Interior elevator fasciculi

PERINEAL BODY

Давление передается посредством двух систем: вертикальной/латеральной трансмиссии и нижней трансмиссии (иллюстрация 1-10).

Иллюстрация 1-10 Передача давлений

ВЕРТИКАЛЬНАЯ/ЛАТЕРАЛЬНАЯ ТРАНСМИССИЯ: органы брюшной и тазовой полости располагают­ся друг над другом, образуя «висцеральный столб». Вследствие действия гравитации давление в этом столбе направлено вертикально вниз и латерально на костные/мышечные стенки. При недостаточности тонуса мышечной стенки ось вертикальной опоры меняется, и те или иные органы испытывают большее или меньшее давление по сравнению с обычным. В случае большей нагрузки возникает напря­жение поддерживающих мышц и связок, возникает компрессия кровеносных и лимфатических сосудов, развивается хроническая стимуляция волокон чувствительных нервов. В качестве защиты от аномаль­ных давлений может развиться фиброз, который, в свою очередь, приведет к нарушению их нормальной передачи.

НИЖНЯЯ ТРАНСМИССИЯ: В тазовой полос™ распределение давления осуществляется посредством мышц промежности и других субперитонеальных тканей. Дифференциальное сокращение мышц мо­жет привести к существенной разнице давления, что, в ряде случаев, создает структурные ограничения. Важно сохранение подвижности промежности (не просто мышц промежности), обеспечивающей рас­ширение и сокращение. В противном случае, кашлевое усилие способствует накоплению повреждения соединительной ткани или мышечных волокон.

НАПРАВЛЕННОСТЬ ДАВЛЕНИЙ: По мере увеличения расстояния вниз от легких происходит повы­шение давлений. Тазовые органы служат опорой веса абдоминальных органов и в меньшей степени получают помощь со стороны «притяжения» диафрагмой. Давления на органы таза могут существенно возрасти за счет мышечного сокращения, кашля, чихания, дефекации, сотрясения, родовой деятельно­сти и других видов нагрузочной деятельности.

Разворот верхней тазовой аппертуры кпереди обеспечивает распределение абдоминального давле­ния, главным образом, на области внутренних подвздошных ямок и подвздошно-лонных ветвей. По­скольку висцеральная масса имеет форму купола, давление, направленное сверху, распределяется в области промежности практически равномерно. У здорового человека промежность способна компенсиро­вать изменения давления и использовать собственный тонус для частичного противодействия давлению сверху.

Механизмы закрывания отверстий

Д но промежности имеет отверстия для выхода прямой кишки, мочеиспускательного канала, про­хождения основных сосудов и т.д. Эти отверстия представляют «точки наименьшего сопротивления» давлению. Поперечно-полосатые мышцы промежности должны одновременно ограничивать тазовую полость и обеспечивать открывание отверстий. Соответственно, гладкомышечные сфинктеры вокруг конкретного отверстия обычно сокращены, при их расслаблении отверстие открывается. В случае моче­вого пузыря моча удерживается до тех пор, пока уретральное давление превышает давление в пузыре. Если поперечно-полосатые или гладкие мышцы вокруг того или иного отверстия ослабевают, ситуация изменяется, и давление сверху (стремящееся к открыванию отверстия) начинает доминировать над давлением снизу (которое стремится к закрыванию отверстия). Это может привести не только к недер­жанию, но и к общему ослаблению тазового дна, которое утрачивает способность противостоять давлению сверху. В отсугствие коррекции тазовые органы приобретают более вертикальную ориентацию и посте­пенно смещаются в направлении отверстий.

Правильное слияние давлений таза

URETER

CONFLUENCE OF PRESSURES

Для правильного равномерного распределения внутритазового давления необходимо правильное положение всех отверстий (особенно гладкомышечных сфинктеров) (иллюстрация 1-11). Незначительное смещение сфинктеров вниз приводит к тому, что внутритазовое давление нарушает тонус сфинктера вместо того, чтобы вызывать его усиление или стимуляцию.

Как указывалось выше, тазовое дно является эластичной средой. Только горизонтальный вектор вертикального давления висцерального столба помогает удерживать закрытыми уретральный и аналь­ный сфинктеры. Когда тазовое дно ослабевает, компонент вертикального давления становится домини­рующим и противостоит закрыванию сфинктеров.

Иллюстрация 1-11 Слияние тазовых давлений

При нормальном сокращении промежности повышение уретрального давления не сопровождается изменением давлений в мочевом пузыре или абдоминального/тазового давления; это является результа­том удлинения уретры и активного сокращения наружного (произвольного) сфинктера.

Патология движения

Предметом основного интереса остеопатов является мобильность структур. В данном разделе мы обратимся к некоторым поражениям и ограничениям, которые могут повлиять на мобильность тазовых органов. Мы используем термин ограничение, когда орган полностью или частично утрачивает спо­собность двигаться (либо активно, либо пассивно). Термин спайка характеризует утрату органом способ­ности скользить относительно окружающих органов или структур.

ЭТИОЛОГИЯ

Ограничения и спайки являются следствием нескольких разных причин.

3-4ГП/1

Инфекция

Инфекции обычно вызывают воспаление и экссудаты вовлеченных тканей. Появляющиеся в ре­зультате этого микроспайки или макроспайки влияют на эластичность тканей и выработку серозной жидкости.

Ткани или орган утрачивают способность нормального скольжения, а ретракция рубцовой ткани ограничивает амплитуду движения. Патологические якорные точки, создаваемые рубцеванием, изме­няют ось движения органа, приводя к модификации движения самого органа и соседних с ним структур.

В первую очередь нарушается мотильность, что объясняется ее небольшой амплитудой и силой. Когда нарушается мобильность, орган утрачивает нормальный тонус и может стать зависимым от соседних органов или даже тазовой стенки. Трение фиброзированной ткани о соседние ткани вызывает раздражение, что, в сою очередь, стимулирует нервную систему и вызывает сосудистый или висцераль­ный спазм. Утрата мобильности приводит к снижению иммунной защиты органа, повышению уязви­мости со стороны многочисленных патогенных агентов, присутствующих в урогенитальной системе.

Частые незначительные инфекции приводят к рубцовым изменениям, которые могут оставаться для пациента скрытыми. Только высококвалифицированный специалист способен обнаружить и устра­нить ассоциированные микроспайки. Соседние микроспайки могут снизить функцию сфинктера при­мерно на 30%. Даже при отсутствии микроспаек может уменьшиться вязкость окружающей орган среды. При манипуляции такого органа возникает характерное похрустывание.

Послеоперационные проблемы

Послеоперационный рубец подобен айсбергу, у которого видимая часть на поверхности составляет лишь 10%. Представьте и исследуйте все более глубокие уровни, которые во время операции были рассечены и затем сшиты! Их ось ориентации отличается от того, что лежит на поверхности. Мы узнаем, как пальпировать рубец, используя абдоминальные/вагинальные тесты мобильности для вы­явления возможных ограничений.

Растяжение связок или пролапс

Эти повреждения связок являются наиболее видимыми, они наиболее просты для распознавания и наиболее сложны в лечении. Они являются результатом утраты тонуса связками таза, которые, как указывалось выше, обладают контрактильной способностью. 11ри пролапсе связки более не удерживают орган на месте, и орган утрачивает нормальные взаимосвязи с окружающими структурами. Это состо­яние сравнимо со слабостью костного сочленения. При пролапсе матки шейка становится видимой или может даже выйти из вагинального отверстия.

Мы наблюдаем повышение тенденции к пролапсу у астеников. Тем не менее, наибольшее повыше­ние риска урогенитального пролапса связано беременностью и родами. Использование при родах ваку­ума или щипцов без учета естественных сокращений, крупная эпизиотомия способствуют нарушению функции промежности и пролапсу тех органов, которому она служит опорой. Эти факторы наряду с послеродовой гипотонией и психологической депрессией оставляют матери малый шанс избежать стрес­сового недержания.

Вероятность пролапса повышается с возрастом, когда ткани утрачивают эластичность и тонус, и органы постепенно провисают вниз под действием силы гравитации.

Висцеральные спазмы

Стенки полых или трубообразных органов содержат продольные и циркулярные гладкие мышечные волокна. При раздражении эти волокна могут оставаться сокращенными в течение длительного време­ни. Распространенным примером подобной «висцеральной раздражимости» является хроническое со­кращение стенки мочевого пузыря.

В подобной ситуации нарушается циркуляция висцеральной жидкости, снижается мобильность, а мотильность практически исчезает. Висцеральные спазмы по своему происхождению могут быть пря­мыми или непрямыми:

• прямые: локальное раздражение со стороны фиброзной рубцовой ткани, опухолей, инородных тел, инфекций или негативная локальная реакция на гормональный стимул,

• непрямые: рефлекторные костно-суставные ограничения, цепи поражений, периферическая или центральная нейропатия, системные заболевания или центральный гормональный дисбаланс.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Десинхронизация

Один из парадоксов тела состоит в том, что каждый орган имеет свой собственный ритм мотильно-сти, при этом мотильность является свойством всего тела. Ни один орган не является автономным, каждый должен функционировать синхронно со своим окружением. Когда орган спазмирован или пора­жен иначе, его мотильность изменяется, а ритм и амплитуда снижаются. В определенном смысле орган изолируется. Он более не получает поддержки со стороны движения окружающих тканей, а напротив, начинает ему противостоять. Органу требуется больше энергии для продолжения функционирования, что неизбежно приводит к истощению и болезни.

Жизненная энергия и циклы энергии

Тело человека получает энергию из пищи. Эта энергия потребляется, преобразуется и сохраняется различными способами. Для правильного функционирования каждому органу необходимо определенное количество энергии. Здоровый орган потребляет относительно немного энергии. В ряде случаев орган использует слишком много энергии - возможно, даже лишая необходимой энергии соседние органы. Тесты мотильности и локальное прослушивание помогут выявить виновного, несмотря на то, что сим­птомы энергетического дисбаланса могут проявиться где угодно. Во многих медицинских философиях (наиболее заметно в восточной медицине) болезнь характеризуется с точки зрения истощения или передачи энергии. Такой подход часто игнорируется на Западе, однако нам он представляется во многих случаях полезным.

Печень наряду с гипоталамо-гипофизарной системой играет ключевую роль в распределении и балансе энергии. Хорошо известно, что спортсмен, страдающий нарушением функции печени, более склонен к развитию проблем связок и суставов. Весной и осенью печень наиболее уязвима, тогда же чаще происходят и растяжения. Мы не располагаем доказательствами этой причинно-следственной взаимо­связи, но считаем маловероятным то, что все наши наблюдения объясняются случайными совпадени­ями.

Представляется, что у каждого человека есть коллекция внутренних физиологических «часов», харастеризующихся разной периодичностью (дневной, годовой, месячной и т.д.). Примеры этого мы часто видим в клиниках. Пациент на протяжении года может страдать рецидивирущими язвами желудка; потом на пять лет язвы исчезают (несмотря на неизменный образ жизни и рацион питания), вновь появляются через год, вновь исчезают и т.д. После нескольких лет практики большинство клиницистов отмечают, что наблюдают одни и те же болезни у определенных пациентов во время каждого равноден­ствия и солнцестояния. Эффект многих лекарств варьируется в зависимости от того времени дня, когда они принимаются.

Эти физиологические и другие циклы человеческого тела и разума остаются большой загадкой. Были попытки объяснить ее с точки зрения религии, астрологии, генетики, гормонов, космических сил и многого другого. Наша точка зрения остается неизменной, только ткани знают. В своей практике мы пытаемся использовать слабые, но точные стимуляции реакции тела пациента. Если таким образом нам удается повысить или восстановить естественные собственные процессы в теле, лечение становится значительно более эффективным, чем при попытке заставить тело выполнить какую-либо работу.

У женщин тонус связок и мышц таза зависит от стадии менструального цикла, времени года, менопаузы и многих других факторов. Стрессовое недержание чаще возникает весной, а лечение в это время года наименее эффективно с точки зрения стойкости полученного результата.

Лечение

Мобильность и мотильность, которые выше рассматривались с точки зрения диагностических техник, могут использоваться и для устранения ограничений.

МОБИЛЬНОСТЬ

Используйте прямое или непрямое растяжение для освобождения фиброзированной, склерозирован-ной или спаечной ткани и восстановления их исходной эластичности и тонуса. При лечении нельзя «форсировать» ткань, чтобы не вызвать новых раздражений. Если лечение проводится с излишней силой или является слишком длительным, вероятно развитие болевой реакции. В этом случае пациент должен немедленно вернуться, а вам следует провести адекватное лечение для устранения негативного эффекта. Задача остеопатии - помогать телу выздоравливать. Эта цель останется недостижимой при слишком сильном или длительном лечении.

МОТИЛЬНОСТЬ

Используйте тесты мотильности или прослушивание для оценки состояния пациента. Тесты мо-тильности выполняются при контакте руки с телом пациента, при этом рука обращена к тестируемому органу. Создайте давление 20-100 грамм (немного большее, чем для тестирования кранио-сакрального ритма). Ясно и четко визуализируйте орган и его форму. Не пытайтесь почувствовать какое-либо конкретное движение, оставайтесь открытыми любым ощущениям. Ваша рука должна пассивно следо­вать за медленным движением (7 циклов в минуту) ощутимой амплитуды, которое происходит относи­тельно нейтральной оси. Большинство людей приобретают уверенность и навыки восприятия мотиль­ности спустя длительное время. Новички обычно индуцируют движение или заканчивают тем, что тестируют проекцию собственной мотильности или плод собственного воображения.

При лечении используйте индукцию для восстановления мотильности. Постепенно акцентируйте ту часть цикла, которая характеризуется большей амплитудой и витальностью до нормализации ритма, частоты и амплитуды. Часто (не всегда) возникает мертвая точка (still point) и релиз (см. «Висцераль­ные манипуляции»).

Мы часто используем технику, лежащую между нормальным растяжением и индукцией. Начинай­те, как будто собираясь произвести мобилизацию тканей. Далее выполняйте локальное прослушивание, а затем следуйте за пальцами осторожно и ритмично в ощущаемом направлении. Продолжайте до ощущения релиза. Техника выполняется с несколько большей силой, чем индукция. Эта мощная техни­ка, эффективная во многих ситуациях, однако она требует значительных навыков и отточенности выполнения.

ТОНУС

Поскольку связки таза являются контрактильными, их механорецепторы, тонорецепторы и бароре-цепторы активно откликаются на индукцию.

Мы приводили пример ретроверсии матки и ее 30-градусной коррекции вследствие индукции. Лечение тоничности - это непрямой способ влияния на системы сосудов и жидкостей таза. Как мы увидим позднее, тонус таза может повышаться за счет повышения тонуса промежности и ее сфинк­теров.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Мы обычно проводим лечение пациентов с месячными интервалами и ожидаем определенного улучшения к третьему визиту (безусловно, существуют исключения). Никогда не назначается длитель­ная серия лечебных процедур при очевидном отсутствии прогресса. Если к третьему визиту пациента не наблюдается положительных изменений, направьте пациента на другое лечение. В случае успеха после третьего лечения мы просим пациента придти через 3-4 месяца, затем спустя 6 месяцев. Телу необходи­мо время на адаптацию и самовосстановление. Остеопатия не заменяет собой естественных процессов в теле, она лишь помогает телу в критические моменты или в критических ситуациях.

Такому режиму есть еще одно объяснение. Мы неоднократно наблюдали, что успех лечения возрас­тает со временем. То есть улучшение движения через 3-4 недели после лечения более выражено, чем непосредственно после лечения. Мы полагаем, что определенную роль в этом играет нервная система. Когла определенная область тела долгое время находится в состоянии ограничения, происходит сниже­ние афферентного нервного воздействия на соответствующие ядра спинного и головного мозга. Со време­нем центральная нервная система «забывает» о проблемной области, что приводит либо к определенной функциональной атрофии, либо эта область остается «за бортом». Наши манипуляции стимулируют локальную нервную систему, приводя к повышению афферентной трансмиссии. Со временем может произойти восстановление нормального афферентного/эфферентного цикла и функции.

Мы избегаем слова «излечение». Конечно, мы можем принести облегчение, но не существует того, что можно было бы назвать полным излечением. Болезнь - это комплексное явление, потенциально зависимое от многих факторов (социальных, экономических, генетических, психологических и т.д.), находящихся вне нашего контроля. «Излечение» - это статическая концепция. Тело и его здоровье постоянно меняются.

Также слову «исцелять» мы предпочитаем слово «лечить». Когда вы думаете об «исцелении» другого человека, вы берете на себя неестественную богоподобную роль. Как будто человек определяется лишь симптомами и ничем более. Кроме того, поскольку стойкое излечение возможно крайне редко, подобное отношение обычно приводит к ощущению несостоятельности. Не преувеличивайте собствен­ных возможностей. Роль остеопата состоит в развитии знания человеческого тела и использовании этого знания для стимуляции собственных процессов тела. Чем больше вы узнаете о пациенте и его среде, тем выше ваш шанс на успех.

Существуют определенные разногласия по вопросу о том, в какой период после родов можно прово­дить манипуляции тазовой области. Большинство специалистов предлагают подождать 4-6 недель, чтобы предоставить тканям разумную возможность для восстановления. Мы предпочитаем дождаться завершения первого после родов менструального периода. Достаточно сложно работать с тканями кормя­щей матери. Конечно, в случаях сильной боли, связанной с акушерскими процедурами (напр., эпизио-томией) лечение вскоре после родов может оказаться необходимым; однако стойкий результат маловеро­ятен.

Противопоказания

Существует много ситуаций, в которых урогенитальные манипуляции либо нежелательны, либо должны выполняться с особой осторожностью.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ: Для большинства женщин это одно из наиболее значимых событий в жизни. У нас нет доказательств того, что внутренние генитальные манипуляции наносят вред беременной жен­щине или плоду, однако, нет у нас доказательств и обратного! Представьте необходимость взглянуть в глаза пациентке, у которой невынашивание развилось после остеопатической манипуляции, даже если последняя не явилась ее прямой причиной. Нами проведено лечение более 3000 пациенток, ни одна из которых не столкнулась с подобной ситуацией, с другой стороны, нам известен случай невынашивания, произошедший спустя 48 часов после остеопатической манипуляции, проведенной другим остеопатом. Пациентка до сих пор убеждена в наличии причинно-следственной взаимосвязи между этими двумя событиями. Мы также возражаем против использования любых внутренних техник в целях аборта, даже на начальных стадиях беременности.

ДЕВСТВЕННОСТЬ: По понятным причинам не следует пытаться применять внутренние техники у девственниц.

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ: Никогда не проводите лечения несовершеннолетней, если ее не сопро­вождает один или оба родителя. Даже молодых пациенток мы часто просим придти в сопровождении мужа или друга.

МЕТРОРРАГИЯ: Кровотечения, не совпадающие по времени с периодом нормальной менструа­ции, являются аномальными. Каждой женщине с подобными симптомами мы рекомендуем прой­ти полное гинекологическое обследование или у лечащего врача, или у гинеколога до назначения остеопатической манипуляции. Наиболее частой причиной подобных кровотечений у молодых жен­щин является беременность. Среди прочих причин как у молодых, так и у женщин более старшего возраста фибромы, неоплазмы шейки или тела матки, инфекции, эндометриоз, маточные поли­пы, опухоли яичников и гормональные дисфункции. Даже следы крови, не имеющие объяснения, требуют полного гинекологического обследования.

ЛЮБАЯ АНОМАЛЬНАЯ, ВНЕЗАПНАЯ ИЛИ ОСТРАЯ БОЛЬ: Подобная боль, либо описанная пациент­кой, либо спровоцированная пальпацией, заслуживает особого внимания. Предложите женщине не откладывать гинекологическое обследование. Внезапные и острые боли станут предметом рассмотрения в разделе «Дифференциальная диагностика» четвертой главы.

ЛЮБЫЕ УПЛОТНЕНИЯ ИЛИ МАССЫ: Будьте внимательны относительно латеральных или задних уплотнений или масс, способных заполнять карманы. Даже чувствительность, при отсутствии болез­ненности этих участков может указывать на такие проблемы как сальпингит, аднексит, эктопическую беременность, опухоли или кисты яичников. Кроме того, следует всегда внимательно следить за измене­ниями общего состояния пациентки. Будьте внимательны к таким «красным флажкам» как темпера­тура, потеря веса, аденопатия, локальный неприятный запах или дерматологические поражения. Если эти признаки не поддаются объяснению или отсутствовали в предыдущих записях, постарайтесь полу­чить диагноз.

ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ: Нарушаются нормальные механизмы свертывания, и внутренние урогенитальные манипуляции могут спровоцировать локальное кровотечение. Мы явились свидетеля­ми одного такого случая, когда было очень сложно остановить кровотечение.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Данные предостережения являются менее жесткими. Следующие признаки предполагают необходи­мость дифференциации или модификации урогенитальных манипуляций, не являясь противопоказа­нием к их применению.

ОБЪЯСНИМЫЕ СЛЕДЫ КРОВИ: Наилучшим примером может служить диагностированный эн­дометриоз. Поскольку происходит хроническое выделение крови из слизистой матки, прямые или сильные техники способны усилить кровотечение и поэтому их использование нежелательно. С другой стороны, могут рекомендоваться функциональные манипуляции в направлении прослушивания, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению локального спазма и улучшению венозной и лимфа­тической циркуляции.

МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИИ: В ряде случаев, когда несостоятельной оказывается традиционная меди-

себе остеопатическое лечение никогда не может справиться с инфекционным процессом, прежде всего, необходимо обратиться к стандартному медицинскому лечению (напр., антибиотикам) и работать вме­сте с ним. Очень важно немедленно провести лечение при наличии инфекции тазовой области, посколь­ку она способна оказать стойкое воздействие на яичники или маточные трубы. К основным признакам локальной тазовой инфекции относятся:

• паховая аденопатия,

• локальная гиперчувствительность или боль,

• зуд,

• дерматологические признаки,

• неприятный вагинальный запах,

• кровь на перчатке после вагинального исследования.

Последнее также может быть простым результатом раздражения чувствительной слизистой или какого-либо более серьезного состояния (напр., рака шейки). Как правило, наши манипуляции не должны вызывать кровотечения.

НАЛИЧИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ: Неопытный остеопат^потенциально может изменить положение внутриматочной спирали либо при вагинальном, либо при ректальном подходе к шейке матки. Мы сами никогда не сталкивались с подобной ситуацией. Тем не менее, представьте себя в ситуации, когда пациентка с внутриматочной спиралью забеременеет через несколько недель после внутренней манипуляции.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИЛИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ: В разделе «Абсо­лютные противопоказания» мы упоминали аномальную или острую боль, провоцируемую пальпацией. Менее сильная боль должна привлечь наше внимание и сделать нас более консервативными в выборе лечения. Если гиперчувствительность или незначительная боль усиливаются во время лечения, следует отказаться от внутренних манипуляций или пересмотреть тактику лечения. Причиной может стать небрежное или неправильное выполнение манипуляции, эндометриоз или атрофия генитальной ткани. Свойство генитальной гкани и правильное проведение внутренней манипуляции должно, как правило, обеспечить быстрое снижение локальной боли.

Боль, провоцируемая вагинальным исследованием, может быть следствием ряда причин в зависи­мости от глубины, на которой изначально ощущается боль, обычно она соответствует локализации диспарейнии (боли при половом контакте). Боль в начале введения полового члена может быть след­ствием вагинизма, разрывов промежности или уретрита. Срединная боль может отражать частичный разрыв мышц, поднимающих анус, воспаление мочевого пузыря (тригонит)или вагинальную дистро­фию. Боль в конце введения может свидетельствовать о разрыве или отрыве маточно-крестцовых связок (эта боль редко остается локальной, она быстро иррадиирует в область живота или почек), эндометриозе (особенно во время и сразу после менструации) или проблемах шейки матки (доброкачественных или иных).

Цепь поражения

Для остеопата исследование и устранение очевидных симптомов не является достаточным. Несмот­ря на то, что у пациентки может выявиться стрессовое недержание, диспарейния, маточные ограниче­ния ипи что-либо иное, необходимо побрать попный анамнез и провести тщательное обследование Чем боле полной будет собранная информация, тем выше вероятность эффективного лечения.

В принципе, остеопату следует игнорировать вторичные симптомы и искать исходную патологию. В действительности, однако, достаточно бывает работать просто «менее вторично». Исследование цепи поражения означает погружение в патологический анамнез пациента. Однако многие вопросы остаются без ответа. Так много патологических событий казалось в свое время безвредным и осталось забытым. Иные события оставили отпечаток только в «памяти» генов.

Поиск первопричины подобен философскому камню - цели, которая, как мы знаем, на определен­ном уровне останется недостижимой. Это знание заставляет нас не опускать руки, а смотреть вперед. Остеопатия, наука о движении, может работать только тогда, когда и работающие в ней люди остаются мобильными и гибкими.

Работая с урогенитальными проблемами, необходимо обследовать все части тела, которые в какой-либо степени могут играть роль в развитии ограничения. Список наиболее вероятных из них (основанный на нашем клиническом опыте) приводится ниже:

• Череп: Урогенитальная система находится под непосредственным влиянием гипоталамо-гипофи- зарной оси. Урогенитальные проблемы часто ассоциируются с ограничениями сфено-базилярно! о сочленения или затылочно-теменного и затылочно-сосцевидного шва.

• Шейный отдел позвоночника, ключица, Т1 и первое ребро: Ограничения на этих участках также часто наблюдаются у пациентов с урогенитальными проблемами. Эти сегменты влияют на состо­ яние звездчатого ганглия и щитовидной железы и, соответственно, на гормоны, действующие на урогенитальную систему.

• Грудной отдел позвоночника: Помимо Т1, урогенитальная область наиболее тесно связана с Т7 и Т11 посредством иннервации. При заболевании почек (например, нефрите) обычно возникает ограни­ чение Т7.

• Поясничный отдел позвоночника, крестец и копчик: Данные сегменты (особенно копчик) обычно поражаются при урогенитальных проблемах.

• Нижние конечности: Практически каждое урогенитальное ограничение отражается на голени или стопе. Наиболее частыми являются ограничения нижнего болыиеберцово-малоберцового сустава, ладьевидной и пятой плюсневой кости. Для подтверждения этого факта мы часто просим студен­ тов начинать лечение урогенитальных проблем с манипуляции сопы.

Использование флуороскопии позволило нам зарегистрировать движение мочевого пузыря, связан­ное с давлением на нижнюю поверхность ладьевидной кости, при этом аналогичное надавливание на нижнюю поверхность кубовидной кости не дало результата. Растяжения стопы или голеностопного сустава часто приводят к урогенитальным проблемам, и наоборот, имеющиеся урогенитальные пробле­мы могут сделать стопу более подверженной травмам. Интересно отметить, что подобные ассоциации предплечья или кисти с другими частями тела обнаруживаются очень редко. Возможно, они действи­тельно редки, но, возможно, верхняя конечность остается для нас относительным «слепым пятном».

АНАМНЕЗ

В данном разделе мы рассмотрим реальный анамнез, который иллюстрирует развитие типичной цепи поражения. Мы ни в коей мере не утверждаем, что во всех случаях наше лечение было столь удовлетворительным!

Г-жа X, 48 прт жапоряпал-, нр хпоничрпкую налмыш.елковую боль а правом коленном суставе. У нее было трое детей, первые роды были очень тяжелыми. Общее состояние здоровья было хорошим, несмотря на некоторую диспарейнию и стрессовое недержание мочи. Анамнез и рентгенологическое исследование не выявили ничего существенного. Пациентку удивил наш вопрос о возможных урогенитальных пробле­мах, когда она обратилась с жалобами на боль в колене. Остеопатические тесты показали:

• аномальное напряжение задних фаецккул правых пояснично-подвздошных связок,

• болезненное ограничение крестцово-копчикового сочленения при передней флексии. Г-жа X никог­ да не испытывала боли в копчике, не могла припомнить какого-либо падения и была удивлена болью во время тестирования. Нам пришлось выполнить тест несколько раз, чтобы убедить ее в том, что боль вызывалась не давлением (слабым) пальцев,

• выраженную фиксацию ладьевидной кости (пациентка помнила о растяжении голеностопного сустава 15 лет назад, которое осталось без лечения),

• переднюю флексию мочевого пузыря и матки,

• чувствительность правого колена в медиальной бедренной области с покраснением и незначитель­ ным отеком кожной проекции медиальной коллатеральной связки,

• сильное ограничение коленного сустава.

Лечение

Во время первого сеанса мы лечили крестцово-копчиковый сустав. После освобождения сустава исчезли ограничения правых пояснично-подвздошных связок и ладьевидной кости. Во время второго сеанса спустя месяц, используя прямую манипуляцию и индукцию, мы освободили все передние систе­мы прикреплений мочевого пузыря (срединную и медиальные пупочные связки и лонно-пузырные связки). Спустя еще две недели боль в колене несколько уменьшилась. Во время третьего сеанса (через месяц после второго) мы провели растяжение пахового канала и мышц большого вертела, которые были несколько спазмированы, компенсируя освобождение более ранних ограничений. Как следствие полнос­тью исчезла боль в коленном суставе при одновременном (более постепенном) исчезновении диспарей-нии и недержания.

Мы наблюдаем г-жу X на протяжении более 10 лет, в течение всего этого периода общее состояние здоровья остается хорошим. На рентгенограмме видны некоторые признаки артрита правого коленного сустава, но они не сопровождаются болью или нарушением функции. Мы полагаем, что эти признаки могут быть результатом грудной проблемы.

торным движением и локальной перистальтикой. Никакой фиброз не может остаться без последствий. Незначительное поражение ткани дестабилизирует реципрокное напряжение всех мельчайших элемен­тов организма так же, как недостающая карта в карточном домике разрушает равновесие.

Мультифакторная бомбардировка структуры, повторенная миллионы раз, является сначала бес­симптомной. Но вскоре начинают появляться незначительные симптомы, и развивается болезнь. Часто приходится слышать: «Еще вчера у нее все было хорошо!»

Как остеопатам нам часто приходится видеть только конечный результат комплексной цепи пора­жений, которая зародилась далеко в прошлом. В некоторых случаях, подобно случаю с г-жой X, мы все еще в состоянии получить хорошие результаты. В иных случаях, результаты не столь успешны. В идеале нам бы хотелось иметь возможность вторгаться в самое начало потенциальной цепи поражений. Остеопатия не должна быть «последней надеждой». Наша работа не должна зависеть от неудач других видов лечения. Остеопатия может и должна стать формой профилактической медицины.

Анализ

Сейчас вы можете спросить себя: Как можно лечить правую надмыщелковую боль в колене посред­ством копчика и мочевого пузыря, даже не прикасаясь к самому колену? Нас самих это удивляло и заставляло предпринимать бесплодные попытки найти ответ в литературе до тех пор, пока однажды, перечитывая нашу «библию», учебник по топографической анатомии Тестута и Джэкоба (Testut and Jacob, 1927), мы не прочитали следующее:

• бедренно-половой нерв после прохождения через паховый канал, одной ветвью продолжается до медиальной части капсулы коленного сустава; именно в этой области возникала боль у нашей пациентки,

• круглые связки также проходят через паховый канал, тз:;и:.' образе™, при передней фиксации мочевого пузыря и матки фиброз этих связок приводит к механическому раздражению бедреннополового нерва.

Мы пришли к выводу о том, что это механическое возбуждение вызвало неврит, который, в свою очередь, привел к развитию капсулита коленного сустава. Без сомнении возможны и другие гипотезы, однако, мы должны признать, что данная цепь ограничений представляется нам удовлетворительной!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Человеческие организмы испытывают существенные ограничения и давления. Когда структура утрачивает эластичность и растяжимость, она теряет взаимосвязь с движением окружающих тканей. Эти движения обеспечиваются диафрагмой, скелетными движениями, сердцем первичным респира-

Глава вторая:

Мочевой пузырь

Содержание

ГЛАВА ВТОРАЯ

Анатомия 52

Пузырная полость 52

Прилежащие структуры и их относительное положение 53

Поверхности скольжения 55

Нормальная физиология мочевого пузыря 55

Окклюзия шейки мочевого пузыря 56

Уретральное давление 57

Мочеиспускание 58

Роль нервной системы 58

Заключение 58

i pcCCOuCG !!ОДОр/1\С!|'ИС ^ '

Внутритазовые висцеральные движения 59

Классификация и патология 61

Недержание: тип А 62

Недержание: Тип Р 63

Недержание: смешанный тип 63

Патология 63

Пределы абдоминального давления 63

Патогенез недержания 65

Гиперчувствительность мочевого пузыря 66

Изменения локальной структуры 66

Гормональный дисбаланс 67

Гипертоний мочевого пузыря 67

Поясничные проблемы 67

Неврологические состояния 67

Заключение 68

Показания к манипуляциям мочевого пузыря 68

Послеродовая дисфункция 68

Пролапс мочевого пузыря 68

Висцеральные фиксации и спайки 69

Литиаз 69

Прочие синдромы 69

Диагностика 70

Анамнез 70

Поведение при недержании и цистальгии 71

Дифференциальная диагностика 71

Пальпация и тесты мобильности 72

Внешний подход 72

Срединная и медиальные пупочные связки 72

Лонный симфиз 75

Лоно-пузырные связки 75

Тело промежности 79

Запирательные отверстия 79

Тест аггравации 81

Непрямые тесты с использованием нижней конечности 82

Внутренний подход 83

Область тригона/шейки 83

Тело пузыря 85

Растяжение уретры 86

Мышца, поднимающая анус 87

Маточнп-крестцовые связки и параметрмй 37

Ректо-вагинальное исследование 88

Копчик 88

Переднезадний тест 89

Латеральный флексионныйтест 90

Тест с согнутым коленом 90

Ректальный тест 90

Совет 91

Мотильность 93

Тест крестцово-тазовой мотильности 93

Ограничения 94

Тонкий кишечник, большой сальник, брюшина 94

Лоно 94

Срединная и медиальные пупочные связки 94

Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки 95

Поддержка мочевого пузыря 95

Матка 95

Манипуляции 96

Цели манипуляции 96

Противопоказания 96

Беременность 96

ВМС 97

Опухоли 97

Инфекции, камни 97

Внешние техники 97

Тонкий кишечник, большой сальник 97

Лонный симфиз 98

Срединная и медиальные пупочные связки 99

Лоно-пузырные связки и тело пузыря 102

Подлонная связка 104

Передняя промежность 104

Лоно-уретральные связки 105

Запирательное отверстие 105

Комбинированные внешние и вагинальные техники 108

Вагинальные техники 109

Область шейки мочевого пузыря 109

Область уретры 1 Ю

Непрямые техники 111

Растяжение и повышение тонуса тазово-вертельных мышц 111

Повышение тонуса промежности 112

Повышение тонуса сфинктеров 113

Ректальные техники и копчик 113

Переднезадняя манипуляция 115

Предостережения 115

Внешние общие манипуляции 115

Латеральная манипуляция ' 15

Растяжение 116

Ректовагинальная техника ' 16

Техника диафрагмального выдоха 116

Индукция 117

Ассоциированные ограничения 118

Позвоночный столб и череп 118

Голени 118

Рефлексогенные зоны 119

Результаты и советы 119

Уникальные сложности характеризуют состояние стрессового недержания. Тогда как определен­ные заболевания создают у пациентки неясное чувство героизма и стоицизма, недержание пробуждает чувство регрессии, стыда, «нечистоты» как у ребенка. Женщина, страдающая недержанием, может чувствовать себя одиноко со своей проблемой и пытаться скрывать ее от окружаю­щих. Некоторым из наших пациенток удавалось успешно скрывать проблему от своих мужей на протя­жении десяти и более лет. Эти женщины используют адсорбирующие пудры, дезодоранты, специальное белье и души, часто неоправданно. Сложно привести точную статистику, но можно предположить, что, по крайней мере, 40% женщин в той или иной степени страдают недержанием. Иногда эта проблема являптся просто результатом гормональных нарушений и легко устраняется или проходит самостоятель­но. В других случаях лечение является значительно более сложным.

Как и другие остеопаты, мы начали с хороших результатов у нескольких пациенток, объяснения которым у нас не было. Желание работать еще более эффективно заставило нас добиваться понимания. Этим частично объясняется написание данной книги.

Мы помним профессиональную теннисистку, у которой с каждым ударом ракеткой выделялась моча. Она приняла решение как можно меньше пить и не подходить слишком близко к другим людям. Постепенно это, естественно привело к изоляции, она перестала тренироваться и участвовать в турни­рах. Когда она обратилась к нам впервые, у нее была выражена дегидратация, депрессия, усугублявша­яся накоплением в теле токсичных компонентов, и она уже должна была быть направлена на цистопек-сию Маршалл-Марчетти-Кранца. К счастью в результате остеопатического лечения недержание умень­шилось, и пациентка смогла вернуться к профессиональной деятельности без операции.

И еще раз подчеркнем, что хотелось бы, чтобы на остеопатов смотрели как на первую, а не после­днюю надежду. Мы твердо верим в необходимость избегать неоправданных операций. Манипуляции должны рассматриваться в числе средств первой помощи при стрессовом недержании.

Эта глава посвящена, в основном, недержанию и, в меньшей степени, циститу и рецидивирующим цистальгиям. Все они представляют распространенные и психологически угнетающие нарушения.

Они, главным образом, встречаются у женщин, особенно у тех, кто перенес беременность и роды, мы наблюдали сотни подобных случаев. Тем немногим мужчинам, которые обращались к нам, скорее требовалось неврологическое переобучение, а не остеопатическое лечение.

В настоящей главе мы сосредоточим наше внимание на мочевом пузыре и связанных с ним структурах. Тем не менее, мы вновь напоминаем читателю о том, что прежде чем лечить пациента, необходимо прочитать всю книгу, а не отдельный ее раздел.

• снизу: уретрой, влагалищем, пространствозамещающей субперитонеальной тканью, внутренней запирательной мышцей, грушевидной мышцей и другими частями промежности;

• латерально: латеральные края брюшины заворачиваются кзади, образуя своеобразный гамак, который носит название сухожильного свода фасции таза (известного также как латеральная истинная связка мочевого пузыря), который сливается с передним слоем широких связок.

Анатомия

Кратко рассмотрим анатомию мочевого пузыря и его окружения. Для понимания физиологии и патологии большое значение имеет детальное знание основ анатомии. Здесь мы приводим не исчерпы­вающее описание, пожалуйста, имейте под рукой для справки стандартные учебники по анатомии.

ПУЗЫРНАЯ ПОЛОСТЬ

Полость, в которой лежит мочевой пузырь, образуется стенками таза, различными мышцами и связками и другими органами (иллюстрация 2-1). Подробнее, полость составлена следующими элемен­тами:

• сверху: верхним пузырным карманом, тонким кишечником и иногда дном матки (в зависимости от ее положения);

• спереди: лоном, его связками и мышечными прикреплениями и брюшиной;

• сзади: шейкой/перешейком матки и влагалищем;

UTEROVESICAL POUCH

RECTOUTERINE POUCH

M EDIAN UMBILICAL LIC.

PUBOVESICAL LIC

PUBIS

SACROGENITAL FOLD

UTERUS

ПРИЛЕЖАЩИЕ СТРУКТУРЫ И ИХ ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Положения и взаимосвязи структур, описываемых ниже, варьируются от человека к человеку. Даль­нейшие описания следует воспринимать как «усредненные» направляющие (иллюстрация 2-2). Не удивляйтесь, встретив исключения.

P UBOVESICAL LIC.

PUBIC SYMPHYSIS

UTEROVESICAL LIC.