VI. Клинический диагноз

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения: Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

VII. Обоснование клинического диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1)Жалоб: При поступления пациентка предъявляла жалобы на пожелтение кожных покровов, слабость, сухость во рту, боли в правой половине живота.

2)Анамнеза болезни: Заболела 03.02.14 г. ,появились боли в правом подреберье после приема пищи. В течении трех последних дней перед поступлением в клинику появилась желтушность, изменился цвет кала и мочи. Бригадой СМП доставлена в приемный покой терапевтического отделения ГКБ № 13, оттуда направлена на консультацию к хирургу в приемный покой хирургического отделения.

3)Объективных данных: Язык влажный, обложен бело – желтым налетом. Живот мягкий, обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

4)Лабораторных и дополнительных методов исследования:

ОАК от 16.02.14 г.

Гемоглобин 121 г/л

Эритроциты 4,1х10¹²/л

Цветовой показатель 0, 9

Лейкоциты 5, 8х10⁹/л

ОАМ от 16.05.14 г.

Цвет – желтый

Прозрачность – слабо мутная

Удельный вес – 1021

Реакция – нейтральная

Белок – 0,033

Лейоциты – 2 – 3 – 2

Эритроциты – отриц.

Плоский эпителий – отриц.

Эхографическое исследование органов брюшной полости от 17.05.14 г.

Размеры печени увеличены: левая доля: 11, 0 (+ 1,0)

правая доля: 160,0 (+1,0)

Эхогенность паренхимы повышена, структура однородная.

Сосудистый рисунок не изменен.

Желчный пузырь: размеры 10,7 х 3,7 см. Стенка 4 мм. Перетяжка в области шейки.

Имеются конкременты: 8 -12 мм., № 3 с акустической тенью, подвижные.

Холедох расширен – 0, 8 мм. Вены портальной системы не расширены.

МРТ от 7.05.14 г.

По МР картине : билиарная гипертензия, обусловленная нарушением оттока желчи в дистальном отделе холедоха, вероятнее за счет наличия в просвете конкремента. Конкременты желчного пузыря.

IX. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастрит, дуоденит), печени (гепатиты, паразитарные заболевания, цирроз), поджелудочной железы (панкреатит, опухоли), толстого кишечника (колит, опухоли), легких (пневмония), сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, хрони-ческая ишемия органов брюшной полости, аневризма аорты), почек (нефролитиаз), другими заболеваниями желчного пузыря (дискинезии, рак желчного пузыря) и др.

X. Этиология и патогенез

Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.

Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:

• врожденное нарушение строения желчного пузыря, снижение его тонуса гиподинамия, опущение тех или иных органов брюшной полости, беременность (факторы, способствующие механически обусловленному застою желчи);

• нарушение диеты (переедание, ожирение, регулярное употребление острой , жирной пищи, алкоголизм);

• дискинезии желчевыводящих путей по гипотипу;

• кишечные паразиты (лямблии, амебы, аскариды, описторхи);

• желчекаменная болезнь.