Vesical retinaculum utero5acral lic,. Sacrocenital fold

SACRUM

(after KaminaJ

MEDIAN UMBILICAL I.IC.

Иллюстрация 3-1 Взаимосвязи матки

Дно (известное также как основание матки) представляет собой округлую верхнюю часть матки, покрытую плотно прилегающей к ней брюшиной. Эта часть матки взаимодействует с тонким кишечни­ком и тазовой частью толстого кишечника. Передненижняя поверхность части матки ниже дна (назы­ваемая телом) является выпуклой и покрыта брюшиной до самого перешейка, где брюшина переходит на верхнюю часть мочевого пузыря и образует маточно-пузырный карман. Матка в целом наклонена кпереди (находится в аитефлексии) и в норме лежит на мочевом пузыре. Задняя часть матки покрыта брюшиной до задне-верхней части влагалища, где брюшина переходит на переднюю часть прямой кишки и образует прямокишечно-маточный карман (известный также как Дугласов карман).

Верхнелатеральные углы образуют «рога» матки, откуда маточные трубы ведут к яичникам и где прикрепляются крутые связки и связки яичников. Латеральные края матки имеют широкую округлую форму. Широкие связки представляют складки брюшины, простирающиеся от латеральных краев мат­ки к боковым стенкам тазовой полости.

Шейка матки спереди связана с передней стенкой влагалища и посредством ее с задней частью мочевого пузыря. Сзади шейка матки имеет взаимосвязи с задней стенкой влагалища, прямокишечно-маточным карманом и прямой кишкой. Латерально она связана с мочеточниками, кровеносными сосудами и тазовым субперитонеальным пространством.

ПОДВЕШИВАНИЕ И ПОДДЕРЖКА

В подвешивании и поддержке матки участвует большое количество связок и других структур соеди­нительной ткани (иллюстрация 3-2).

Иллюстрация 3-2 Матка: средства связи

Проницательный читатель заметит, что эти структуры тесно взаимосвязаны с прикреплениями мочевого пузыря.

Брюшина, как и в случае с мочевым пузырем, играет очень незначительную роль в подвешивании матки. Тем не менее, перитонеальные ограничения можно серьезно нарушить мобильность матки.

Круглые связки являются тонкими фиброзными тяжами, начинающимися от рогов матки, идущими кпереди-латерально через глубокое паховое кольцо и паховый канал и, в итоге, разделяющи­мися на отдельные нити, вливающиеся в большие половые губы. Около матки связка содержит большой количество гладких мышечных волокон, которые постепенно исчезают по мере удаления от матки. Круглые связки обеспечивают некоторую антеверсию и стабилизацию матки. Они играют рефлексоген­ную роль во время манипуляции.

Широкие связки соединяют матку с латеральными стенками внутреннего таза. Верхняя порция является тонкой и мобильной, тогда как нижняя порция постепенно утолщается. Задняя поверхность связана с тонким кишечником. Можно говорить о двух уровнях. Верхний уровень усиливается тремя сводами на уровне круглой связки, связки яичника и маточной трубы. Нижний уровень образован параметрием.

Здесь широкая связка утолщается и принимает жировую ткань, переплетенную соединительными и мышечными волокнами. Она взаимодействует с мочеточниками и маточными кровеносными сосуда­ми и, более удаленно, с переднелатеральными абдоминальными стенками и пояснично-подвздошной областью.

Многие кровеносные сосуды таза имеют соединительные/мышечные слои, соединяющие их с окру­жающими структурами. Особый интерес представляют две структуры, главным образом, ассоциирую­щиеся с внутренней подвздошной артерией, это крестцово-генитальные складки (известные также как прямокишечно-маточные складки). Они проходят от средней части крестца (S2, S3, S4) к лону через пространство субперитонеальной ткани. Их передняя часть идет от перешейка к переднему отверстию крестца, а их задняя часть имеет две усиленные области, которые носят название маточно-крестцовых связок. Крестцово-генитальные складки прикрепляются к прямой кишке, перешейку, верхней части влагалища и мочевому пузырю, внося вклад в крепкие соединения между этими органами.

Маточно-крестцовые связки представляют собой задние усиленные области крестцово-гени-тальных складок, которые соединяют матку с прямой кишкой и крестцом. Они прикрепляются на уровне перешейка и предотвращают движение шейки матки к мочевому пузырю и лонному симфизу. Их прикрепление является «относительной точкой фиксации» матки, вокруг которой происходит антевер-сия и ротационные движения.

Тазовое дно рассматривалось в главе 2. Оно включает многие мышцы (поднимающую анус, внутренние запирательные, пирамидальную, поперечную промежности, луковично-губчатую, седалищно-пещеристую, анальный сфинктер), апоневрозы и другие соединительные ткани. Оно образует нижнюю и латеральные стенки тазовой полости и играет незаменимую роль в поддержке и распределении давления на органы таза.

Система стабилизации таза

На уровне перешейка матка удерживается крестообразной структурой, образованной, главным обра­зом, латеральным параметриальным креплением к тазовому дну и крестцово-генитальными складка­ми (иллюстрация 3-3). Поскольку эта часть механики таза связана со стационарной поддержкой вместо динамического движения, она рассматривается как «статичный» таз. Мы рассмотрим поперечные и продольные элементы этой структуры порознь.

ПОПЕРЕЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: К ним относятся своды широкой связки:

• внутренний свод ориентирует тело матки;

• средний свод покрывает маточные трубы и влияет на латеральную стабильность матки и мобиль­ ность труб и яичников;

• задний свод состоит из подвешивающей связки яичника, которая соединяет яичник с латеральной стенкой таза и связки яичника, которая соединяет яичник с рогом матки.

Параметрии состоит из соединительных волокон, прикрепляющихся к перешейку, боковым по­верхностям шейки и сухожильному центру широкой связки. Латеральные маточно-крестцовые связки прикрепляются к параметрию сзади, ножке шейки внутри и латеральной ножке мочевого пузыря спере­ди. Параметрии обладает определенной контрактильной способностью и пересекается многочисленными сосудами.

Прецервикальная фасция проходит от шейки к маточно-пузырному карману и сливается с пузырно-вагинальной фасцией.

Иллюстрация 3-3 Система стабилизации таза

Ретроцервикальная фасция тоньше и присоединяется к маточно-крестцовым связкам. Пере­плетение этой фасции образует складку, известную как torus uterinus.

ПРОДОЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ: Они основаны на крестцово-генитальных складках и маточно-крест­цовых связках и могут быть разделены на несколько составляющих частей.

Передняя часть включает маточно-пузырные связки или медиальные ножки мочевого пузыря, которые сливаются с пузырно-влагалищной фасцией и лоно-пузырными связками:

• медиальные ножки мочевого пузыря (маточно-пузырные связки) являются плотными фибромы- шечными тяжами толщиной примерно 2,5 см;

• латеральные ножки мочевого пузыря проходят от сухожильного центра широкой связки к верхушке пузыря.

Задняя часть состоит из маточно-крестцовых связок. Они прикрепляются к латеральной стенке прямокишечно-маточного кармана. Маточно-крестцовая порция является относительно плотной, тол­стой и мышечной, тогда как вагинально-крестцовая порция составлена, в основном, из коллагеновых волокон.

Средняя система связи соединяет верхний и нижний уровни и состоит из пузырно-вагинальной фасции и преректальных полувлагалищ.

Нижняя часть состоит из определенных мышц промежности, которые функционируют как под­держка таза. Важным элементом является тело промежности. Хорошая поддержка матки зависит от нормального тонуса этих мышц.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ОРИЕНТИРЫ

Поскольку лечение матки часто сопряжено с лечение мочевого пузыря, мы обратимся также и к его ориентирам. Здесь мы приводим локализацию значимых структур. Конечно, у разных людей возможны отклонения.

• Лоно-пузырные связки: прикрепляются к верхней и средней части задней поверхности лонного симфиза.

• Лоно-уретральные связки: прикрепляются к нижней поверхности симфиза.

• Нижняя часть матки: за симфизом на 2-3 см ниже тазового конца прямой мышцы живота.

• Круглые связки: 10-12 см в длину, 3-6 мм в диаметре. Их передняя часть доступна в паховом канале, а задняя часть лежит над латеральными рогами матки.

• Маточно-крестцовые связки: 6-7 см в высоту. По передней поверхности S2-S4 и перешейка матки.

• Широкие связки: на уровне внутренней стенки подвздошной ямки и вокруг шейки матки.

• Тело промежности: плотная масса между прямой кишкой и влагалищем. Ощущается при надав­ ливании на эту область между анусом и вульвой.

• Влагалище: Влагалище и прямая кишка разделяются прямокишечно-маточным карманом на уровне верхних 2 см влагалища. Тазовая часть (верхние две трети) влагалища связана с парамет- рием. Ректо-вагинальная перегородка является свободной. Часть влагалища на уровне промежности сверху вниз связана с внутренними фасцикулами поднимающих мышц, тазовым апоневро­зом, средним апоневрозом промежности, глубокими поперечными мышцами промежности, констрикторами вульвы и луковицей преддверия.

• Шейка мочевого пузыря: В горизонтальной плоскости проходит через нижнюю часть лонногосимфиза на 2,5 см сзади. Шейка мочевого пузыря связана с шейкой матки.

• Шейка матки: в горизонтальной плоскости проходит через крестцово-копчиковый сустав. Супра- вагинальный сегмент соответствует нижнему основанию мочевого пузыря и тригона. В покое шейка матки и мочевого пузыря находятся на одной и той же высоте. Даже при выраженном усилии они не должны выходить за пределы поперечной плоскости, проходящей через копчик.

• Маточные карманы: их размер составляет 6 м спереди и 18 мм сзади шейка матки наиболее покрыта сзади. Прямокишечно-маточный карман находится в 6-7 см от ануса за шейкой матки.

• Перешеек: В центре тазовой полости. На поверхности его проекция находится на высоте седалищ­ной ости.

• Мочеточник и маточная артерия: точка их перекреста лежит на 15 мм латеральнее нижнего края латерального вагинального кармана.

• Промонторий: посередине между пупком и симфизом.

• Пупок: Снизу L4, не на уровне L3, как часто преподают.

• Раздвоение аорты: Между L4 и L5.

ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ

Матка образует висцеральные сочленения со следующими соседними структурами:

• сверху с брюшиной, тонким кишечником и толстым кишечником, который может оказывать на нее давление

• спереди с брюшиной и (посредством маточно-пузырного кармана) с мочевым пузырем. Тонкий кишечник может скользит между маткой и мочевым пузырем, когда последний пуст;

• сзади с брюшиной и (посредством прямокишечно-маточного кармана) прямой кишкой. При ретроверсии матки число поверхностей скольжения увеличивается;

• латерально с широкими связками и субперитонеальной тканью таза;

-снизу область шейки/перешейка сочленяется с областью шейки мочевого пузыря/тригона, нижним основанием мочевого пузыря, влагалищем и элементами промежности.

Матка, несмотря на экстраперитонеальное положении, тесно взаимосвязана с брюшиной и зависит от поражений в этой области. Перитонеальные карманы (особенно прямокишечно-маточный карман) обычно поражаются при септических или механических раздражениях. Фиброзированные карманы изменяют висцеральную механику таза и требуют нашего внимания. Верхней части матки необходимо гармоничное напряжение брюшины и многочисленных связок в этой области; ограничения указанных структур нарушают нормальные движения матки. Петли тонкого кишечника, выходящие из перитоне-альной полости, способны давить на матку, оставляя на ней отпечатки, или даже инфильтрироваться между маткой и другими органами таза.

Физическое обследование и диагностика

Стандартное медицинское обследование описано во всех медицинских учебниках. Нет необходимос­ти повторять эти описания. Отметьте структурный тип, вторичные половые признаки, расстояние между анусом и вульвой рубцы промежности. Пальпация позволяет оценить тонус и эластичность всех тканей таза. Тесты мобильности и мотильности, а также особые формы пальпации будут приведены ниже. Исследование таза позволяет оценить мобильность шейки и матки, положение матки, состояние придатков и т.д. Ректально можно исследовать параметрий, маточно-крестцовые связки, геморрои­дальные вены и движения копчика.

Многие пациентки жалуются на неясные, не поддающиеся классификации боли. Область таза подвержена многочисленным патологиям, некоторые из которых носят очень серьезный характер. Каж­дый, работающий в данной области, должен иметь, по крайней мере, один хороший современный учебник по гинекологии и подробно ознакомиться с содержащейся в нем информацией. Не рискуйте пропустить жизненно важный диагноз. При малейшем сомнении направьте пациентку на обследова­ние к соответствующему специалисту.

АНАМНЕЗ

Тогда как сбор анамнеза при стрессовом недержании мочи достаточно прост, сбор анамнеза при проблемах генитальной системы требует большей точности и тщательности. Позвольте пациентке сво­ими словами изложить собственную историю и проблемы; направляйте рассказ или задавайте конкретные вопросы только в случае необходимости. Не попадайте в ситуацию, когда на ваши вопросы паци­ентка должна ответить только «да» или «нет». Анамнез должен включать возраст, профессию, наслед­ственные заболевания, время первой менструации, частоту менструаций, продолжительность кровоте­чения, инфекции, аборты, акушерские, хирургические, абдоминальные, мочеиспускательные, пищева­рительные проблемы, проблемы со спиной и любые другие серьезные заболевания или нарушения, с которыми столкнулась пациентка.

ДИСМЕНОРЕЯ

Определите, является ли дисменорея первичной (появившейся с первой менструацией) или вторич­ной (появившейся позднее). Также определите время начала с точки зрения менструального кровотече­ния. Предменструальная боль может возникнуть в самом начале менструации (сильная и кратковре­менная) или она может возникнуть за день и не исчезать до установления кровотечения. Этот тип боли обычно связан с венозным застоем генитальной области, вызванным гормональным дисбалансом. Также он может быть связан со спазмами кишечника во время лютеиновой фазы. Интерменстр)>альная боль появляется в середине менструации, становится интенсивной в конце и исчезает с прекращением кровотечения. Этот тип боли может возникать при эндометриозе, проблемах маточных прикреплений или птозе. Постменструальная боль возникает в самом конце менструации и может продолжаться от одного до нескольких дней. Она может быть вторичной при эндометриозе, однако, следует обратить внимание на возможные инфекции и поясничные ограничения.

Обратите внимание, исчезает ли боль в покое, исчезает или усиливается ночью, является ли она прерывистой или непрерывной, пароксизмальной, тяжелой, тянущей, иррадиирующей (в поясницу, промежность, запирательную область) или повторяющей боль при ишиасе, сопровождается ли она общими симптомами, такими как рвота, диарея, мигрень, обмороки или кахексия. Соберите информа­цию о выделениях (длительные, интенсивные, черные или красные, сгустки, запах, лейкорея, зуд), проблемах мочеиспускания, геморрое и всем, что выходит за рамки нормального.

ТАЗОВЫЕ БОЛИ

ЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ: обычно являются проявлениями либо центральных гормональных проблем с локальными отражениями или собственно локальных проблем. Например, боль от опухоли может часто аггравироваться предменструальным застоем в области таза.

НЕЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: К ним относятся рев­матологические или суставные проблемы, которые проецируются на область таз посредством вторичной рефлекторной стимуляции. Боли этого типа могут быть вторичными при проблемах мочевыделитель-ной системы, таких как нарушение механики области тригона/шейки, инфекции, камни, гидронефроз или туберкулез почек. Рак шейки матки может иногда поражать и мочевой пузырь. Тазовые боли, вызванные проблемами пищеварительной системы, порой сложно отличить от болей, связанных с проблемами половой сферы. Примерами могут служить интерположение прямой кишки, ректальные кровотечения, тенезмы, сильные колики, запор, диарея, геморрой, повреждения тонкого кишечника, спайки, грыжи и энтерит.

НЕЦИКЛИЧНЫЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: Необходима подробная ин­формация о глубине и интенсивности диспарейнии (боли при половом контакте). Поверхностная диспарейния локализуется непосредственно внутри влагалища и является, наиболее часто, следствием зпизи-отомии. Она обычно является вторичной после травм среднего предвульварного слоя промежности, а не результатом разрывов. Другой возможной причиной является чрезмерная миорафия поднимающих мышц при лечении пролапса. У девушек и молодых женщин часто наблюдается поверхностный ваги­низм. У женщин в период менопаузы этот тип боли может указывать на Бульварную атрофию гениталь­ной инволюции. К другим более редким случаям относятся герпес, экзема и полипы. Спазмы поднима­ющих мышц могут иметь психологическую основу.

Диспарейния может также являться результатом изменений тканей влагалища вследствие либо локальных проблем (например, вагинита, вызываемого различными организмами, вагинальной ин­волюционной атрофии), либо системных проблем (например, синдрома Шегрена).

Боль может возникать и только при глубоком введении. Она может объясняться разрывом шейки матки в сочетании с ретроверсией матки или тем, что известно как» синдром Мастерса и Аллена», или эндометриозом, влияющим на широкие или маточно-крестцовые связки.

При синдроме Мастерса и Аллена клиническое исследование показывает: ретроверсию, болезненную гипермобильность, провоцируемую в точках прикреплений связок (часто более интенсивную с одной стороны) и разрывы заднего слоя широкой связки с возможными продолжениями к брюшине и прямо­кишечно-маточному карману.

Наш опыт показывает, что глубокая диспарейния обычно имеет медицинское, а не психосоматичес­кое происхождение. Вы должны попытаться собрать наиболее полную информацию при диспарейнии, по-прежнему помогая пациентке оставаться спокойной. Чем лучше вы поймете проблему, тем точнее и эффективнее будет ваше лечение. Необходимо также учитывать возможные проблемы партнера, напри­мер, болезнь Пейрони.

Положение, в котором возникает боль, может указывать на вовлекаемые структуры.

• В положении на животе: боль в начале введения может указывать на проблему уретры или тригона/шейки (птоз, воспаление мочевого пузыря) или выраженный генитальный пролапс. Боль в конце введения может указывать на воспаление шейки, антеверсию или антефлексию матки или переднее смещение шейки матки.

• В положении на спине: боль в начале может указывать на пролапс, в конце - на ретроверсию или ретрофлексию матки или спайки параметрия.

• В положении на боку: боль в конце может указывать на боковой наклон матки с разрывом широкой связки. В этих случаях даже простое лежание на боку может быть болезненным.

ИНФЕКЦИИ

Существует много инфекционных агентов, атакующих эту область тела. Инфекции могут быть острыми и хроническими и поражать любой внутренний или наружный урогенитальный орган или отверстие. Будьте внимательны к болезням, передающимся половым путем. Они могут иметь серьез­ные последствия, включая бесплодие. При малейшем подозрении направьте пациентку на полное обследование. Всегда тщательно обследуйте живот, является ли он жестким, болезненным при мобили­зации, что может быть признаком инфекционного поражения брюшины. При каждой необходимости направляйте пациентку на консультацию.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Половая система является местом частого развития опухолей, поэтому всегда следует обращать внимание на такие признаки как необъяснимые массы, кровотечения между менструациями, повторя­ющиеся выкидыши, ночные боли, не связанные с менструальным циклом, или любые строго локали­зованные предменструальные боли. При подозрении на опухоль направьте пациентку на полное обсле­дование, включая рентген. Не бойтесь воображаемого риска облучения. Спасение жизни стоит этого незначительного риска.

ФИБРОМА (ЛЕЙОМИОМА) МАТКИ

При больших фибромах матки ее тело пальпируется как плотная масса. Эта масса подвижна в любом направлении и дает тупой звук при перкуссии. Мобилизация матки происходит, главным образом, на уровне шейки. Признак очевиден с самого начала. Под пальцем вы ощущаете шейку, которая движется в зависимости от давления фибромы.

Обратите внимание на возможное размягчение шейки или тела матки, что может быть признаком беременности. Обычно в самой матке ощущаются небольшие бугорки, количество и размер которых варьируются в каждом конкретном случае. Фиброма может быть бугорчатой, и в то же время сохранять плотную консистентность и впечатление движения при пальпации и мобилизации вместе с телом матки.

Интересно отметить, что боль и дискомфорт могут существенно варьироваться. Огромная фиброма может быть абсолютно асимптоматичной. Иногда маленькая фиброма переносится сложнее, чем круп­ная.

Фиброма не является противопоказанием к внутренней манипуляции, если она не является агрес­сивной. Если внутренняя техника провоцирует кровотечение, очевидна необходимость изменить подход.

БОЛЕЗНЕННАЯ РЕТРОВЕРСИЯ МАТКИ

Ретроверсия означает ротацию матки кзади (иллюстрация 3-4). Исследование таза выявляет рет-роверсию и связочную боль, которая часто носит односторонний характер вследствие разрыва заднего слоя широкой связки. Выраженная ретроверсия может привести к возникновению широкого спектра проблем:

БОЛЬ: Часто носит односторонний характер и может возникать в тазовой, поясничной или крестцо-во-копчиковой области. У пациентки возникает чувство тяжести или инородного тела внутри. Возможно ощущение давления на ректальную область. Боль возрастает при стоянии, ходьбе или усталости. Она уменьшается в покое, особенно в положении на животе или на коленях и локтях. Пациентка стремиться облегчить боль, поддерживая живот.

ДИСПАРЕЙНИЯ: Боль мгновенная и интенсивная, и может аггравироваться глубоким введением или оргазмом.

ДИСМЕНОРЕЯ: Боль, связанная с менструацией, уменьшается в положении на животе, на коленях и локтях, в модифицированном положении Тренделенбурга. Изменение положения либо уменьшает, либо аггравирует боль.

Иллюстрация 3-4 Ретроверсия матки

ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: Таз характеризуется застоем, матка лилово-синяя и отечная. Часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Оно обычно носит односторонний характер, отражая, возможно, одностороннее ограничение матки.

ПРОБЛЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И МОЧЕИСПУСКАНИЯ: К распространенным пищеварительным сим­птомам относятся запор и болезненная дефекация. Распространенные проблемы мочеиспускания вклю­чают чувство увеличения веса мочевого пузыря, частое мочеиспускание и дизурию.

СУСТАВНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ: Крестец либо сильно зафиксирован спереди (нет движения назад), либо зафиксирован в передней флексии либо, реже, в боковом наклоне в сторону, противоположную разрыву широкой связки.

БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ СО СТАЗОМ МАТКИ

ЗАДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ: Вызывает тазовую боль, поясничную боль, ишиас (редко распространяющий­ся ниже середины бедра), ректальную боль и диспарейнию. Пролапс создает характерное ощущение растяжения.

ПЕРЕДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ: Вызывает, главным образом, тазовую боль, боль в области мочевого пузы­ря, тяжесть в мочевом пузыре и проблемы мочеиспускания.

КОМПРЕССИЯ: Может создаваться беременностью, фибромами, раком или любыми инвазивными процессами в нижней части таза. Все это может вызвать поясничную боль с чувством тяжести и абдоминапьного дискомфорта. Боль иногда иррадиирует в пах и бедро.

Мы наблюдали несколько случаев невралгии с вовлечением нижней конечности, в которых можно было предположить существование механической патологии тазобедренного сустава, вызывающей бо­лезненное ограничение движения в суставе. Хорошая внутренняя и поясничная манипуляция (при наличии суставного ограничения) мгновенно улучшает диапазон безболезненного движения в тазобед­ренном суставе. Такое лечение дает зрелищные результаты!

Движение

Здоровая матка мобильна и находится под контролем ряда пассивных и активных факторов.

ПАССИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Респираторная диафрагма

Сильные ритмичные сокращения диафрагмы вызывают мобилизацию всех абдоминальных и тазовых органов. Их влияние угасает с расстоянием, но, тем не менее, оно достигает матки. Форсиро­ванный вдох и выдох можег вызвать у молодой женщины движение нижней части матки в диапазоне 2 см. В положении на коленях и грудной клетке печень, масса кишечника и другие субдиафрагмальные элементы давят на диафрагму, создавая относительное отрицательное давление в области таза. И хотя эффект сложно представить количественно, ряд исследований показывает, что «притягивающая» сила диафрагмы сокращает эффективный вес матки примерно на 50%.

Ходьба

Ходьба, усаживание или вставание со стула и другие повседневные движения заставляют матку пассивно следовать за движениями тела. Это обеспечивает естественную и здоровую мобильность матки. Простое отсутствие активности, даже без структурных проблем, может привести к снижению мобильно­сти и создать предрасположенность определенных частей матки к воспалению или иным проблемам.

Влияние мочевого пузыря и прямой кишки

Наполненный мочевой пузырь характеризуется увеличением всех его диаметров (особенно верти­кального). Происходит выталкивание матки кверху и немного кзади. Если, например, матка находится в ретроверсии и антефлексии, давление со стороны полного мочевого пузыря сфокусировано на шейке матки, что приводит к повышению напряжения в этой области. При достаточно сильном напряжении возможна пассивная депрессия шейки матки со стороны мочевого пузыря.

Наполненная прямая кишка выталкивает матку кпереди. Это обычная ситуация у женщин, стра­дающих постоянными запорами, поражающими нижнюю часть толстого кишечника. Если одновре­менно наполнены и прямая кишка, и мочевой пузырь, комбинация их сил приводит к подъему и вертикализации матки. Следует определить, когда боль слабее, когда мочевой пузырь полон или непос­редственно перед дефекацией.

Выталкивание (для опорожнения мочевого пузыря или прямой кишки) или удерживающие движе­ния оказывают характерное действие на матку и влагалище:

• При выталкивании (иллюстрация 3-5) система крепления расслабляется и уретральный и ма- точно-вагинальный углы (вагинальный колпачок») исчезают. Основание мочевого пузыря и область перешейка/шейки матки смещается несколько кзади-книзу, создавая давление на верх­ нюю половину задней части влагалища. Матка и влагалище давят на прямую кишку, и прямо­ кишечно-маточный карман закрывается.

• При задержке передняя система крепления сокращается, тогда как задняя остается фиксирован­ ной. Это приводит к увеличению вагинального колпачка и открытию карманов.

Д вижения выталкивания и задержки, в основном, пассивны и обеспечиваются изменениями абдо­минальных давлений или давлений промежности и тазовой системой прикреплений. На эти движения влияет тонус абдоминальной стенки, мочевого пузыря и матки.

Иллюстрация 3-5 Выталкивающие движения

СОБСТВЕННЫЕ ИЛИ АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Гормональный ритм

Положение матки изменяется в зависимости от менструального цикла, таких процессов как пубер-тантность и менопауза и общего физического состояния. У молодых женщин при ретроверсии матка

ROUND LIC.

[after Malinas and Favierj

изменяет положение до и после каждой менструации.

Перед овуляцией эстроген повышает тонус миометрия и частоту сокращений, повышается адсорб­ция интерстициальной жидкости, что в результате приводит к увеличению веса матки. В лютеи.новую фазу миометрий становится гипотоничным, сокращения увеличивают амплитуду. Поэтому манипуля-тивное лечение будет максимально эффективным в течение недели после окончания менструации.

Оценивая результаты лечения, обследуйте пациентку в тот же момент гормонального цикла. Движе­ния матки находятся под контролем комплекса факторов центральной нервной и эндокринной систем, которые способны изменять ее тонус сосудистое давление и клеточную адсорбцию жидкости. Шейка может раскрываться на 1-3 дня во время овуляции, особенно у нерожавшей женщины.

Половой контакт

Движения влагалища и матки во время полового контакта были описаны Мастерсом и Джонсоном (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Во время фазы возбуждения верхние две трети влагалища приобрета­ют овальную форму и увеличиваются в объеме. Во время второй фазы нижняя треть влагалища сокра­щается. В третьей фазе (оргазм) происходит ритмичный подъем матки и раскрытие шейки. Отсут­ствие этих движений ингибирует явления афферентного рефлекса и их центральные стимулы. Отсут­ствие должного движения негативно влияет на зачатие вследствие неспособности шейки раскрываться и слабости вертикальных движений матки.

Беременность и роды

Очевидно, что во время беременности матка существенно увеличивает вес и объем. Кроме того, во время родов происходят сильные движения и сокращения матки. Все маточные связки растянуты, иногда в четыре раза по сравнению с нормальной длиной (иллюстрация 3-6).

Можно представить те проблемы, которые возникнут во время беременности при ограничении движения матки. Локальные фиксации матки приводят к фиброзу вокруг ограничения, естественно, приводя к сокращению локального кровотока. У нас нет доказательств того, что от этого страдает плод, однако, мы предпочли бы не рисковать.

Мы тестировали частично фиксированные матки у беременных пациенток (не ставя их в извест­ность о фиксациях, чтобы не вызывать лишнего беспокойства). К концу беременности практически все из них жаловались на боль в конкретных областях ограничений. Иногда эта боль становилась интенсив­ной во время родов.

Матка должна оставаться мобильной, чтобы эффективно выполнять все свои функции. В отсут­ствие ограничений ее прикреплений матка находится в постоянном движении. При тазовом исследова­нии не будьте слишком обеспокоены тем или иным положением матки. Пока она остается мобильной, она, вероятно, сохраняет свою функциональность.

Нормальная и аномальная анатомия

У среднестатистической женщины матка образует 60-градусный угол с пупочно-копчиковой осью, а угол между дном и шейкой составляет 110-130 градусов (иллюстрация3-7). Вариации этих углов могут объясняться возрастом, структурным типом, родами, наследственностью и многочисленными заболева-

Иллюстрация 3-6 Растяжение связок при беременности

ниями, которые влияют на прикрепления и тонус матки. Изгиб поясничного отдела позвоночника (лордоз) также оказывает влияние на углы матки.

В данном разделе мы обратимся к некоторым общим позиционным аномалиям. Мы обратим внимание на то, что не все авторы одинаково понимают термины «версия» и «флексия», ь настоящей книге

• версия - это движение тела матки относительно оси таза;

• флексия - это угол, образованный телом относительно перешейка и шейки.

Мы также используем термины «антепозиция» и «ретропозиция» шейки матки (иллюстра­ция 3-8)'для описания ее положения относительно таза:

• антепозиция - это движение шейки в направлении симфиза;

• ретропозиция - это движение в направлении крестца.

«Ретрофлексия не является синонимом «ретропозиции». То есть, при ретрофлексии матки шейка не обязательно приближается к крестцу.

Иллюстрация 3-7 Нормальные углы матки

ПОЗИЦИОННЫЕ АНОМАЛИИ

Когда нерожавшая женщина (прямая кишка и мочевой пузырь опорожнены) стоит, шейка матки_: перешеек и дно находятся в антеверсии и антефлексии. Дно матки находится в нескольких сантиметрах от симфиза, а шейка давит на утолщенную на этом уровне заднюю стенку влагалища.

• Круглые и маточно-крестцовые связки сагиттально ориентируют и поддерживают матку.

• Широкие связки и параметрий ограничивают боковой наклон

.-Тазовая субперитонеальная ткань и фиброзный аппарат гипогастрального влагалища укрепляют суправагинальную порцию шейки и купол влагалища.

• Мышца, поднимающая анус, и промежность поддерживают органы таза.

• Диафрагмальное притяжение снижает эффект гравитации и реальный вес матки.

• Комбинированные пропульсивные и аспирационные силы сердечно-сосудистой системы также уменьшают реальный вес матки.

• Эффект тургора способствует гармоничному скольжению органов таза относительно друг друга.

Иллюстрация 3-8 Антепозиция и ретролозиция шейки матки

Латеральное отклонение

Воспалительные заболевания таза и брюшины часто приводят к смещению дна матки в сторону поражения. Другой возможной причиной может быть одноименная опухоль яичника. Врожденный боковой наклон может объясняться укорочением круглой связки или недостаточным развитие протока Мюллера с одной стороны.

Латеральные отклонения спосооны привести к фиброзу или спайкам мягких тканей, шюрые, ь свою очередь, могут вызвать проблемы зачатия или генитальные боли. Необходимо тщательно исследо­вать абдоминальную брюшину, поскольку она играет важную роль в формировании указанных ограни­чений.

Переднее отклонение

Передние отклонения встречаются реже латеральных. Они могут быть врожденными (обычно вслед­ствие гипоплазии) или приобретенными после родовых или генитальных инфекций. Ограничения заднего параметрия вызывают смещение тела матки кпереди вследствие задне-верхней тракции шей­ки, задней стенки влагалища и маточно-крестцовых связок (иллюстрация 3-9).

Аномальные напряжения в данной ситуации могут привести к дисменорее, бесплодию. Раздражи После операции матка может «приклеиться» к задней поверхности деперитонизированной широ­ кой связки. У пациентки, перенесшей любой тип абдоминальной или тазовой операции, следует предполагать оказанное негативное воздействие на функцию органов таза.

• Беременность изменяет механизм подвешивания матки и смещает перешеек кпереди-книзу. Когда матка не полностью смещается кзади, возникает пролапс купола влагалища. Возможна болезненная ретроверсия матки.

• после автомобильных аварий, прямых ударов или падений на поясничную область можно наблю­ дать ретроверсию как следствие не травмы perse, а последующего рубцевания. Эффекты травмы будут рассмотрены в данной главе ниже.

Термин «синдром Мастерса и Аллена» используется для описания комбинации акушерской травмы, ретроверсии матки относительно гипермобильной шейки и разрыва задней и субперитонеаль-ной фасции широкой связки. Этот синдром может развиться после слишком быстрых или слишком медленных родов или применения щипцов или вакуума, что приводит к разрывам шейки, промежно­сти или кардинальных связок (иллюстрация 3-10). Как следствие возникает ограничение структур, поддерживающих шейку и перешеек, в частности. Маточно-крестцовых связок. Боль локализуется низко, по центру или сзади и сопровождается чувством тяжести. Боль усиливается при длительном сидении (напряжении крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок и некоторых тазово-вертель-ных мышц), усталости и при физическом усилии. К прочим симптомам относятся дисменорея, Пред­менструальный синдром и боль при глубоком введении полового члена и оргазме. Симптоматика умень­шается в покое в положении на спине.

fafter Coniamin and Ferrieuxl

Иллюстрация 3-9 Переднее отклонение с антеверсией матки

мости мочевого пузыря (вследствие прямой париетальной стимуляции) и пролапсу матки. Матка передает все абдоминальные давления на свою переднюю часть и мочевой пузырь. Пролапсу обычно предшествует вертикализация матки.

Заднее отклонение

Определенная слабое 1ь системы переднею прикрепления может ассоциироваться с гипоплазией матки, углублением прямокишечно-маточного кармана и коллапсом матки сзади (первичное заднее отклонение).

Кроме того, возможна гипотония круглых связок или слабость маточно-пузырной стенки, лоно-пузырных или лоно-уретральных связок.

Вторичное заднее отклонение имеет много разных причин:

• Лейомиомы, кисты яичников, кисты широкой связки или любые неопластические образования спереди от матки, которые выталкивают ее кзади.

• Рубцы, как следствие поражений придатков, тянут матку кзади. Подобные рубцы и утрата эластичности соседними тканями кзади от оси матки способны вызвать регроверсию матки.

• Инфильтрация ткани вследствие эндометриоза в зависимости от положения матки может тянуть ее кзади.

ШЕЙКА МАТКИ

Удлинение шейки

Если структуры, подвешивающие шейку, утрачивают нормальный тонус, наблюдается гипертро­фия и удлинение интравагинальной порции шейки (особенно передней ее части). Любое абдоминально-тазовое давление будет давить на нее книзу, поскольку ничто не препятствует этому движению. Удлине­ние шейки происходит только в случае сохранения хорошего подвешивания остальной части матки.

Положение шейки

В среднем, матка и шейка образуют угол, равный примерно 110 градусам, но эта цифра может варьироваться в зависимости от многих факторов.

Шейка может удлиняться и, как указывалось выше, опускаться вниз, но более важно, что она может двигаться в сагиттальной плоскости. Существует также боковой наклон, ротация и комбинация этих движений. Наш опыт показывает, что два движения, антепозиция и ретропозиция (см. иллю­страцию 3-8) являются особенно патогенными. При антепозиции шейка фиксирована спереди и немного сверху и давит на область шейки мочевого пузыряДригона через переднюю стенку влагалища. Возникающее раздражение может привести к недержанию, особенно в Предменструальный период. Половой контакт в положении на животе болезненен и может провоцировать позывы к мочеиспусканию.

При ретропозиции шейка фиксирована сзади и давит на прямую кишку через заднюю вагинальную перегородку и прямокишечно-маточный карман. Это приводит к рефлекторному запору, тенезму и геморроидальному предменструальному давлению.

Ретроверсия матки обычно означает антепозицию шейки, тогда как антеверсия матки может ассоциироваться с анте- и ретропозицией шейки. Положение шейки вызывает большее беспокойство, чем положение матки. Ретроверсия матки при полном сохранении мобильности редко создает значи­мые проблемы.

Птоз и пролапс

Птоз представляет начальную стадию пролапса. Пролапс это серьезное растяжение или даже разрыв средств крепления матки или другого органа (иллюстрация 3-11). Птозы и пролапсы являются резуль­татом несостоятельности подвешивающих или поддерживающих структур. К первичным причинам

P UBIS