Экзаменационный билет № 1

1. Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного. Организация, порядок и гигиенический контроль посещений больного. Санитарная подготовка больного к операции.

Требованиям к устройству кровати для тяжелобольного больше всех соответствует функциональная кровать, головной и ножной конец которой можно быстро привести в нужное положение (поднять, опустить). В функциональной кровати предусмотрено несколько секций сетки, столики, штативы для капельниц, гнезда для хранения подкладных суден, мочеприемника. При использовании кровати старого образца для придания удобного положения используют подголовники, дополнительные подушки, валики, подставки для упора ног. Больным с повреждением позвоночника под матрац кладут твердый щит. Кровати устанавливаются так, чтобы к ним можно было легко подойти с любой стороны. Смена постельного белья производится не реже одного раза в неделю, при необходимости чаще. Ходячие больные меняют белье сами, сидячих медсестра пересаживает на стул во время смены белья, у лежачих больных постельное белье меняют двумя способами: либо скатывают простынь валиками под коленями и под шеей и спиной, вытаскивают эти два валика из-под ягодиц и в обратном порядке разворачивают чистую простыню; либо укладывают больного на один край кровати, сворачивают часть простыни на пустующем конце и стелят новую простыню, перекладывают больного на другой бок, досворачивают и убирают старую простыню и достилают новую.

Появление пролежней говорит о плохом уходе за больным и низкой санитарной культуре медучреждения. Для профилактики пролежней изменяют положение тела больного несколько раз в сутки, ежедневно протирают кожу больного одним из дезинфицирующих средств (камфорная смесь, камфорный спирт или 40% этиловый, или одеколон, раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка на 300 мл воды)), периодически подкладывают специальный надувной круг.

Больных, страдающих недержанием мочи или кала, подмывают несколько раз в день. Для этого используют теплый (36⁰) дезинфицирующий раствор, кувшин или кружку Эсмарха, стерильные ватные шарики и судно.Волосы тяжелобольных моют в постели через каждые 7 - 10 дней, сушат, расчесывают индивидуальной расческой.Ходячие больные во время утреннего туалета самостоятельно осуществляют гигиенический уход за носом. Тяжелобольным, которые не в состоянии самостоятельно следить за гигиеной носа, необходимо ежедневно освобождать носовые ходы от образовавшихся корочек с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином (ее вводят в носовые ходы на 2 - 3 минуты, после чего вращательными движениями вытаскивают ее и удаляют при этом корочки).Глаза тяжелобольных медсестра протирает раствором 3% борной кислоты. Движения тампона - от наружного края глаза к носу.

Больные, находящиеся на общем режиме, ежедневно утром и вечером чистят зубы, а после приема пищи полоскают рот подсоленной водой. У тяжелобольных рот обрабатывают два раза в день пинцетом и ватным шариком смоченным 5% борной кислотой, 2% гидрокарбонатом натрия, перманганатом калия или просто в теплой кипяченой воде, протирают язык, губы и зубы.

При смене рубашки у тяжелобольных подводят руки под его спину подтягивают за край рубашки до затылка,снимают ее через голову и освобождая рукава.При повреждении одной из рук сначала снимают рубашку со здоровой.Надевают рубашку наоборот.

Гигиена личных вещей хирургического больного

Количество личных вещей должно быть минимально. Хранятся они в прикроватной тумбочке. Лучше если это будут новые вещи однократного использования: свежие газеты и журналы, бумажные салфетки.

Необходимые личные вещи хирургических больных: очки, расчёс- ка, зубная щётка, зубная паста, мыло в мыльнице, часы - подлежат периодической дезинфекции.

Больным в хирургическом отделении запрещается ношение шерстяной одежды и войлочной обуви.

Организация, порядок и гигиенический контроль посещений хирургического больного

Ходячие больные в определённое время встречаются со своими родственниками в соответствующих помещениях. Разрешён допуск посетителей в палату только к хирургическим больным с постельным режимом. Не допускаются посетители в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При посещении хирургического отделения родственники должны иметь сменную обувь (одноразовые бахилы) и надеть специальные халаты. После пребывания посетителей в хирургическом отделении проводят внеочередную влажную уборку. 

Подготовка к операции. При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.  При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

2. Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран. Виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды.

Классификация.

По условиям возникновения различают следую­щие виды ран: операционные, на­носимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных ус­ловиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою.

По механизму нанесения, харак­теру ранящего предмета и повреж­дения тканей различают раны реза­ные,колотые,рубленые,укушен­ные,рваные,скальпированные,ушибленные,

размозженные,огне­стрельные.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, одиночные, множественные и сочетанные, асептические, гнойные инфицированные, отравленные, комбинированные.

Патогенез. Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих зажив­ление раны.

В не осложненных случаях об­щие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки пос­ле ранения) характерно возбужде­ние симпатического отдела вегета­тивной нервной, системы, (см.), со­провождающееся повышенным вы­бросом в кровь адреналина, (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, ос­новной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижа­ется проницаемость клеточных мем­бран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоци­тов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания кро­ви. Повышается активность и кор­кового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гор­моны (см.), к-рые оказывают про­тивовоспалительное действие, по­нижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полу­ченную травму развивается адап­тационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4—10-е сутки после ранения) характерно преобла­дающее влияние парасимпатичес­кого отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормо­нов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, акти­визируются процессы заживления раны.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в те­чении раневого процесса

• фазу воспа­ления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некро­тических тканей),

• фазу регенерации (образование и созревание грануля­ционной ткани) и

• фазу реорганиза­ции рубца и эпителизации.

Под заживлением ран понимают восстановление поврежден­ных тканей до первоначального их состояния. Это происходит за счет либо регенерации поврежденных тканей, что в первую очередь касается эпителия, соединительной ткани и костей, ли­бо заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью (репарация). При заживлении кожной раны происходит эпителизация рубца. Заживление раны может осуществляться путем сращения ее краев без видимой промежуточной ткани (зажив­ление первичным натяжением); при ранах с отстоящими друг от друга краями происходит заживление вторичным натяжени­ем за счет заполнения раневой полости грануляционной тканью с последующим рубцеванием и эпителизацией. Между этими процессами, которые протекают различно клинически и во вре­мени, биологически нет принципиального, качественного отли­чия, они различаются лишь количественно.

Процесс заживления раны. На процесс заживления раны важнейшее влияние оказывают три фактора: 1) клетки соеди­нительной ткани (фибробласты, фиброциты); 2) основная ме­жуточная субстанция, связанная с водным и электролитным балансом; 3) коллагеновые волокна. Одним из критериев заживления раны является ее прочность на разрыв.

Хирургическое лечение.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую об­работку — первичную и вторич­ную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта — наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические опе­рации

Основными элементами лечения случайных инфицированных ран являются:

1. тщательная хирургическая обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособ­ных тканей,

2. вскрытием карманов и созданием контрапертур (по показаниям);

3. адекватное дренирование раны дренажами или рыхло введенными тампонами;

4. введение дренажей для последующего промывания полости раны раствором антисептика или антибиотика;

5. возможно раннее закрытие очистившейся раны швами или с помощью аутодермопластики.

Первичная хирургическая обра­ботка ран производится до появле­ния клин признаков раневой ин­фекции Ее цель — профилактика раневой инфекции и создание наи­более благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мерт­вых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществ­ляется дренирование раны Стенка­ми раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час после ранения), называется ранней.

Современные средства противобактериальной терапии позво­ляют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости от­срочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран)

Пер­вичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час, назы­вается поздней В практике совре­менной хирургии наметилась тен­денция проводить первичную хи­рургическую обработку раны как одномоментную первично-восстано­вительную операцию, широко при­меняя первичную и раннюю отсро­ченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см), восстановительные операции на су­хожилиях, периферических нервах (см Нервный шов) и кровеносных сосудах

3. Понятие о реабилитации после хирургического лечения. Перевязки, снятие швов, физиотерапия и лечебная физкультура.

Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Перевязки - Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.

Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.

Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода.

Снятие швов - производят при соблюдении всех правил асептики. Кожу и швы смазывают йодной настойкой. Анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва вблизи узла и перетягивают узел на другую сторону от линии разреза. Тем самым из ткани извлекают участок нити, имеющий белый цвет, в отличие от участка нити, окрашенного йодом; белый участок нити пересекают ножницами, и весь шов легко удаляется пинцетом.

Физиотерапия - Объектом физиотерапии являются многие основные хирургические заболевания (воспалительные и гнойные процессы в тканях, сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и, др.), а также всевозможные осложнения (кровоизлияния, инфильтраты, келлоидные рубцы, перивисцериты и др.). Физические факторы в предоперационной подготовке больных оказывают благоприятное влияние на нервно-психическое состояние оперируемого больного, подготавливают ткани к активной регенерации и препятствуют развитию послеоперационных осложнений. Физиотерапия может быть использована и в неотложных состояниях (при болевых синдромах, рожистом воспалении, приступах колики и др.). В комплексе лечебных мероприятий у хирургических больных сегодня используются самые различные лечебные физические факторы. Наряду с методами, уже давно получившими известность и признание (ультрафиолетовые лучи, лазерная терапия, постоянный ток, электрическое поле ультравысокой частоты и др.), в хирургическую практику все шире внедряются диадинамические и синусоидальные модулированные токи, фонофорез лекарственных веществ, магнитотерапия и др.

Лечебная физкультура - В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют в целях общего укрепления организма, обучают упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), сочетают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднимание таза).

В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым обучили до операции.