Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина биглюконата). Руки моют теплой водой с мылом и сушат стерильным полотенцем. Затем в течение 2-3-х мин протирают руки 0,5%-м раствором хлоргексидина (гибитана). Обработка операционного поля. В последние годы для обработки операционного поля стали применять следующие антисептические препараты: 1% раствор дегмина которым обильно смачивают тампоны и дважды обрабатывают им кожу; 05% раствор хлоргексидина (водно-спиртовой) которым обрабатывают кожу дважды с интервалом в 2 мин. Рациональным заменителем спиртового раствора йода является йодонат - водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом. Препарат содержит 45% йода. Для обработки операционного поля употребляют 1 % раствор для чего исходный йодонат разводят в 45 раза дистиллированной водой. Кожу дважды смазывают этим раствором перед операцией. Перед наложением швов на кожу ее обрабатывают еще раз.

2.Оценка функции центральной нервной системы, дыхания и кровообращения при тяжелых повреждениях. Шкалы, определяющие тяжесть травмы. Общие принципы организации догоспитальной и стационарной травматологической помощи.

Витальными функциями человека называют жизненно важные функции, отсутствие одной из них являются смертельно опасным. В первую очередь оценивают 3 функции: сознание, дыхание и кровообращение. Оценка уровня сознания проводится по шкале Глазго по 3 критериям: открывание глаз, речевая реакция и двигательная реакция. Максимальная сумма баллов – 15 и соответствует она ясному сознанию, 12 – 14 – оглушению, 9 – 11 – сопору, 4 – 8 – коме, а 3 балла – это смерть мозга. На догоспитальном этапе смерть мозга диагностировать не возможно, так как для этого нужно провести специальное исследование (насыщение кислородом крови, которая оттекает от головного мозга).

Оценку функции дыхания проводят с помощью наблюдений на экскурсией грудной клетки, цветом кожных покровов (у человека с адекватным дыханием не может быть синюшных кожных покровов), поднесением зеркальца ко рту. При отсутствии дыхания или неэффективном дыхании рекомендовано переводить больного на искусственную вентиляцию легких.

Оценку эффективности кровообращения проводят исследованием пульсации на сонных артериях или измерения артериального давления. При низком артериальном давлении или выраженной тахикардии рекомендовано наладить венозный доступ и проводить инфузионную терапию, по необходимости подключать препараты для поддержания артериального давления. При отсутствия пульсации на сонных артериях проводится прекардиальный удар (параллельно проведению инфузионной терапии) и проведение закрытого массажа сердца.

 Балльная оценка тяжести повреждения по системе AIS при травмах конечностей

Балл	Степень тяжести	Вид повреждений
1	Легкая	Ушибы локтя, плеча, кисти, лодыжки; переломы и дислокации пальцев рук и ног; растяжение связок
2	Значительная	Переломы плечевой, лучевой, локтевой, больше берцовых и малоберцовых костей, ключицы, лопатки, плюсневых, пяточной, лонной костей, простые переломы таза; вывихи; значительные раны мышц и сухожилий; внутренние надрывы (малые раны подкрыльцовой, плечевой, ладонной артерий и / или вен)
3	Тяжелая без угрозы  для жизни	Оскольчатые переломы таза; переломы бедра; дислокации кисти, лодыжки, колена, бедра; ампутации ниже колена или верхней конечности; разрыв коленных сухожилий, раны седалищного нерва; внутренние надрывы, малые раны бедренной артерии;большие раны с тромбозом или без него a axillaris et a poplitea, vv.axillaris, poplitea or femoralis
4	Тяжелая с угрозой для жизни	Раздавленные переломы таза; травматические ампутации выше колена, краш синдром; большие раны бедренной или плечевой артерии
5	Критическая с сомнительным выживанием	Открытые сдавленные переломы таза

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Основные направления терапии. 1. Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений: выскабливание стенок полости матки; гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента предыдущего выскабливания прошло менее 3 мес). При выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и длительность кровотечения.

2. Устранение последствий геморрагии.

3. Плазмозамещающие препараты при массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной.

При кровотечении больные подлежат срочной госпитализации. По состоянию их транспортируют до машины скорой помощи и затем до приемного отделения пешком или на носилках с передачей дежурному врачу стационара. При скудном кровоотделении и исключении другой его причины (аборт, внематочная беременность) больная может быть оставлена дома. В этом случае ей следует рекомендовать холод на низ живота, применение сокращающих средств (таблетки эрготала, 0,001 г, 2-3 раза в день, таблетки эргометрина, 0,0002 г, 2-3 раза в день, таблетки эрготамина, 0,001 г, 2-3 раза в день и др.) и по возможности быстрое посещение врача женской консультации.

В случае обильного кровотечения на догоспитальном этапе перед транспортировкой больной ей следует подкожно или внутримышечно ввести сокращающие средства: окситоцин (1 мл - 5 ЕД); прегнантол (1 мл 1,2% раствора); эрготамин (1 мл 0,05% раствора) и др.

Цель деятельности травматологического отделения: оказание своевременной квалифицированной и специализированной травматологической помощи населению.

Задачи травматологического отделения:

 диагностика и лечение повреждений костно-мышечной системы;

 оказание экстренной квалифицированной помощи;

 антиррабическая и противостолбнячная профилактика;

 анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике;

 экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательной системы;

 своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу;

 экспертиза отдаленных результатов лечения;

 санитарно-просветительская работа.

Структура травматологического отделения: приемное отделение, палаты для размещения больных, перевязочная, процедурный кабинет, операционный блок, комната для наложения и снятия гипса, кабинеты медицинского персонала, кабинет ЛФК и массажа, лаборатория, рентгенологический кабинет, кабинет УЗИ.

3.Классификация. Виды панариция. Гнойные тендовагиниты. Особенности гнойного воспаления кисти. Принципы диагностики и лечения.

Панариций - гнойное воспаление тканей пальцев.

Возбудители -стафилококки,стрептококки.

Входные ворота - мелкие повреждения кожи (ссадины, трещины, царапины) и инородные тела (занозы, металлическая стружка).

Виды панариция:

• Внутрикожный

• Подкожный

• Паронихия – околоногтевой

• Подногтевой

• Костный

• Суставной

• Сухожильный

• Пандактилит ( воспаление всех тканей пальца)

Местная анестезия (по Оберсту-Лукашевичу):

Жгут на основание пальца

Инъекция 2-4 мл новокаина или лидокаина в основание пальца с тыльной стороны

Начало обезболивания через 4-7 минут

Лечение Околоногтевой - Иссечение ногтевой пластинки в виде клина,трепанация ногтевой пластинки ,частичная резекция ее проксимальных отделов,Полное удаление ногтевой пластинки (при полной ее отслойке)

Костный - Некрэктомия Ампутация

Гнойный тендовагинит чаще всего развивается на кистях рук в синовиальном влагалище пальца при переходе гнойного процесса с подкожной клетчатки (см.Панариций, сухожильный). В других частях тела тендовагинит может явиться следствием ранения синовиальных влагалищ. Симптомы: равномерная припухлость, резкие боли при движении и давлении по ходу сухожильного влагалища, тяжелая интоксикация, температура 38—40°. Процесс может осложниться флегмоной, остеомиелитом, гнойным артритом. После излечения часто остаются контрактуры (см.). Лечение. При гнойном тендовагините необходимо безотлагательное вмешательство: раннее вскрытие сухожильного влагалища с иммобилизацией съемной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении, ежедневные теплые ванны сперманганатом калия. До очищения раны — повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, затем мазевые; показана пенициллинотерапия — по 300 000 ЕД 4 раза в сутки.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 21

4. История Российской хирургии. История хирургии Пензенской области.

В России официальные упоминания о медицине в древних источниках встречаются лишь в Киевской Руси, где работали медики-профессионалы. Но это не означает, что в более древние времена на Руси не оказывалась помощь больным и не использовались хирургические методы - лечение ран, переломов, удаление инородных тел (стрел, камней), остановка кровотечения. Медицинскую помощь в Древней Руси оказывали в монастырях, при которых существовали лечебницы, где получали помощь и находили пристанище больные. Объём оказываемой хирургической помощи был невелик: прижигание ран, язв, кровопускание, вправление вывихов, вскрытие гнойников и др. Выполняли эти пособия знахари, цирюльники. Официального обучения хирургии в то время, как и во всех странах мира, не проводилось. Однако в России делу специального обучения оказанию хирургической помощи стали уделять внимание раньше, чем в Европе, и первые костоправные школы были учреждены указом царя Алексея Михайловича в 1654 г. Много для организации лечения хирургических больных сделано Петром I (открытие госпиталей, лекарских школ, первого завода медицинских инструментов).

Развитию хирургической науки способствовало учреждение медикохирургических академий в Петербурге и Москве (1798), университетов и медицинских факультетов при них: в Москве - в 1758 г., Казани - в 1804 г., Харькове - в 1805 г., Киеве - в 1834 г.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881) — российский хирург и анатом, педагог, общественный деятель, основоположник военно-полевой хирургии и анатомо-экспериментального направления в хирургии, член-корреспондент Петербургской АН (1846). Участник Севастопольской обороны (1854-55), франко-прусской (1870-71) и русско-турецких (1877-78) войн. Впервые произвел операцию под наркозом на поле боя (1847), ввел неподвижную гипсовую повязку, предложил ряд хирургических операций. Мировую известность получил атлас Пирогова «Топографическая анатомия»

Труды и достижения Н.И. Пирогова

1.Дал научное обоснование многим хирургическим вмешательствам.2.Создал многие хирургические инструменты. 3.Сделал тысячи патологоанатомических вскрытий. Пирогов издал такие монументальные научные труды как «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» (1848 г.), «Патологическая анатомия азиатской холеры» (1849 г.), «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трёх направлениях через замороженное человеческое тело» (1852 г.). 4.Применил впервые в истории медицины на поле боя эфирный наркоз и гипсовую повязку при огнестрельных переломах.

Заслуги Н.И. Пирогова 1) создал учение о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций; 2) заложил основы топографической анатомии как науки, впервые широко применив метод распилов замороженных трупов, анатомическую скульптуру и эксперимент на трупе; 3) показал значение топографо-анатомических исследований для изучения функции органов; 4) установил изменения в топографии ряда областей, связанные с различным функциональным состоянием органов или развитием в них патологических процессов; 5) положил начало учению об индивидуальной изменчивости формы и положения органов. 6) впервые установил взаимоотношения между различными отделами центральной нервной системы и уточнил топографию периферических нервов и связей между ними, обратив внимание на значение этих данных для практики; впервые представил топографо-анатомическое описание синовиальных влагалищ кисти и пальцев, клетчаточных пространств конечностей, лица, шеи, изложил детальную топографию суставов, полости носа и рта, грудной и брюшной полости, фасций и органов таза; 7) использовал данные топографо-анатомических исследований для объяснения механизма возникновения ряда патологических состояний и для разработки рациональных оперативных доступов и приемов.

Из русских хирургов второй половины XIX века известен А.А. Бобров (1850-1904) - автор хирургических операций при мозговой грыже. Его работы по костному туберкулёзу сыграли большую роль в диффе- ренциальном подходе к выбору метода лечения и хирургической тактики. Им разработаны вопросы инфузионной терапии для лечения хирургических больных, создан специальный аппарат, используемый и в наше время (аппарат Боброва). Он является основоположником большой школы хирургов, среди которых такие блестящие врачи, как П.И. Дьяконов и С.П. Фёдоров.

П.И. Дьяконов (1855-1908) прошёл путь от врача земской больницы до руководителя госпитальной хирургической клиники Московского университета. Его имя называют среди основоположников лёгочной хирургии. Он одним из первых выполнил операцию на лёгком, произвёл резекцию пищевода. Уделяя большое внимание подготовке хирургов в России, П.И. Дьяконов считал необходимым создание печатного органа для хирургов. Так появился журнал «Хирургия», и он был первым его редактором.

Первая половина XX века не менее значима для хирурги, чем вторая половина XIX века, когда произошёл резкий скачок в её развитии. Российская хирургия шла в едином строю с мировой наукой. Для этого периода характерно развитие сердечно-сосудистой хирургии: внедрение метода искусственного кровообращения, появление реконструктивной хирургии сердца и сосудов, хирургии врождённых и приобретённых пороков сердца и ишемической болезни сердца; хирургии лёгких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и жёлчных путей, поджелудочной железы; пересадки органов (почек, сердца, печени); микрохирургии, рентгеноэндоваскулярной хирургии и т.д.

Российская наука пополнилась блестящей плеядой выдающихся хирургов, чьи имена навсегда вошли в историю медицины.

П.А. Герцен (1871-1947) - основоположник московской школы онкологов, основатель Московского онкологического института, носящего его имя. Им разработаны оригинальные операции при мозговых грыжах, заболеваниях перикарда, раке пищевода (операция Ру-Герцена замещение пищевода тонкой кишкой). П.А. Герцен создал замечательную школу хирургов (Петровский Б.В., Березов Е.Л., Островерхов Г.Е.).

В.А. Оппель (1872-1932) - основоположник эндокринной хирургии. Он во многом способствовал развитию военно-полевой хирургии, создал школу хирургов (Ахутин М.Н., Гирголав С.С., Банайтис С.И., Напалков П.Н.).

Н.Н. Бурденко (1876-1946) творчески развивал военно-полевую хирургию, основы которой заложил Н.И. Пирогов, разработал тактику этапного лечения раненых при эвакуации. Благодаря его организаторским способностям как главного хирурга Советской Армии в годы Великой Отечественной войны (1941-1945) в строй были возвращены 73% раненых. Н.Н. Бурденко - основоположник нейрохирургии в СССР, организатор Института нейрохирургии, носящего ныне его имя.

А.В. Вишневский (1874-1948) разработал технику местной (инфильтрационной и проводниковой) анестезии. Ему принадлежит заслуга в дальнейшем развитии военно-полевой хирургии в нашей стране.

Ю.Ю. Джанелидзе (1883-1950) занимался пластической хирургией, лечением ожогов. Им разработаны оригинальные методы кожной пластики, методы вправления вывихов плеча и бедра. В годы Великой Оте- чественной войны, будучи главным хирургом Военно-Морского Флота, он много сделал для оказания помощи раненым и совершенствования методов лечения.

Свой вклад в развитие военно-полевой, лёгочной и сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии внёс П.А. Куприянов (1883-1963). Им создана блестящая школа хирургов (Колесников И.С., Колесовы В.И. и А.П., Бураковский В.И.).

Н.Н. Петров (1876-1964) - один из основоположников отечественной онкологии. Он известен своими работами по пластической хирургии - трансплантации тканей и лечению ран. К его школе принадлежат Ф.Г. Углов, А.И. Раков, С.А. Холдин и др.

А.Н. Бакулев (1890-1967) - основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, основатель Института сердечно-сосудистой хирургии, который сейчас носит его имя. А.Н. Бакулев создал крупную школу хирургов (Савельев B.C., Гуляев А.В., Мешалкин Е.Н. и др.).

В.Ф. Войно-Ясенецкий (1877-1961) разработал научный подход к изучению клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний и путей развития нагноительных процессов. Его классический труд «Очерки гнойной хирургии» стал настольной книгой для хирургов..

Пластическую хирургию успешно развивали В.П. Филатов, Н.А. Богораз, С.С. Юдин, Ю.Ю. Джанелидзе и др.

Николай Нилович Бурденко родился в Пензенской губернии, в селе Каменка Нижне-Ломовского уезда 22 мая 1876 года. Успешно окончив земскую школу, Бурденко отправился в Пензу, где закончил в 1891 духовную семинарию с отличием и хотел продолжить образование в Петербургской Духовной академии, уже сдав вступительные экзамены. Однако вдруг резко изменив свои намерения, Николай Нилович уехал в Томск и поступил на медицинский факультет Томского университета. В это время будущее светило медицины очень интересовался личностью И. Н. Пирогова, жизнь которого вдохновила студента на изучение хирургии. Три курса он учился искусству вскрытия и тому, как готовить анатомические препараты. Бурденко в процессе обучения очень успешно себя зарекомендовал, и его назначили на третьем курсе помощником прозектора.

Из главных заслуг Николая Ниловича Бурденко следует отметить то, что он создал школу хирургии с экспериментальным направлением. В числе первых использовал в клинической практике хирургию периферийной и центральной нервной систем, занимался изучением возникновения причины шока и методов его лечения. Сделал очень большой вклад в изучение процессов, которые возникают в центральной и периферийной нервной системе во время оперативного вмешательства, при возникновении острых травм. Среди его новшеств – операция для верхнего отдела спинного мозга - бульботомия. Также, очень важным в деятельности Бурденко является его бесценный вклад в области нейрохирургии, в ее теорию и практику, а в частности, исследования и работа, которые связаны с мозговым кровообращением, патологии ликворообращения, научная и практическая деятельность в области вегетативной и центральной нервной системы и множество других работ.

Одной из основных разработок Николая Ниловича является исследование патогенеза и лечение шока. Вместе со своими учениками и сотрудниками Бурденко создал концепцию, исходя из которой шок – это следствие чрезмерного возбуждения нервной системы, которое сопровождается различными нарушениями во всех аспектах. Он сделал достаточно весомый вклад для учения о трофике с позиции нейрогуморальных процессов при клинических и экспериментальных работах, а также для изучения процессов возникающих в ЦНС и периферийной нервной системах, когда происходит оперативное вмешательство, либо, когда возникают острые травмы. Бурденко сделал серьезные открытия при исследовании процессов мозга во время опухолей и травм центральной нервной системы. После себя Николай Нилович оставил свыше 400 научных работ, которым посвятил весь свой жизненный путь. Этот бесценный опыт и ныне является необходимым современным хирургам, которые продолжают славное дело Бурденко в спасении жизни людей и восстановлении их здоровья.

Человечество не забудет заслуги Николая Ниловича Бурденко, ведь этот человек, полностью посвятивший себя другим людям и добившийся немалых результатов в сохранении их жизней, гораздо больше, чем просто известный советский или российский хирург – это хирург с мировым именем и он достоин того, чтоб о нем и его заслугах знал весь мир.

Нил Фёдорович Фила́тов (21 мая 1847 - 26 января 1902— русский врач, основатель русской педиатрической школы. Дядя известного офтальмолога Филатова В. П.

Родился в 1847 году в селе Михайловка Саранского уезда Пензенской губернии в семье дворян.

В 1859 году Нил Филатов поступил во второй класс Пензенского дворянского института, где одновременно обучались ещё три его брата. Специальное медицинское образование Филатов получал с 1864 года на медицинском факультете Московского университета. В 1866 году в Москве одновременно учились шесть родных братьев Филатовых и два двоюродных брата; жили они на паевых началах в квартире в районе Волхонки в Антипьевском переулке; по хозяйству им помогала их тётка, сестра отца — Наталья Михайловна Филатова^[3].

После окончания в 1869 году университета Н. Ф. Филатов работал вначале земским врачом в родном Саранском уезде^[4], а затем, в 1872—1874 годах специально изучал детские болезни в клиниках и больницах Вены, Праги, Гейдельберга. Степень доктора медицины получил в 1876 году за диссертацию «Об отношении бронхита к острой катаральной пневмонии», а через год звание приват-доцента детских болезней.

После возвращения в Москву в 1875 году и до конца жизни его научная, врачебная, педагогическая деятельность была связана в основном с двумя учреждениями: детской больницей, на Бронной улице и медицинским факультетом университета.

Работая в детской больнице в Москве, он привлекал много слушателей, студентов и врачей. В этот период он выделил в качестве отдельных нозологических форм скарлатинозную краснуху, инфекционный мононуклеоз, описал один из ранних признаков кори — пятна Филатова-Коплика. Результатом систематизации наблюдений и выводов Филатова были несколько учебников, выдержавших в короткий срок много изданий; наиболее блестящие труды его — «Семиотика и диагностика детских болезней», «Лекции об открытых инфекционных болезнях у детей», «Клинические лекции».

5. Механизмы и причины возникновения боли. Характеристика болей.

Боль подразделяют на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.

Ноцицептивная боль возникает в результате раздражения поверхностных или глубоких тканевых рецепторов вследствие травмы, воспаления. Она, в свою очередь, подразделяется на соматическую поверхностную (например, повреждение кожных покровов), соматическую глубокую (костно-мышечные болевые синдромы) и висцеральную боль.

При соматической боли пациенты, как правило, точно определяют ее локализацию, четко описывают ее интенсивность и характер.

Висцеральная боль исходит из внутренних органов и характеризуется нечетко выраженной локализацией, диффузностью.

Нейропатическая боль (НБ) - боль, возникающая при повреждении нервных волокон на различном уровне, от первичного афферента до кортикальных структур центральной нервной системы (ЦНС). Нейропатическая боль может быть результатом дисфункции периферической и/или центральной нервной системы вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нар^ шений или дегенеративных изменений. Если патологический о таг локализуется в ЦНС, то обусловленная им боль называется центральной нейропатической болью. НБ описывается как «стреляющая», «жгу ая», «колющая» или «давящая» и локализуется в области, ин ервируемой определенным нервом, или в отдельном дерматоме. При н ^ралгиях чувствительность рецепторов к термическим раздражениям возрастает, что ведет к появлению сильной боли.

Поскольку невралгии не связаны с повреждением ноцицепторов, они не могут быть купированы ни путем деструктивных опе раций, ни наркотиками, действующими на уровне синапсов. Причинами НБ могу, быть: механическое повреждение нерва, интоксикация, метаболические н руш( шя (например, при сахарном диабете), электротравма, воздействие высоки' "емператур. Невралгии характерны также для туннельных синдромов, фант мной боли, боли при нейроинфекциях и др.

Психогенная боль - боль, которая не связана с соматическим, висцеральным или нейрональным повреждением, ее локализация редко соответствует определенному дерматому.

Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам.

По длительности болевого синдрома выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль - короткой продолжительности, как правило, успешно поддается терапии, а после устранения повреждения быстро исчезает.

хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительны^ период. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления».

Этиология и патогенез ОБС. Развитие ОБС всегда связано с первичным повреждением тканей. В зависимости от вида повреждающего агента (термический, химический, механический и др.), возбуждаются специфические периферические ноцицепторы, которые представлены либо свободными нервными окончаниями, либо специализированными механорецепторами кожи (тельца Мейснера, диски Меркеля) или терморецепторами (тепловые тельца Руффини, холодовые колбы Краузе). Все эти рецепторы трансформируют энергию повреждающего фактора в импульсные потоки, которые передаются в ЦНС по А-Д (дельта) (миелиновым) и С-волокнам (безмиелиновым). С активностью А-Д и С- волокон связано последовательное появление первичной и вторичной гипералгезии.

Существенное влияние на возникновение боли оказывают промежуточные клеточные метаболиты и электролиты, но важнейшее значение в формировании боли отводится биологически активным веществам (БАВ), так называемым алгогенным медиаторам боли, высвобождающимся из поврежденных тканей. В настоящее время известно несколько десятков нейрохимических соединений, принимающих участие в механизмах возбуждения или торможения ноцицептивных нейронов ЦНС

Первичная гипералгезия обусловлена выбросом медиаторов воспаления и сенситизацией первичных афферентных ноцицептивных нейронов в поврежденной зоне.

Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов. Иммуногистохимическими методами было установлено, что синаптические терминали многих тонких высокопороговых афферентов содержат в качестве нейромедиатора глутамат, аспартат и ряд нейропептидов, таких, как нейрокинин А, кальцитонин-ген- родственный пептид и др., которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов. Возбуждающее действие глутамата и аспартата обусловлено связыванием с ионотропными Nметил-Dаспартат рецепторами и а-амино-3-гидрокси-5-метил-4 изоксазол-пропионовой кислоты (АМРА).

Стимуляция N - метил - D - аспартат (NMDA) - рецепторов возбуждающими аминокислотами повышает болевую чувствительность. Их длительная стимуляция может вызвать повреждение нервной клетки. Происходит образование ионных каналов и рецепторов, увеличивается частота разрядов нейронов под влиянием слабых раздражителей. Считают, что активация задних рогов спинного мозга возбуждающими аминокислотами, такими как глутамат, играет важную роль в механизмах развития центральной сенситизации и нейропластичности. Блокируя NMDA-рецепторы можно добиться уменьшения боли, особенно нейропатической. К антагонистам NMDA- рецепторов относятся кетамин, амантадин, мемантин.

Активирующее действие глутамата на ноцицептивные нейроны потенцируется субстанцией Р, которая обнаруживается более чем в 90% терминалей высокопороговых сенсорных волокон, содержащих глутамат. Она, взаимодействуя с NK-1 рецепторами (нейрокинин 1), не только повышает концентрацию внутриклеточного Са²⁺ посредством его мобилизации из внутриклеточных депо, но и усиливает активность NMDA-рецепторов. Наибольшее количество субстанции Р В конечном итоге нейромедиаторы и нейропептиды вызывают расширение сосудов, повышают их проницаемость, способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландина Е₂, цитокинов и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы, изменяющие возбудимость нервных афферентов.

Вторичная гипералгезия. Местный отек тканей, вследствие нарушения проницаемости капилляров под воздействием гистамина, брадикинина, усиливает сенситизацию рецепторов. Клинические проявления вторичной гипералгезии характеризуются повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения. Повышенная болевая чувствительность может выявляться на достаточном удалении от места повреждения. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.

Простагландины также увеличивают чувствительность ноцицепторов. Вторичная гипералгезия, развивающаяся в интактных тканях вокруг раны, является результатом центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга с активацией NMDA и АМР - рецепторов.

В механизмах сенситизации ноцицептивных нейронов большое значение придается оксиду азота (NO), который образуется в нейронах, содержащих фермент NO-синтетазу из L- аргинина и выделяется из клеток при NMDA-индуцируемом возбуждении, сопровождающимся выходом ионов Са²+, усиливает выброс глутамата и нейрокининов.

Таким образом, повреждение тканей запускает сложный каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов.

6. Острая анаэробная хирургическая инфекция. Понятие о клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции. Понятие о смешанной инфекции. Особенности асептики в гнойно-септической хирургии. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний.

Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Неспорообразующие анаэробы - большая группа возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний, развивающихся в анаэробных условиях, но не образующих спор. Наибольшее значение среди микробов этой группы имеют грамположительные кокки (пептококки, пептострептококки и др.), грамотрицательные бактерии (бактероиды, фузобактерии и др.). Неспорообразующие анаэробы чаще вызывают гнойно-воспалительные осложнения после операций на органах брюшной полости, а также абсцессы лёгкого, внутритазовые абсцессы. Неспорообразующие анаэробы могут вызывать воспалительный процесс самостоятельно или в ассоциации с аэробными бактериями.

Клиника. Основными признаками развития неклостридиальных инфекции являются: вонючий (гнилостный) запах, тупые боли в ране, ее тусклый вид, вдавливания швов, наличие пузырьков газа в выделениях (в гное). Состояние больного ухудшается, появляются признаки эндогенной интоксикации: тахикардия, потливость, цианоз губ и кожи с румянцем на лице, потеря аппетита, общая слабость, адинамия. Следует отметить, что течение анаэробной неклостридиальной инфекции часто осложняется развитием септического шока и полиорганной недостаточностью.

Лечение. Основным методом лечения ран, осложненных неклостридиальной инфекцией, является хирургическое вмешательство: проводят раскрытия и дренирования гнойного очага. При этом рана остается открытой, ее промывают 1-2% раствором хлорамина или 1-3% раствором перекиси водорода, раствором калия перманганата 1:1000. Больным назначают антибактериальные препараты, лучше группы нитронидазола (метронидазол, тинидазол). Эффективной является группа цефалоспоринов (цефатоксим, мефоксин, тиенам. Больным также осуществляют общеукрепляющую терапию, переливают белковые, солевые препараты. Важное значение имеет тщательный уход за больными, пребывание его в постели, профилактика пролежней, обеспечение высококалорийным и витаминизированным питанием - все эти меры являются составными частями интенсивной терапии и залогом выздоровления больного.

Важное значение в профилактике анаэробной инфекции имеет предоперационная подготовка больных, особенно в случае вмешательства на ЖКТ: очистка кишечника, профилактическое введение за два часа до операции суточной дозы антибиотиков широкого спектра действия, борьба с госпитальной инфекцией и строгое соблюдение правил асептики

Анаэробная инфекция возникает вследствие проникновения микроорганизмов, которые живут и размножаются без кислорода (воздуха). Возбудителями анаэробных инфекций являются: спорообразовательные бактерии из рода Clostridium (Cl.) неспорообразовательные грамотрицательные палочки рода Bacteroides, Fusobacterium, из которых чаще встречаются B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F. necroforus; грамположительные анаэробные кокки - пептококки (анаэробные стафилококки), пептострептококки (анаэробные стрептококки); грамположительные анаэробные палочки - Propionbacterium acnes; анаэробные грамотрицательные кокки - вейлонелы (Veillonella parvula). Попав в рану, анаэробы при наличии омертвевших, раздавленных, обескровленных тканей быстро размножаются, распространяются и вызывают интоксикацию организма. Наиболее часто встречаются следующие формы анаэробной инфекции, вызывающие газовую гангрену и столбняк.

Газовая гангрена. Возбудителями ее являются Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus и Vibrion septicum. В большинстве случаев заболевание вызывается комбинацией этих микробов. В последнее десятилетие у больных с газовой инфекцией начали высевать Cl. soldelli, fllux, sporogeneus. Основным источником заражения ран анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ней одежда. Продолжительность инкубационного периода инфекции может быть от нескольких часов до 2-3 недель. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Следует отметить, что анаэробная инфекция протекает без признаков специфического воспаления, характеризуется омертвлением тканей, развитием отека, образованием газа в тканях и токсинов, выделяемых микробами.

По патологоанатомическим изменениям и клиническому течению различают следующие формы газовой гангрены: отечная (с явлениями сильного отека тканей и интоксикации; эмфизематозную (образуется газ в тканях); смешанную (характеризуется сильным отеком и газообразованием) некротическую (преобладает некроз тканей); флегмонозную (протекает по типу флегмоны, расплавляя мягкие ткани).

Микробы, как правило, распространяются епифасциально (в виде целлюлита), субфасциальных и по мижфасциальних промежутках, поражая в первую очередь мышцы, сосуды, нервы. Мышцы становятся тусклыми, серыми, насыщенными газовыми пузырьками, легко разминаются пальцами (клостридиальный миозит).

Клиника. К ранним признакам газовой гангрены относят распирающую боль, ощущение сжатия повязки. Кожа бледная, на ее фоне отчетливо видно подкожные вены. Со временем кожные покровы становятся багряными, с отдельными участками синюшные пятна. Эпидермис во многих местах отслаивается и образуются пузыри, наполненные прозрачным или мутным экссудатом. При пальпации кожи определяют крепитация, "скрип свежего снега". Для диагностики важное значение имеет симптом "лигатуры", А.В. Мельникова. На 8-10 см выше раны на конечность накладывают лигатуру и наблюдают 2-6 ч. Врезание лигатуры в ткани свидетельствует об увеличении отека, характерного для анаэробной инфекции.

При рентгенологическом исследовании на пораженной конечности контурируются полосы просветления (газ), который разрушает мышцы - симптом Краузе.

К общим признакам заболевания относят: тахикардию, снижение артериального давления, возбуждение больного, эйфорию. Температура тела достигает 38-39 ^оС. Дыхание учащенное. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина. Резко нарушается выделительная функция почек, быстро развивается олигурия, а затем анурия. Заболевание протекает бурно, и при несвоевременно начатом лечении быстро (в течение 2-3 суток) наступает смерть.

Лечение. Анаэробная инфекция легко передается другим больным, поэтому такие пациенты должны находиться в отдельных боксах или изолированных палатах. Обслуживающий персонал надевает специальные халаты, в которых нельзя выходить к другим больным. Для обслуживания этих больных выделяют отдельно предметы ухода, специальный инструментарий, который после каждой манипуляции или перевязки дезинфицируют, тщательно моют дезинфицирующими растворами и стерилизуют в сухожаровом шкафу или кипячением в несколько этапов. Основными принципами лечения газовой гангрены является: Своевременное и адекватное оперативное вмешательство, целенаправленная антибактериальная терапия, поддержка и стимуляция защитных сил организма, профилактика и лечение осложнений. Хирургическое лечение является основным. Характер операции определяется анатомической локализацией поражения анаэробной инфекцией и степенью распространения воспалительного процесса. Отношение к существующему оперативному лечению (ампутации конечности, экзартикуляции) сегодня пересматривается. Неоправданная потеря при ампутации набухших, но жизнеспособных тканей приводит к снижению местных факторов иммунной защиты, оставляет рану неподготовленной к "встрече с микробами". Лампасные разрезы кожи тоже не решают проблемы детоксикации и лечения, к тому же они являются дополнительной тяжелой травмой для больного. Поэтому на сегодня методом выбора при газовой гангрене является первичная хирургическая обработка раны, целью которой является максимальное удаление гнойного экссудата, иссечение всех некротизированных тканей, проведение лампасных разрезов с обязательной фасциотомией и дренированием ран конечности. При этом некрэктомию (высекания омертвевших тканей) проводят в пределах пораженного участка без нарушения целости других фасциальных образований, по которым может распространяться инфекция. Фасциотомии нужно проводить в пределах фасциального футляра, при распространении инфекции на другие сегменты или соседнюю группу мышц фасциотомию осуществляют с отдельного разреза. Во всех случаях дно и края раны необходимо обколоть антибиотиком широкого спектра действия для профилактики развития и лечения банальной хирургической инфекции. Рану при этом тщательно промывают 3% раствором перекиси водорода, 1-2% раствором хлорамина, 0,5 % раствором хлоргекседина дренируют и не зашивают. При наличии некроза сегмента конечности или в крайне тяжелых случаях заболевания проводят вынужденную ампутацию или экзартикуляцию конечности в пределах здоровых тканей. Как дополнение к операции, но не вместо нее, у больных с анаэробной инфекцией показана гипербарическая оксигенация с повышенным давлением в камере до 3 атм. На первые сутки проводят 3-4 сеанса по 2-2,5 ч. В последующие дни сеансы можно проводить один раз в день. Наряду с этим, применяют интенсивную инфузионную терапию, больным вводят до 3-4 л жидкости назначают плазму, альбумин, протеин, гемодез, растворы электролитов. Одновременно внутривенно вводят большие дозы антибиотиков. Хороший эффект дает бензилпенициллин (20-50 млн ЕД в сутки). Высокую активность и широкий спектр действия имеет клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки); мефоксин (1 г 3 раза в сутки); тиенам (1 г 2-3 раза в сутки). Все антибактериальные препараты должны применяться с момента установления диагноза газовой гангрены. С лечебной целью используют противогангренозную поливалентной сыворотке (по 150 000-200 000 АО) в течение нескольких дней. Перед введением 100 мл сыворотки разводят в 200-400 мл изотонического раствора хлористого натрия, подогревают до 36-37 ^оС и вводят сначала 1 мл, при отсутствии реакции через 5 мин вливают всю дозу из расчета 1 мл (25 капель) на 1 мин.

Следует помнить, что гораздо легче предупредить газовую гангрену, чем ее лечить. А поэтому при больших загрязненных ранах, особенно у больных с хронической артериальной недостаточностью, диабетической стопой, оправданным является введение профилактических доз противогангренознай сыворотки. Профилактическая доза составляет 30 000 АО (10 000 АО сыворотки antiperfringens, 15 000 AO antioеdematiens и 5 000 AO antivibrion septiens). Газовая гангрена относится к контагиозным заболеваниям, поэтому больных с этой инфекцией следует изолировать в отдельные палаты, выделить для них предметы ухода и необходимые инструменты.

Использованный перевязочный материал сжигают, инструменты дезинфицируют, моют и стерилизуют кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение часа или отдельно в сухожаровом шкафу при температуре 180-200^оС. Белье, халаты, одеяла тоже замачивают в 2% растворе гидрокарбоната натрия в отдельном сосуде и дезинфицируют в специальных камерах. Медицинский персонал, который контактирует с этими больными, должен строго соблюдать правила асептики и личной гигиены. Медицинский персонал после операции или перевязки должен изменить халаты и перчатки и тщательно мыть и дезинфицировать руки (700 этиловым спиртом, 0,5% раствором хлоргексидина и др.). Операционную и перевязочную после выполненных манипуляций тщательно убирают (моют пол, стены дезинфицирующим раствором, облучают бактерицидными лампами). В палате проводят 2-3 раза влажную уборку, а после окончания лечения больного полную дезинфекцию мест, мебели, стен, хорошо проветривают.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22

7. Вентиляция, очистка, ультрафиолетовое облучение и другие методы обработки воздуха. Гигиенический контроль состояния окружающей среды хирургического отделения.

Способы очистки и обеззараживания воздуха можно разделить на физические и химические.

К физическим способам очистки и обеззараживания воздуха относятся вентиляция, фильтрация, ультрафиолетовое облучение. 

Вентиляция — высокоэффективный способ снижения микробного обсеменения воздуха. Загрязненный воздух удаляется из помещений, а на его место поступает более чистый воздух из атмосферы. Очистка поступающего воздуха путем фильтрации повышает эффективность вентиляции. Фильтры, пропитанные специальной пылесвязывающей жидкостью, задерживают до 90—95% микробов и частиц пыли, содержащихся в воздухе.

Свет губительно действует на микроорганизмы. Наибольшей бактерицидностью обладают лучи с короткой волной и сильным фотохимическим действием (ультрафиолетовая часть спектра). Высокое бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей широко используют для обеззараживания воздуха производственных цехов, холодильных камер на предприятиях мясной, молочной, биологической и бродильной промышленности, для стерилизации воздуха в операционных, боксах и других больничных помещениях. Для этого применяют бактерицидные увиолевые лампы (БУВ) разной мощности.

Химический способ. В качестве химического способа обеззараживания воздуха от микроорганизмов, главным образом патогенных, используют дезинфекцию. Для этого пригодны только те химические вещества, которые вызывают быструю гибель микробов, безвредны для человека, не портят оборудования и других предметов, бесцветны, не имеют запаха. Они не должны воспламеняться или взрываться. Из химических веществ для обеззараживания воздуха наиболее часто применяют триэтиленгликоль, молочную кислоту, хлорсодержащие препараты.

В сочетании с влажной уборкой помещений эффективность физических и химических способов очистки и обеззараживания воздуха значительно повышается.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении и включает:

- чёткое соблюдение распорядка дня в отделении, который должен быть построен с учётом интересов больного. Так, во время сна и отдыха не следует беспокоить больных лечебными и диагностическими манипуляциями, а также уборкой помещений. Если больному выполняется манипуляция ночью, то включить лучше не общий свет в палате, а индивидуальный. Нужно вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 22 ч были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах;

- преобразование внешней больничной среды - в отделении должно быть чисто, тепло, уютно, тихо. Медперсонал отделения должен разговаривать негромко и следить, чтобы больные между собой говорили тихо.

Обращение к нему по имени-отчеству. Умение хранить «сердечные тайны» его. Умение слушать и слышать. Проведение разбора и обмена мнениями во время врачебного обхода вне палаты;

- проведение беседы с больным накануне операции, а также обязательное ежедневное посещение его в послеоперационном периоде оперирующим хирургом (даже если больной находится в ОРИТ);

- профилактику стрессовых ситуаций - медперсонал должен следить, чтобы в окружении больного не было раздражающих факто-

ров и неприятных эмоций. Больной не должен видеть окровавленных повязок в перевязочной. И, оказывая помощь тяжело больному при физиологических отправлениях или выполняя манипуляции неотложной терапии при резком ухудшении состояния больного, следует отгородить его ширмой, чтобы оградить от неприятных эмоций остальных больных и уменьшить отрицательные эмоции самого больного, страдающего от своей беспомощности;

- профилактику боли - своевременное и достаточное обезболивание, а также щадящее проведение лечебных и диагностических манипуляций с минимальным болевым эффектом;

- обеспечение больного рациональным питанием - пища должна быть разнообразной, аппетитно оформленной, вкусной, даже на строгих диетах;

- сочетание режима покоя с физической активностью (ЛФК); - организацию посещений больных родственниками, что благотворно влияет на процесс выздоровления.

8. Переломы и вывихи. Классификация, Клиническая картина. Основы рентгенодиагностики. Первая медицинская помощь. Основные принципы лечения: устранение боли, репозиция, иммобилизация, реабилитация. Осложнения травматических переломов: болевой шок, жировая эмболия, острая кровопотеря, развитие инфекции и их профилактика.

Вывих называют смещение суставных концов костей. Различают полный вывих (суставные поверхности костей полностью не соприкасаются) и неполный или подвывих. Вывихнутой считают ту кость из двух, которая расположена дальше от головы или туловища. Так, вывих в плечевом суставе называют вывихом плеча, в тазобедренном суставе – вывихом бедра и т. д.

Вывихи могут быть врожденными (у плода во внутриутробном периоде развития) и приобретенными. Приобретенные делят на травматические и патологические (вследствие заболеваний суставов). Чаще встречаются травматические вывихи.

Как правило, вывих сопровождается разрывом суставной капсулы, а вывих с разрывом кожи называется открытым вывихом. Для лечения открытого вывиха необходима операция. Часто повторяющиеся вывихи носят название привычных – они могут повторяться при обычных движениях без какого‑либо воздействия извне.

Симптомы вывиха: боль, невозможность движения в поврежденном суставе и нарушение обычной его формы.

Первая помощь при вывихе заключается в наложении фиксирующей повязки и доставке больного в лечебное учреждение. Лечение вывихов сводится к вправлению, которое может быть оперативным (кровавое вправление) и ручным (бескровное вправление). Большинство вывихов удается вправить без операции. Вправление вывиха – это врачебная манипуляция.

Если на вывих наложена повязка, уход за ней сводится к наблюдению, чтобы она удерживала конечность в правильном положении и не допускала повторения вывиха. После вправления вывиха больному нужно создать в кровати удобное положение для конечности. Целесообразно придать конечности слегка возвышенное положение. В первые дни после вправления вывиха область поврежденного сустава нельзя согревать. Через 7‑10 дней назначается лечебная физкультура.

Перелом – это полное или частичное повреждение целости кости. Переломы, как и вывихи, бывают врожденными и приобретенными. Последние могут быть патологическими (вследствие заболеваний костей) и травматическими. Большинство переломов травматического происхождения. Как и вывихи, переломы бывают открытые и закрытые.

Симптомы перелома: боль, патологическая подвижность на протяжении кости, хруст от трения костных отломков при их движениях (крепитация), деформация, припухлость в области перелома и нарушение функции.

При переломе первая помощь состоит в иммобилизации (обеспечение неподвижности) области перелома, обезболивании и доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Транспортная иммобилизация проводится с применением различного рода шин. Иммобилизация может быть достигнута положением больного на щите (при переломе позвонков).

Лечение переломов всегда проводится под руководством и при участии врача. Есть два основных вида лечения переломов – оперативное и консервативное (без операции). При оперативном отломки кости скрепляют металлическими стержнями или пластинками. Металлические стержни («гвозди») вводят в полость кости – костномозговой канал. Пластинками при помощи шурупов скрепляют костные отломки снаружи кости. После операции, как правило, накладывают гипсовую повязку.

Консервативное лечение переломов – это правильное составление отломков и наложение гипсовой повязки, лечебной шины или применения скелетного вытяжения.

 Классификация переломов.

 1.     По причине возникновения делятся на патологические и травматические. Патологические - переломы в месте измененной каким-либо патологическим процессом костной ткани. Травматические – переломы, возникающие в результате внезапного воздействия значительной механической силы на здоровую кость.

2.     По тяжести поражения – полные переломы характеризуются полным разъединением кости на всю ее длину или ширину. Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Нарушение целостности кости может быть и неполным, в этом случае возникает трещина, надлом, дырчатый дефект ткани кости.

3.     По форме и направлению перелома различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т - и V-образные переломы.

4.     По целостности кожных покровов  - открытые и закрытые переломы. Закрытый перелом – это перелом с неповрежденной целостностью кожных покровов. Открытые переломы костей - это переломы, при которых имеется рана в зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой. Встречаются переломы единичные и множественные, а так же сочетанные, если кроме переломов костей имеются и повреждения внутренних органов.

5.     По осложнениям – осложненные и неосложненные переломы. Переломы могут быть осложнены травматическим шоком, повреждением внутренних органов, кровотечением, жировой эмболией, раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

Травматический шок — одно из наиболее опасных последствий тяжелых ранений или травм. Вызвать его могут не только переломы костей и суставов, но и обширные ожоги, ранения, падение с высоты, травмы внутренних органов.. 

При травматическом шоке нарушаются деятельность центральной нервной системы, обмен веществ, кровообращение. Пострадавший бледен, апатичен, вял, заторможен или, наоборот, суетливо активен, Пульс становится частым — до 120 ударов в минуту и слабым (следует помнить, что чем тяжелее шок, тем чаще и слабее пульс). Тело покрыто холодным и липким потом. Как правило, такой пот не имеет запаха. Это, пожалуй, наиболее ярко выраженные признаки шока, обнаружив которые, следует немедленно предпринимать меры по оказанию специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

 Острая кровопотеря

При обнаружении продолжающегося кровотечения любой локализации оно должно быть немедленно остановлено. Наиболее эффективный способ временной остановки кровотечения - тугая тампонада раны или давящая повязка, которую следует производить во всех случаях, кроме отрыва конечностей, когда, не раздумывая, нужно наложить кровоостанавливающий жгут. В некоторых случаях, когда имеются обширные раны и видны кровоточащие сосуды, удаётся наложить кровоостанавливающий зажим или прошить кровоточащий сосуд в ране. Только после этого следует произвести диагностику всех имеющихся повреждений, после чего осуществить окончательную остановку кровотечения тем или иным способом, в том числе операцию на повреждённых сосудах, а также ампутацию конечности.

Жировая эмболия

Причины. Жировая эмболия возникает при попадании жировых капель в кровоток. При переломах больших костей (например, бедренной кости) в кровоток попадают частицы желтого костного мозга. Редко к жировой эмболии приводит обширное повреждение подкожной жировой клетчатки. Несмотря на то, что жировые капли определяются в кровотоке у 90% пациентов с тяжелыми переломами, клинические признаки жировой эмболии встречаются намного реже. Хотя механизм попадания жировых капель в кровоток при разрыве жировых клеток кажется простым, есть еще несколько механизмов, от действия которых зависят клинические проявления жировой эмболии.

Раневой инфекции:

Причины

Явление инфекции представляет собой сложный, зависящий от многих предрасполагающих факторов процесс. Решающее значение для начала развития инфекции имеют прежде всего вид, патогенность и вирулентность, а также количество попавших в рану микроорганизмов. В ране микроорганизмы находят определенную среду, которая в большей или меньшей степени соответствует необходимым для них условиям жизни. Поэтому состояние раны (степень загрязнения, количество разрушенной ткани, условия кровоснабжения и т. п.), возраст раны и ее происхождение являются другими важными предрасполагающими факторами.

9. Основной контингент хирургических амбулаторных больных. Организация и оснащение хирургического кабинета. Амбулаторная операционная – особенности асептики. Порядок амбулаторного приема хирургических больных. Стационар одного дня. Хирургическая документация в поликлинике.

Хирургическое отделение поликлиники или хирургиче­ский кабинет амбулатории предназначается для приема и обследования больных с разнообразными хирургическими заболеваниями и лечения тех из них, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях или кабине­тах производятся небольшие по объему оперативные вме­шательства, перевязки, вливания, накладываются гипсо­вые повязки и т. д.

Объем деятельности хирургического отделения поли­клиники, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). В поликлиниках, где имеет­ся не менее 6 должностей хирургов, организуется хирур­гическое отделение, а при меньшем количестве хирур­гов — хирургический кабинет.

Задачи, стоящие перед поликлиническими учреждениями, сводятся к оказанию населению квалифицированной меди­цинской помощи и проведению оздоровительных профилак­тических мероприятий в районе деятельности поликлиники. Оказание медицинской помощи должно осуществляться в равной степени, как в самой поликлинике, так и на дому.

Для решения этих задач в поликлинике необходимо про­водить:

- оказание первой и неотложной помощи больным и по­страдавшим при острых заболеваниях и травмах;

- раннее выявление заболеваний;

- своевременную госпитализацию больных, нуждающихся в стационарном лечении;

- отбор и своевременное квалифицированное обследова­ние больных, подлежащих диспансерному наблюдению;

- экспертизу временной нетрудоспособности больных, вы­дачу больничных листов и трудовых рекомендаций нуж­дающимся в переводе на другие участки работы;

- направление на медицинскую социально-экспертную ко­миссию (МСЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудо­способности.

Большая роль в решении этих задач отводится хирургиче­ской службе.

В небольшой районной поликлинике хирургическое отде­ление должно состоять из кабинета врача и перевязочной, расположенных рядом. При большом объеме работы кроме кабинета врача и перевязочной необходимо иметь помеще­ние для проведения асептических операций (операции при воспалительном процессе могут выполняться в перевя­зочной).

В больших поликлиниках (городских, областных) нередко создается операционный блок, состоящий из операционной, предоперационной и стерилизационной. В них также может предусматриваться проведение специализированных хирур­гических приемов несколькими врачами - травматологом, хирургом для лечения гнойных заболеваний, общим хирургом.

В соответствии со строительными нормами и правилами лечебно-профилактических учреждений площадь кабинета врача в зависимости от объема его работы должна быть не менее 10-15 м2. Площадь перевязочной на один рабочий стол должна составлять минимум 15-16 м2, при этом на каждый дополнительный стол добавляется 8 м2. Размеры операцион­ного зала при организации операционного блока должны быть не менее 3,2 м х 4- 4,5 м.

Оснащение хирургического отделения поликлиники не должно быть громоздким. В кабинете врача необходимо иметь стол, два стула, кушетку для осмотра больного (для удобства раздевания и одевания больного кушетку следует огородить ширмой), негатоскоп для изучения рентгенограмм. При большом объеме работы для ведения медицинской до­кументации можно поставить дополнительный стол и стул для медицинской сестры.

Оборудование перевязочной должно включать в себя:

стол для стерильного инструмента; специальный стол для больного; столик для медикаментов и растворов, применяе­мых в процессе работы; шкаф для хранения лекарственных препаратов и перевязочного материала; подставки для биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом; два стула. В перевязочной необходимо иметь все, что нужно для мытья рук, а также небольшую тумбочку для хранения гип­совых бинтов и инструмента для снятия гипсовых повязок.

Оснащение операционного блока предусматривает нали­чие операционного стола, стационарного стола и передвиж­ного столика для хирургического инструмента, столика для медикаментов, винтовых табуреток (2-3 штуки), подставок для биксов со стерильным бельем и перевязочным материа­лом, сухожарового шкафа для стерилизации хирургических инструментов, малого операционного набора или набора об­щехирургического инструментария.

Правильная организация работы в хирургическом отделе­нии поликлиники позволяет ускорить прием больных и зна­чительно повысить качество диагностической и лечебной ра­боты.

Первичные больные составляют, как правило, более 50% от всех посещений хирургического отделения. Наибольший контингент среди них - это больные с различными травмати­ческими повреждениями.

Основными задачами работы хирурга в поликлинике яв­ляются прием, обследование, установление диагноза заболе­вания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализа­ции. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара.

Для обследования больных в поликлинике должны при­меняться все необходимые для этого методы исследования, включающие в себя физические (осмотр, пальпация, аускультация), инструментальные (рентгеновские, эндоскопи­ческие, ультразвуковые), лабораторные (анализы крови, мо­чи, кала, бактериологические и серологические исследова­ния, цитологические исследования соскобов, пунктатов, промывных вод).

Итог обследования больного - установление диагноза за­болевания, определяющего выбор лечения или проведения профилактических мероприятий.

В объем работы врача-хирурга в поликлинике кроме вы­шеперечисленных мероприятий входит: заполнение амбула­торной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования.

Строгое соблюдение асептики во время работы хирурги­ческого отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении больных, заболевания которых требуют оперативного лечения. В настоящее время в поли­клиниках выделяются специальные помещения для стерили­зации инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что обеспечивает надежность выполнения стери­лизации.

Следует отметить необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике, так как это созда­ет дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлини­ческих хирургов, их престижа и заинтересованности в рабо­те. Целесообразность разумного расширения объема хирур­гической помощи в поликлинике очевидна, однако это не должно осуществляться во вред больному - не приводить к развитию серьезных осложнений, способствующих наруше­нию функции его органов и систем. Для этого следует осу­ществлять тщательный отбор больных, выполнять операции при строгом соблюдении правил асептики и обеспечении полного обезболивания.