Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Хасанов А. Г.

Преподаватель: д.м.н., профессор Суфияров И.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гареевой Вениры Тимергалиевны

Куратор: студентка 4 курса П – 404 Б группы Шамилова Р.Р.

Начало курации: 19.05.2014 г.

Окончание курации: 21.05.2014 г.

I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Гареева Венира Тимергалиевна

2. 20.09.1956 г.р. (57 лет)

3. Место жительства: ул. Георгия Мушникова д. 13 кв.29

4. Место работы: ГКБ № 13, медсестра

5. Дата поступления: 16.05.2014 г.

6. Доставлена в стационар по экстренным показаниям

7. Диагноз: а) направившего учреждения: Острый холецистит

б) при поступлении: Острый холецистит

в) окончательный: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

г) осложнения: Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

8. Операция: Верхнесрединная лапаротомия. Холецистэктомия. Ревизия холедоха. Дренирование холедоха по Пиковскому. Дренирование подпеченочного пространства.

9. Группа крови: A (II), Rh⁺

10. Исход болезни : выздоровление

11. Трудоспособность восстановлена.

II. Жалобы

При поступления пациентка предъявляла жалобы на пожелтение кожных покровов, слабость, сухость во рту, боли в правой половине живота.

III. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Заболела 03.02.14 г. ,появились боли в правом подреберье после приема пищи. В течении трех последних дней перед поступлением в клинику появилась желтушность, изменился цвет кала и мочи. Бригадой СМП доставлена в приемный покой терапевтического отделения ГКБ № 13, оттуда направлена на консультацию к хирургу в приемный покой хирургического отделения.

IV. А намнез жизни (Аnamnesis vitae)

Родилась в г. Уфе, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников. В школу пошла с 7 лет. Окончила 10 классов и поступила в медицинское училище. После окончания работала медсестрой.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух

детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

V. Объективное исследование

Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Положение вынужденное.

Рост – 155 см., вес – 69 кг.

Кожа и видимые слизистые: окраска кожи желтушная, склеры иктеричны. Патологических образований нет. Язык влажный, обложен бело – желтым налетом.

Подкожная клетчатка: развита чрезмерно. Отеков нет.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличины.

Мышц: атрофии мышц нет, тонус сохранен, болезненности, подергивания и судорог не отмечает.

Кости: деформаций костей скелета нет.

Суставы: болезненности в суставах нет, подвижность и объем движений не ограничены.

Грудная клетка, органы дыхания:

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация

придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в нейне определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормальная, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают

плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Молочная железа: обычной формы, симметричны, уплотнений нет. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Выделений из сосков нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность

отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание

проводится на обе половины грудной клетки равномерно.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется

ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см. выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких	Справа	Слева
По окологрудинной линии	V ребро
По срединно – ключичной линии	VI ребро
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное

дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Органы кровообращения: пульс ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, симметричный. ЧСС – 61 в мин., АД – 140/90 мм.рт.ст.

Сердце: Верхушечный толчок – 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граници относительной тупости сердца:

правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая – совпадает с верхушечным толчком;

верхняя – 3 ребро по левой парастернальной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичны.

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык влажный обложен белым налётом, сосочки сохранены. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет.

Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений.

Осмотр живота: живот обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,

отмечается некоторая болезненность в области операционной раны. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

В связи с проведенной ранее операцией глубокую пальпацию провести не удалось.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной

полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы

перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами

аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссию печени провести не удалось.

Размеры селезёнка при перкуссии 5 х 7 см., не пальпируется.

Мочеполовые органы: мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. В связи с проведенной ранее операцией пальпацию почек провести не удалось..

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервная система: реакция зрачков на свет сохранена. Чувствительность не нарушена, боли по ходу периферических нервов нет. Рефлексы сохранены. Походка, речь не нарушены.