• GREATER OMENTUM (RETRACTED!

  SPLENIC FLEXURE

  I oops of small intestine

  опухоли урогенитапьной системы или системы кишечника;

• психогенные проблемы.

Несомненно, этрт список не является исчерпывающим. Он призван служить лишь отправной точкой. Помните, что гематурия не является нормальной и требует срочного обследования. Важно также отметить, что одним из первых симптомов рассеянного склероза может быть проблема мочевого пузыря.

Пальпация и тесты мобильности

Обратите внимание: в этой и последующей главах термины «кверху» и «вверх» будут означать в направлении головы вне зависимости от положения пациента. Сходно, «книзу» и «вниз» будут указы­вать на направление от головы.

ВНЕШНИЙ ПОДХОД

Тонкий кишечник и большой сальник имеют тенденцию к вхождению в область таза ввиду своей мобильности и растяжимости. Например, когда мочевой пузырь пуст, петли тонкого кишечника часто входят в маточно-пузырный карман. Порой петля тонкого кишечника обнаруживается в прямокишеч­но-маточном кармане, образуя кольпоцеле. Эти области должны тестироваться с т.зр. потенциального птоза или ограничений. Птоз или ограничение тонкого кишечника оказывает существенное влияние на статическое положение и мобильность мочевого пузыря (иллюстрация 2-9). Эти структуры могут тести­роваться в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами (иллстрация2-10)\лгм в положении сидя. Движение состоит в том, что тонкий кишечник поднимается вверх в направлении пупка по дуге воображаемого круга, расположенного между слепой и восходящей кишкой и нисходящей и сигмовидной кишкой.

Используйте пальцы, чтобы поднять тонкий кишечник и большой сальник к пупку как будто вдоль спиц велосипедного колеса. Фиксированная зона будет болезненной и потребует более сильной тракции. Так, парадоксально, первый тест мочевого пузыря это тест большого сальника и тонкого кишечника. Обратите также внимание на слепую кишку, поскольку аппендэктомии часто оказывают опосредованное влияние на состояние мочевого пузыря.

Срединная и медиальные пупочные связки

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Будьте внимательны к любым разрывам мышечных или соединитель­ных волокон между пупком и надлонной областью. Определенные интенсивные усилия способны при­вести к незначительным разрывам срединной и медиальных пупочных связок. Несмотря на то, что ни одна из этих связок не участвует в подвешивании мочевого пузыря, рубец, спайка или разрыв в данной области могут нарушить нормальную трансмиссию напряжения или давления, приводя, таким обра­зом, к изменению мобильности и мотильности мочевого пузыря.

В разных точках вдоль линии, идущей от пупка к надлонной области, потяните к себе кожу, подкожную жировую ткань и прямую мышцу живота. Положите пальцы между двумя половинами прямой мышцы по белой линии живота или переместите пальцы с латеральной поверхности мышцы центрально. У пациенток с сепарацией прямой мышцы (которая иногда возникает во время беременно­сти) воспользуйтесь этим преимуществом, чтобы пройти между двумя медиальными краями прямой и тонким кишечником

мышцы. Следует повторить эту технику несколько раз, чтобы быть уверенными в определении нор­мального и аномального напряжения срединной пупочной связки. Если есть ограничение, вы почув­ствуете слишком сильное напряжение и неравномерное скольжение тканей. У некоторых пациенток во время выполнения данной техники возникает ощущение релиза.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Мы предпочитаем это положение ввиду нормального действия силы гравита­ции (иллюстрация 2-11). Расположите пальцы по линии, идущей от пупка к лону, наклоните пациен­тку вперед для устранения напряжения мышц живота, и только потом поднимайте пальцы вверх. Чем больше кифоз, тем легче пальцам погрузиться вглубь тканей живота. Нет необходимости в глубоком надавливании, поскольку связки находятся непосредственно за прямой мышцей.

Для работы на медиальных пупочных связках добавьте ротационный компонент. Расположите пальцы примерно на два пальца латеральнее срединной линии над лоном и смещайте их кверху, кзади, а затем влево или вправо, в зависимости от того, какую связку вы тестируете. Ограничение связки будет определять более сильную тракцию и уменьшение ротации.

Иллюстрация 2-10 Тест мобильности тонкого кишечника и большого сальника

Иллюстрация 2-11 Тест срединной пупочной связки

Лонный симфиз

Ограничение этого сочленения может посредством лоно-пузырных связок нарушить физиологичес­кое переднезаднее движение мочевого пузыря. Мы приведем один тест, который воссоздает комплексную мобильность лонного симфиза. Большинство других тестов этой структуры фокусируются на положении или выравнивании.

Пациентка лежит на спине, нога на стороне лечения согнута. Положите большой палец на под-вздошно-лонную ветвь таким образом, чтобы подушечка пальца доходила до срединной линии лонного симфиза. Создайте мобилизацию в тазобедренном суставе, используя комбинированные движения, что­бы пассивно включить в работу лонный симфиз.

PUBOCOCCYCEAL DIAMETER

SACROTU8EROUS I

При приведении и внутренней ротации тестируемая подвздошно-лонная ветвь будет приближаться к кушетке, создавая впечатление движения ваших пальцев вниз. При отведении и наружной ротации подвздошно-лонная ветвь движется вверх и давит на пальцы (иллюстрация 2-12). Позиционные тесты лонного симфиза часто приводят к замешательству ввиду неодинакового развития подвздошно-лонных ветвей или ввиду того, что согнутая нога больше.

Иллюстрация 2-12 Тест лонного симфиза

Лоно-пузырные связки

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Эти связки тестируются в сочетании с передней пузырной фасцией. Положите пальцы на расстоянии 2 см по обе стороны от белой линии и смещайте их вдоль нижних латеральных границ прямой мышцы живота. Наклоните пациентку вперед, чтобы расслабить нижние прикрепле­ния мышц живота. Ваши пальцы будут располагаться на медиальной части наружного отверстия пахового канала. Надавите пальцами кзади и расслабьте их. Продолжайте процедуру небольшими

повторяющимися движениями, обращая внимание на спайки, области гипомобильности или Рубцовых изменений (иллюстрация 2-13). Начинающим будет сложно определить ограничения в данной области. Поскольку тестирование проводится билатерально, можно сравнить состояние тканей с обеих сторон.

Иллюстрация 2-13 Тест лоно-пузырных связок: положение сидя

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: При согнутых ногах пациентки одной рукой тестируйте область за симфи­зом, другой рукой сгибайте ноги пациентки в тазобедренных суставах к животу, насколько позволит напряжение абдоминальной стенки. Ваши пальцы, лежащие в области медиальной части наружного пахового канала, смещаются из латерального положения в медиальное, сзади кпереди и сверху вниз (иллюстрация 2-14).

П ОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Встаньте за пациенткой, одной рукой тестируйте область за симфизом, другой производите мобилизацию бедер, сгибая ноги к туловищу. Чем больше сгибание, тем глубже пальцы могут исследовать тестируемую область. Это положение удобно и для пациентки, и для врача, поэтому мы используем его достаточно часто.

П ОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это положение позволяет ощутить вес органов таза в отсут­ствие притяжения со стороны диафрагмы. За исключением сокращения поперечных мышц, абдоми­нальные мышцы не слишком напряжены и оказывают незначительное сопротивление движению

Иллюстрация 2-14 Тест лоно-пузырных связок: положение на спине

пальцев (иллюстрация 2-15). Это положение является отличным для манипуляции мочевого пузыря.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: Пациентка стоит, наклонившись вперед, голова лежит на предплечьях, опира­ющихся о стол. Положите пальцы сначала вдоль срединной пупочной связки, а затем медиальных пупочных связок, оценив последовательным натяжением их эластичность (иллюстрация 2-16). Это положение облегчает тестирование глубоких надпузырных прикреплений.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА:¹ Вы сидите у кушетки. Крестец и стопы пациентки находятся на кушетке, голова и спина - на ваших бедрах (иллюстрация 2-17). Регулируе­мая высота кушетки позволит наклон тела пациент. Обеими руками исследуйте область за симфизом; альтернативно можно использовать одну руку для более глубокого исследования, а другую для увеличения сгибания ног в тазобедренных суставах. Можно также поставить одну стопу пациента на противополож­ное бедро. Такое положение может показаться пациенту странным, однако оно способствует эффективно­му расслаблению тканей.

При использовании альтернативного метода плечи пациента лежат на полу. Таз располагается на стуле, а голени упираются в спинку стула. Последующая процедура аналогична описанной выше. Мы предпочитаем первый метод, однако, второй позволяет проводить самостоятельное лечение в домашних условиях.

¹ Положение Тренделенбурга исходно относится к положению пациента на кушетке. Данная модификация (при которой только часть тела пациента находится на кушетке) была разработана Пьером Мерсьером и известна во Франции как «Наклонное положение Мерсьера". Тем не менее, в данной книге мы используем термин «Положение 1 ренделенбурга» или «Модифицированное положение Тренделабургэ». Пожалуйста, обратите внимание на то, что в более ранних английских изданиях для обозначения этого же положения мы использовали термин .обратное положение Тренделенбурга»,

Иллюстрация 2-15 Тест лоно-пузырных связок: положение на коленях и локтях

Иллюстрация 2-17 Тест лоно-пузырных связок: модифицированное положение Тренделенбурга

Иллюстрация 2-16

Тест лоно-пузырных связок: положение стоя

Тело промежности

Во время тестирования мочевого пузыря следует также оценить состояние различных компонентов промежности. Тело промежности, расположенное между вульвой и анусом, действует как центральное ядро всей области. Для тестирования тела промежности положите пациентку на спину и надавите на плотную массу тела вверх (иллюстрация 2-18). Если тело мобилизуется слишком легко или создает ощущение плоского и диффузного, можно юворшь и 1ипшиничмпй и растянутой промежности. Тело промежности состоит из переплетения волокон мышцы, поднимающей анус, мышечных волокон про­извольного анального сфинктера, мышц констрикторов влагалища и поверхностных и глубоких мышц промежности. Оно также может тестироваться через прямую кишку или влагалище, что будет описано далее.

Запирательные отверстия

Эти отверстия имеют тесную взаимосвязь с мочевым пузырем. Пупочно-предпузырный апоневроз лежит на срединной пупочной связке, а пупочные артерии - на передней париетальной брюшине. Апоневроз продолжается в виде предпузырной фасции, которая окружает переднюю и латеральные поверхности мочевого пузыря. Далее фасция следует за лоно-пузырными связками, которые, латераль

Иллюстрация 2-18 Тест тела промежности

но, сливаются с тазовым апоневрозом до точек седалищного крепления. Происходит воссоединение с внутренней запирательной мышцей, мышцей, поднимающей анус, и,

кроме того, апоневрозами. При проблемах мочевого пузыря (особенно бактериальной инфекции) мы часто наблюдаем фиброз тканей внутри или вокруг запирательного отверстия.

Отверстия тестируются в положении пациента на спине, нога на тестируемой стороне согнута, другая выпрямлена. Открыв ладонь, проведите большим пальцем вдоль приводящих мышц до точки прикрепления большой приводящей и гребешковой мышц (иллюстрация 2-19). Постарайтесь, чтобы ваш палец не был зажат между подвздошно-лонной и седалищно-лонной ветвями. В противном случае сместите палец латерапьно и кзади вокруг них в запирательное отверстие. Мы предпочитаем идти через запирателыгое отверстие ввиду того, что такой подход леиь, ин шкрывает больше пространства и характеризуется меньшим сопротивлением мышц и сухожилий. Мы проверяли эту технику флуороско-пией. У пациента среднего веса и роста большой палец проходит внутрь отверстия примерно на 1 см, у пациентов с меньшим весом еще глубже.

Когда большой палец прошел на возможную глубину, тестируйте окружающие ткани. Попросите пациента сделать глубокий вдох и выдох (или покашлять). С опытом, вы научитесь ощущать мембра­ну, которая натягивается и расслабляется при дыхании. Необычно, что при выраженном ограничении можно ощутить наиболее сильное давление мембраны на выдохе. Возможно, у людей, не знающих о респираторных проблемах, сокращение абдоминальных мышц используется для повышения внутри-полостного тазового давления в конце фазы выдоха.

При внутреннем ограничении большие пальцы почувствуют более сильное сопротивление. При птозе легче пройти глубоко в отверстие. Один из этих результатов должен рассматриваться как аномаль-

Иллюстрация 2-19 Тест запирательного отверстия

ный. Всегда следует сравнивать обе стороны, поскольку часто поражение локализуется только с одной стороны. У здорового пациента сопротивление с обеих сторон должно быть одинаковым. Во время выпол­нения теста другие пальцы могут оценивать состояние тканей седалищно-ректальной области. Этот тест может выполняться в положении стоя, однако существует риск непонимания со стороны пациента. В том же положении можно оценить состояние седалищно-ректальной области и анально-копчико-вого тела. Сместите руку с медиального края седалищной области в направлении ануса и тела промеж­ности. Сначала растяните ткани к анусу, а затем верните их к седалищной области.

Тест аггравации

Описанные выше тесты иногда недостаточны. Если у вас остаются сомнения относительно состоя­ния прикрепления мочевого пузыря, надавите на него вниз, вместо того, чтобы растягивать вверх. При наличии ограничения пациентка испытает преходящее недержание или почувствует боль конкретной локализации.

Например, предположим, вы обнаружили аномальное напряжение правой верхней предпузырной ретролонной области. В положении пациентки сидя сдавите пораженную область и осторожно надавите вниз (иллюстрация 2-20). При отсутствии ограничения пациентка не почувствует ни напряжения, ни позывов к мочеиспусканию. Также попросите пациентку покашлять. Если ваши пальцы находятся точно в проекции патогенного ограничения, давление покажется невыносимым, и пациентка попросит вас убрать пальцы.

Иллюстрация 2-20 Тест аггравации

Иллюстрация 2-21 Растяжение внутренней запирательной мышцы

Внутренняя запирательная мышца начинается на периферии запирательного отверстия и при­крепляется на большом вертеле бедренной кости. Она вызывает наружную ротацию и отведение бедра. Если бедро находится во внутренней ротации и приведении, прикрепления этой мышцы вокруг запи­рательного отверстия будут находиться в напряжении, и любое ассоциированное висцеральное ограни­чение будет растянуто (иллюстрация 2-21). Это вызывает гиперчувствительность мочевого пузыря и позывы к мочеиспусканию.

ВНУТРЕННИЙ ПОДХОД

Непрямые тесты с использованием нижней конечности

Как указывалось ранее мочевой пузырь тесно взаимосвязан с запирательным отверстием посред­ством фасций , мембран и мышц. Ограничения внутри и вокруг этой области могут привести к фиброзу тазово-вертельных мышц, создавая ограничение диапазона движения в тазобедренном суставе. Огра­ничения наиболее часто обнаруживаются на уровне внутренней запирательной и грушевидной мышц, которые влияют на состояние квадратной мышцы бедра и наружной запирательной мышцы. Если пациент чувствует боль конкретной локализации в тазобедренном суставе во время мобилизации, это указывает на механическую проблему мочевого пузыря. Это объясняется состоянием волокон (известных как вертлужная связка), идущих от тазобедренного сустава к внутренней запирательной фасции и мочевому пузырю. При дегенеративном заболевании сустава эта связка способна тянуть мочевой пузырь латерально, а дискомфорт мочевого пузыря провоцируется латеральным движением в тазобедренном суставе.

Лоно-пузырные связки состоят частично из мышечных фасцикул, идущих от наружного слоя дет-рузора. Этим создается эластичное крепление, которое обеспечивает задненижнее движение шейки моче­вого пузыря. Область тригона/шейки крепится к тазовому дну и лежит на передней стенке влагалища. Как указывалось ранее, мочевой пузырь имеет систему крепления, состоящую из двух компонентов: переднего (более активного) и заднелатерального(более пассивного) (см. иллюстрация2-4). Компоненты этой системы всегда должны исследоваться у пациентов с проблемами мочевого пузыря. Мы приведем методы тестирования этих систем крепления.

Область тригона/шейки

Пациентка лежит на спине, ноги незначительно разведены. В этом же положении можно исследо­вать положение шейки матки и матки, расположена ли она низко, в ретрофлексии, антефлексии и т.д. (см. главу 3). Статус матки может повлиять на результаты лечения мочевого пузыря.

Иллюстрация 2-22 Тест тригона/шейки

Например, прежде чем работать с областью тригона/шейки, необходимо устранить возможные значительные ограничения шейки матки. Положите указательный палец передней поверхностью на область передней стенки влагалища и надавите в направлении нижнего края лонного симфиза (иллю­страция 2-22). Область тригона/шейки ощущается как: уплотненная область, напоминающая влажный носовой платок. Аномально почувствовать ее при первом же намерении, поскольку это означает ее опущение. Определите возможное смещение кзади, ьниз или слишком свободную мобилизацию. Про­лапс мочевого пузыря может вызвать цервикоцистоцеле

В случае выраженного ограничения мобилизация может быть болезненной и провоцировать позывы к мочеиспусканию, либо незначительное недержание. Боль часто связана с воспалением или инфекцией области шейки/тригона. В случае цистоцервикального птоза с повреждением системы переднего крепле­ния, но в отсутствие цервикоцистоцеле, у вас появится ощущение почки или бутона. Эта проблема, часто возникающая после родов, обычно является основой диспарейнии в положении женщины на животе. Область тригона/шейки раздражает пузырно-влагалищную фасцию, которая является эрогенной зоной.

При ограничении или коллапсе области тригона/шейки попросите пациентку выполнить задержку и затем выталкивающие движения мочевого пузыря. Это позволит вам получить дополнительную информацию к проведенным тестам. Во время задерживающего усилия сметет переднего крепления сокращается, а задняя система остается фиксированной. Уретральный колпачок смещается вперед

настолько, что растянутая область тригона/шейки в норме не ощущается под пальцами. Если область остается пальпируемой, это свидетельствует о слабости или нарушении целостности передней системы, также это может свидетельствовать о фиксации задней системы. При выталкивающем усилии пере­дняя система расслабляется и приводит к исчезновению уретрального колпачка, область тригона/шейки смещается кзади и давит на ваши пальцы. Если этого смещения не происходит, можно говорить о фиксации передней системы. Затруднение обратного движения в нормальное положение указывает на частичное заднее ограничение.

В заключение отметим: если область тригона/шейки постоянно ощущается под пальцем, можно говорить о выраженном ограничении системы заднего крепления и слабости передней системы. Если при выталкивающем усилии область тригона/шейки не пальпируется, зафиксирована система пере­днего крепления. В этом случае, как мы увидим далее, прогноз боле благоприятен.

Тело пузыря

Иллюстрация 2-23 Тест тела пузыря

Используйте традиционное бимануальное абдоминально-вагинальное исследование. Абдоминаль­ная рука пальпирует и мобилизирует мочевой пузырь. Пальцы во влагалище (обычно два) надавливают в направлении абдоминальной руки, вызывая скольжение тканей относительно друг друга (иллюстра­ция 2-23). Мочевой пузырь может тестироваться в трех плоскостях:

• вертикальной плоскости: интравагинальные пальцы прижаты, например, к переднему ваги­ нальному карману и служат точкой фиксированного давления для абдоминальной руки, которая приводит ткани в движение сверху вниз;

• поперечной плоскости: абдоминальная рука заставляет ткани скользить из стороны в сторону над интравагинальными пальцами;

• фронтальной плоскости: ладонь абдминальной руки растягивает ткани по кругу над интраваги­ нальными пальцами по и против часовой стрелке.

Эта техника позволяет выявить складки, рубцы, спайки, фиброз, гипомобильность и гипермобиль­ность. Будьте внимательны при постановке диагноза. Спайка может оказаться пальпируемой только в одной плоскости, а рука может легко ошибиться.

Р астяжение уретры

Уретральное давление модулируется гладкими мышцами, полосатым мышцами, эластичными прикреплениями шейки пузыря и подслизистым сосудистым сплетением. Следует знать, как опреде­лить, может ли уретра растягиваться продольно. Искусственное удлинение уретры провоцирует повы­шение давления внутри просвета, которое, по данным Рено (Renaud, 1S80) может достигать 40%. При

определенных инфекциях или механических последствиях уретра остается зафиксированной с шейкой пузыря, стенкой влагалища или лоно-уретральными связками. Растяжение уретры выполняется в положении бимануального исследования, интравагинальный палец надавливает в направлении зад­ней части лона и производит передне-верхнее растяжение (иллюстация 2-24). Абдоминальные пальцы, располагаясь над лоном, также создают опосредованное растяжение уретры и периуретральных структур вверх. Тест является положительным, если растянутые структуры не тянуться более, являются чувстви­тельными или если ощущается бугорок, указывающий на фиброз вокруг определенной части уретры.

Мышца, поднимающая анус

Фасцикулы анального сфинктера пальпируются билатерально двумя интравагинальными пальцами, немного разведенными и направленными латерально к седалищным ямкам (иллюст­рация 2-25). Когда пациентка совершает задерживающее усилие, вы почувствуете две натянутые структуры; оцените их Тоничность. Если пациентка старшего возраста или ткани более расслабле­ны, тестируйте структуры попеременно.

Наличие фасцикул характеризует и наиболее переднюю часть тазового дна непосредственно над вульвой. Расположив свои предплечья между ногами пациентки, попросите ее выполнить активное приведение, оказывая сопротивление этому движению. Область давления будет зависеть от длины рук врача и длины ног пациентки. Обратите внимание на возможную избыточную жесткость или слабость.

Маточно-крестцовые связки и параметрий

Два интравагинальных пальца надавливают латерально на латеральные карманы шейки матки (иллюстрация 2-26). Спровоцированная этим тестом боль может быть результатом частичного разрыва

UTERO&ACRAl LIC.

PARAMETRIUM

Иллюстрация 2-26 Тест маточно-крестцовых связок и параметрия

маточно-крестцовых связок, что часто приводит к смещению шейки в сторону проблемы вследствие ретракции и фиброза тканей.

При полном разрыве связки шейка смещается к контрлатеральной стороне вследствие утраты тонуса противодействующих тканей.

При полном билатеральном разрыве происходит коллапс шейки кпереди, а тела матки кзади. Третья глава содержит описание синдрома Мастерса и Алена, вызывающегося разрывом маточно-крестцовых связок после родов.

Ректо-вагинальное исследование

Ректо-вагинальное исследование выполняется одним пальцев во влагалище, а другим интрарек-тально. Исследование может использоваться для оценки плотности и консистенции тела промежности и ректо-вагинальной перегородки. Шейка матки не должна пальпироваться немедленно и не должна вызывать сложности при попытке смещения. Если при надавливании под двумя пальцами возникает впечатление сальника или петли тонкого кишечника, возможно, вы пальпируете кольпоцеле. Тест используется редко, поскольку он является некомфортным для пациентки и обычно не дает большей информации по сравнению с обычным вагинальным исследованием.

Внутреннее (ректальное или вагинальное) тестирование не должно составлять часть рутины без предварительного внешнего (абдоминального) исследования с положительным результатом. Однако, в ряде случаев (напр., при недержании или диспарейнии) внутренние тесты могут с большей вероятно­стью дать полезную информацию.

КОПЧИК

Как отмечалось ранее, копчиковые ограничения оказывают существенное влияние на функцию мочевого пузыря. Фактически, надо сказать, что практически невозможно достичь положительного

результата манипуляцией мочевого пузыря при наличии фиксации копчика. Тесты копчика известны не столь широко и часто остаются неиспользованными. Мы призываем вас освоить следующие тесты состояния копчика.

Копчиковое ограничение могут иметь прямое артикулярное происхождение (напр., ограничение крестцово-копчикового сочленения с ретракцией передней или задней крестцово-копчиковой связки) или непрямое происхождение (напр., проблемы системы заднелатерального крепления с вовлечением маточно-крестцовых связок, параметрия, копчиковых мышц, некоторых волокон грушевидной мыш­цы, внутренней запирательной мышцы, малых и больших крестцово-бугорных связок и анально-копчикового тела). Эти ограничения часто носят односторонний характер и требуют детального знания тесгов в положении бокового наклона.

П ри выполнении следующих трех внешних тестов начинайте в положении пациентки сидя на кушетке со слегка разведенными и свободно опущенными ногами. Вес тела должен распределяться на седалищные бугры. Положите указательный и средний палец достаточно далеко кпереди от копчика. Обратите внимание на то, что начинающие остеопаты не смещают пальцы кпереди, оставляя их на крестце вместо копчика. Чтобы правильно выполнить контакт, сначала проведите пальцы максималь­но вперед, а затем, при необходимости, сместите их немного кзади. Пациентка попеременно переноси вес на один и другой седалищный бугор. Затем попросите ее наклониться вперед. Эта процедура приво­дит к сепарации седалищных бугров и растягивает прикрепляющиеся к. ним ткани.

Переднезадний тест

SACROTUBEROUS LIG.

BICEPS FEMORIS М.

Иллюстрация 2-27 Переднезадний копчиковый тест

Надавите на копчик кверху и немного кпереди (иллюстрация 2-27), затем сместите его книзу и немного кзади. При наличии ограничения данное движение будет либо болезненным, либо невыноси-

мым. Передние ограничения (наиболее распространенные) обычно являются результатом прямой трав­мы этой области. Задние ограничения обычно возникают после трудных родов.

Латеральный флексионный тест

Когда пальцы одной руки лежат на копчике, наклоните пациентку за плечи попеременно в одну и другую сторону. В норме будет наблюдаться одноименное скольжение копчика.

Когда копчик скользит только в одном направлении и остается в плотном контакте с седалищной костью с одной стороны, можно говорить об ограничении с этой же стороны.

Альтернативно, одной рукой удерживайте седалищную кость, а другой рукой отводите от нее крестец и копчик. При этом оцените эластичность крестцово-бугорных и крестцово-остистых связок, которая имеет большее значение, чем величина движения. Полезной может оказаться предварительная комп­рессия тестируемой области.

В положении сидя крестцово-бугорные связки всегда натянуты. У многих пациенток тест будет более информативным при выполнении его в положении на спине. Положите палец с одной стороны копчика и надавите на него в противоположную сторону. Часто наблюдается большее напряжение с одной сторо­ны. Это может указывать на одноименную проблему органа таза.

Тест с согнутым коленом

Пациентка стоит, упираясь руками в стену, одна нога (на стороне крестцово-копчикового ограниче­ния) согнута, другая выпрямлена. В данном примере предположим, что ограничение локализовано слева. Пациентка сгибает и выпрямляет левую ногу. Положите большой палец правой руки под крестцо-во-копчиковый сустав, а большой палец левой руки на левую седалищную кость. При сгибании ноги левая седалищная кость будет смещаться кпереди-кверху (иллюстрация 2-28). При наличии ограниче­ния, особенно крестцово-остистой или крестцово-бугорной связки движение седалищной кости будет очень незначительным, это движение будет компенсироваться боковым наклоном крестца.

Чтобы одновременно исследовать грушевидную, внутренние и наружные запирательные мышцы, попросите пациентку выполнить активную наружную ротацию и отведение бедра. Мы предпочитаем, чтобы при тестировании задних мышц движение генерировалось передними мышцами. Это позволяет лучше оценить движение, особенно при включении приведения для растяжения мышечных волокон. Всегда проводите сравнение двух сторон.

Сложно вычленить одну мышцу или связку, ответственную за «реальную» проблему. Обратите внимание на состояние копчиковой мышцы. Можно сказать, что она продолжается под грушевидной мышцей, прикрепляясь к копчику, седалищной ости, глубокой поверхности крестцово-остистой связки и части апоневроза внутренней запирательной мышцы! Таким образом, сложно отличить ограничения седалищно-копчиковых мышц от крестцово-копчиковых связок. Тем не менее, если вы определяете ограничение движения или утрату эластичности, следует соблюдать максимальную точность в выборе эффективной техники.

Ректальный тест

Поместите указательный палец в прямую кишку, кончик пальца должен подушечкой касаться кончика крестца, а остальная часть пальца лежать вдоль копчика. Большой палец располагается в

Иллюстрация 2-28 Тест крестцово-копчиковых связок со сгибанием колена

проекции копчика снаружи. Другой рукой создайте компрессию крестца и переднезаднее сгибание коп­чика (иллюстрация 2-29). В норме диапазон движения должен составлять 30 градусов. Возможна диаг­ностика двух типов ограничения:

• при повреждении передних крестцово-копчиковых связок (вследствие прямой травмы) копчик остается зафиксированным спереди, возможно его сгибание, а разгибание затрудняется или ста­ новится невозможным;

• при фиксации задних крестцово-копчиковых связок (вследствие трудных родов) копчик не может сгибаться вперед при сохранении нескольких градусов разгибания.

СОВЕТ

Предложенные тесты оценки мобильности и функции мочевого пузыря были проверены клиничес­ки с использованием рентгенографии и ультразвука там, где это было возможно. Конечно, нет смысла в целях полноты исследования выполнять все описанные тесты. Используйте вертикальную иерархию тестирования: за простым положительным тестом должен следовать другой более сложный и т.д. Мы вновь подчеркиваем, что пациент это единое целое, интегрированный организм, все части которого

Мотильность

ТЕСТ КРЕСТЦОВО-ТАЗОВОЙ МОТИЛЬНОСТИ

Движения мотильности мочевого пузыря повторяют движения матки, вероятно вследствие общего эмбрионального происхождения этих органов. Экспир фаза мотильности мочевого пузыря состоит из переднезаднего движения, сопровождающегося незначительным восходящим компонен­том. Для выполнения крестцово-тазового теста положите основание ладони на надлонную область, пальцы направлены к пупку. Во время экспир фазы вы должны ощутить задне-верхнее движение к пупку (иллюстрация 2-30).

Тест рекомендуется выполнять в положении пациентки на спине; одна ваша рука лежит выше лона, вторая под крестцом. Положите ладонь руки под крестцом под S2-S3, кончики пальцев при этом находятся на уровне L5-S1. Во время экспир фазы основание ладони под крестцом движется кпереди-книзу, а абдоминальная рука смещается кзади-кверху. Движение аномально, если руки притягиваются в любом ином направлении. Не следует смешивать это движение крестцово-тазовой области с краниаль­ным ритмичным импульсом (КРИ). Некоторые пытаются заставить крестец следовать ритму мочевого пузыря.

В оценке состояния пациентов с дисфункцией мочевого пузыря очень полезным является сочетание теста мотильности с локальным прослушиванием. Например, что вы почувствуете у пациентки с высоким маточно-пузырным ограничением? Во время экспир фазы мотильности абдоминальная рука будет двигаться кверху, но не кзади. При локальном прослушивании будет ощущаться притяжение ладони к той же области. Использование ингибиции данной области временно нормализует мотиль­ность.

Иллюстрация 2-29 Ректальный тест крестцово-копчикового сочленения

взаимосвязаны. Ноги с признаками варикоза являются признаком недостаточности венозного оттока на уровне таз. Если мочевой пузырь и матка являются слишком тяжелыми, создается напряжение связок с последующим развитием фиброза.

Помимо проведения механических манипуляций поинтересуйтесь образом жизни и рационом пи­тания пациентки. Функция таза зависит от того, как человек проводит основную часть дня. У тех, кто работает стоя, возникает тенденция к развитию ограничений и венозного застоя преимущественно в передней части таза (лоно-пузырных связок, пупочных связок, тритона и т.д.). Люди, работающие сидя, склонны к появлению проблем задней локализации (маточно-крестцовых, крестцово-копчиковых и т.д.). Пациенткам, проводящим день сидя, можно порекомендовать положение с поднятыми ногами по возвращении домой.

Комплексным вопросом, как всегда, является рацион питания. Существует два важных направле­ния: (1) пациентам с проблемами мочевого пузыря следует чаще пить, но понемногу (чтобы избегать перегрузки мочевого пузыря); и (2) им следует избегать определенных видов пищи (напр., спаржи, редиса, капусты), поскольку они вызывают раздражение мочевого пузыря и могут ухудшить запах, связанный с недержанием.

Иллюстрация 2-30 Тест крестцово-тазовой мотильности: экспир

Ограничение, вне зависимости от типа локализации, всегда притягивает исследующую руку. Мы доказали это сотни раз, работая с одетыми пациентками, о которых ничего не знали.

Это явление позволяет нам определить положение и иногда даже природу ограничения. В определе­нии локализации проблемы опытные остеопаты опираются, главным образом, на техники прослуши­вания и, при необходимости, дополняют их внутренними исследованиями.

Ограничения

Ограничения возникают при изменении растяжимости, мобильности или мотильности тканей. Подобные поражения могут привести либо к нарушению, либо к полному отсутствию движения (и мобильности, и мотильности).

ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, БОЛЬШОЙ САЛЬНИК, БРЮШИНА

Тонкий кишечник и связанные с ним структуры разнообразно влияют на состояние мочевого пузы­ря. После энтерита возможно возникновение фиксаций тонкого кишечника и брыжейки, локализован­ных, в основном, снизу. Тонкий кишечник начинает слишком сильно давить на мочевой пузырь. В нормальных условиях давление оставляет незначительные отпечатки, при этом сохраняется достаточ­ная мобильность, позволяющая следовать за диафрагмальным движением. При более сильном давле­нии нарушается механическая функция мочевого пузыря.

Большинство септических поражений тонкого кишечника сопровождаются спайками брюшины. Каждое движение тела (дыхание, ходьба, бег и т.д.) изменяет ось кишечника/мочевого пузыря, и брюшина уже не может служить связью между диафрагмой и абдоминальными/тазовыми структурами. Верхнее притяжение диафрагмы либо снижается, либо вовсе утрачивается.

При хронически сильном давлении тонкого кишечника на мочевой пузырь повышается риск недер­жания, уменьшается переднезадняя мобильность или мочевой пузырь иммобилизируется в заднениж-нем положении.

ЛОНО

Ограничения лона обычно являются результатом повреждений межкостных или передних связок, например, при родах или травмах с трансмиссией сил через нижние конечности. Наиболее распростра­ненной причиной является неожиданное движение, передающее резкое напряжение на лонные ветви (напр., когда, оступившись, пропускаешь ступеньку).

СРЕДИННАЯ И МЕДИАЛЬНЫЕ ПУПОЧНЫЕ СВЯЗКИ

Эти связки обычно повреждаются при операциях на брюшной или тазовой полости. Они могут сепарироваться вследствие срединных абдоминальных разрезов. Швы и рубцевание вызывают ретрак­цию волокон и изменяют их напряжение. Срединная и медиальные пупочные связки играют роль в «подвешивающем напряжении». Их повреждение делает невозможным нормальное переднезаднее дви­жение, а мочевой пузырь утрачивает движение кзади-книзу и остается «подвешенным». При локаль­ном прослушивании рука притягивается кверху и немного кпереди. Удовлетворительное структурное окружение органа требует хорошо сбалансированного напряжения окружающих мембран. Повреждение одного компонента влияет на общий баланс и может вызвать далеко идущие висцеральные последствия.

ЛОНО-ПУЗЫРНЫЕ И ЛОНО-УРЕТРАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ

Эти связки могут повреждаться при акушерских травмах, хроническом цистите или уретрите или рубцевании. Ограничения этих связок часто приводят к развитию стрессового недержания Типа А (см. более ранний раздел). Этот тип недержания характеризуется утратой эластичности переднего подвеши­вания соединения уретры и мочевого пузыря и хроническим открытием шейки пузыря. Мочевой пузырь остается прижатым к лону вместо того, чтобы смещаться от него. Шейка мочевого пузыря открывается и выпускает мочу, поскольку передний край остается у лона, а задний смещается кзади-книзу. Освобож­дение передних структур приводит к стойкому улучшению состояния с точки зрения недержания.

ПОДДЕРЖКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При выделении мочи мочевой пузырь движется кзади и опускается настолько, что ложится на шейку матки и влагалище. Эта система поддержки может поражаться фиброзом или ослабевать; после­днее состояние, к сожалению, является наиболее распространенным и сложнее поддается лечению. Повреждения мышц и связок этой области также влияют на состояние мышцы, поднимающей анус, маточно-крестцовых связок, копчиковой, запирательных, грушевидной и поверхностных поперечных мышц промежности. Они связаны с акушерскими рассечениями промежности или травмами, неудач­ным наложением швов или крупными эпизиотомиями.

Когда поддержка мочевого пузыря является очень слабой, он опускается на шейку матки и влагали­ще, приводя к их опущению. Мочевой пузырь замыкается в давящем положении, что усугубляет недер­жание.

Если поддержка мочевого пузыря жесткая и фиброзированная, он утрачивает способность к задне-нижнему движению, остается фиксированным и более склонен к становлению резидуальным. Нами получены лучшие результаты в лечении пациенток с фиброзом и утратой эластичности, чем с разрыва­ми и выраженной слабостью.

МАТКА

Мочевой пузырь, матка и прямая кишка физически и функционально взаимосвязаны. Недержа­ние, цистит или цистапьгия часто являются следствием трех типов неправильного положения матки:

• антеверсии и антефлексии матки: тело и, в меньшей степени, шейка оказывают сильное давле­ ние на мочевой пузырь, повышая давление в пузыре ценой давления сфинктера;

• ретроверсии и антефлексии: раздражает область тригона/шейки мочевого пузыря и вызывает недержание;

• пролапса матки: это может приводить к пролапсу области шейки мочевого пузыря.

Простая верти кал изация матки изменяет давление и мобильность мочевого пузыря. В третьей главе мы рассмотрим патогенные аспекты взаимосвязей матки и мочевого пузыря более подробно, фокусируя внимание на шейке матки.

Манипуляции

ЦЕЛИ МАНИПУЛЯЦИИ

Нашей первой задачей является возвращение мобильности частично или полностью ограниченным структурам. Как только мочевой пузырь возобновляет нормальное движение, интегрируйте его в глобаль­ное движение тела и гармонизируйте это движение с движениями других органов. В остеопатии мы всегда движемся от частного к общему: от клетки к ткани, от ткани к органу, от органа к функции, от специфической функции к общему гомеостазу. С точки зрения нашей философии лечения изолирован­ные манипуляции бессмысленны.

Первостепенными задачами урогенитальной висцеральной манипуляции являются:

• устранение ограничений тканей

• восстановление нормальной физиологии

• улучшении циркуляции жидкости (артериальной, венозной, лимфатической и интерстици- альной)

• уменьшение воспаления и боли

• повышение тонуса брюшной стенки

• повышение окклюзионных функций сфинктеров

• обеспечение нормального функционирования локальной и центральной нервной системы

• стимуляция локальных и центральных гормональных функций

• оптимизация трансмиссии и распределения абдоминальныхДазовых давлений

• помощь в эвакуации камней

• повышение общей энергии умаДела и общего состояния.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Все прямые техники приводят ткани в движение относительно других тканей и поэтому несут определенный риск воспаления, раздражения или микрокровоизлияний. Даже при очень осторожном выполнении остеопатических манипуляций (какими они всегда и должны быть) присутствие инород­ного тела повышает риск повреждения тканей при трении. Поэтому беременность, ВМС, опухоли и камни являются основными противопоказаниями к манипуляции урогенитальных структур.

Основываясь на своем опыте, можем сказать, что техники, основанные на мотильности, ни при беременности, ни при иных состояниях не противопоказаны.

Беременность

Беременность является абсолютным противопоказанием к использованию внутренних техник. Прямая манипуляция мочевого пузыря всегда вызывает движение матки и связанных структур. Плод столь хрупок и столь важен, что было бы глупостью использовать возможность навредить ему. Подождите, пока родится ребенок, и лишь потом используйте прямые манипуляции этой области.

За исключением очень опытных специалистов никому не следует применять внутренние техники при наличии внутриматочных спиралей. Мы наблюдали несколько случаев маточного кровотечения в результате того, что новички игнорировали наличие спирали. Существует также риск смещения спира­ли, что приводит к ее неэффективности.

Интересно, что общее и локальное прослушивание позволяет легко обнаружить спираль даже у одетой пациентки. При прослушивании рука притягивается к чему-то, что нарушает мотильность. Крайне редко даже при хорошем положении спираль не нарушает слизистую матки.

Опухоли

Злокачественные или доброкачественные, кровоточащие опухоли являются противопоказанием к любой прямой технике ввиду серьезного риска усиления кровотечения. С другой стороны, допустимыми являются индукционные техники. Никогда не давайте понять пациенту, что остеопатия способна «из­лечить» рак. Когда мы обнаруживаем неопластические опухоли (что случается относительно часто), мы как можно скорее направляем пациента к онкологу. Таким пациентам часто требуется традиционное лечение, такое как химиотерапия или облучение.

Если бы кто-либо из ваших близких страдал подобным заболеванием, стали бы вы лечить его одними манипуляциями? Надеемся, что нет! Мы слышали, как некоторые из наших «коллег» претен­дуют на хорошие результаты в лечении рака. Мы бы с удовольствием распространили хорошую весть, если бы они предоставили нам доказательства успешного остеопатического лечения в подобных случаях (по меньшей мере, в ста случаях). Если же они полагаются на размытые, случайные или необъяснимые улучшения у одного-двух пациентов, мы бы предпочли, чтобы они помалкивали!

После радиационной терапии по поводу тазовой опухоли ткани часто становятся жесткими и даже ломкими. В этих случаях техники мобильности должны использоваться с крайней осторожностью или не использоваться совсем. Индукция может применяться для улучшения гомеостаза или повышения энер­гии органа.

Инфекции, камни

Особую осторожность должны вызывать острые инфекции мочевого пузыря, особенно воспалитель­ные заболеваний т&за. Б этих случаях нсииходимо точно идопти^ициросать патогенный агент и назна­чить необходимый антибиотик. Невылеченная инфекция может легко привести к бесплодию.

Иногда мудрее оставить камень внизу мочевого пузыря, чем пытаться вытолкнуть его наружу. Попытка вытолкнуть камень может закончился окклюзией проксимального отверстия уретры.

ВНЕШНИЕ ТЕХНИКИ

Тонкий кишечник, большой сальник

Представьте, что пупок является втулкой колеса, а прикрепления тонкого кишечника представляют спицы этого колеса. Это корни брыжейки от слепой кишки до дуодено-еюнального соединения.

Лечить тонкий кишечник лучше всего посредством корня брыжейки. Положите пальцы ниже корня, медленно смещая их кзади, а затем кверху до ощущения корня. Ритмично потяните корень кверху.

SACRUM

SMALL INTESTINC

PIRIFORMIS M

CLUTEUS MAXIMUS M.

LEVATOR ANI M.

Иллюстрация 2-31 Манипуляция тонкого кишечника

Сохраняйте настрой ритма с тканями и концентрируйте внимание на напряженных участках. Продол­жайте до ощущения релиза вдоль всего корня (иллюстрация 2-31). Эта техника может выполняться в положении на спине, на боку или в модифицированном положении Тренделенбурга. См Висцеральные манипуляции (с. 163-164) и Висцеральные манипуляции II(с. 199-201).

Лонный симфиз

Часто используемая техника при дисфункциях в данной области. Пациентка изометрически сокра­щает приводящие мышцы, сжимая колени. Нам эта техника никогда не казалась особенно эффектив­ной. Попробуйте заменить ее следующей техникой. Пациентка лежит на спине, поставьте ногу без обуви стопой на лонный симфиз на стороне, противоположной стороне поражения. Двумя руками держите выпрямленную ногу пациентки за стопу и варьируйте сгибание бедра для фокусировки на области поражения.

Например, если подвздошно-лонная ветвь ниже справа, встаньте слева. Проведите левую стопу вдоль приводящих мышц, пока первый плюснефаланговый сустав не коснется правой части лона. Когда стопа стабилизирует подаздошно-лонную ветвь, сфокусируйте внимание на конкретной области

Иллюстрация 2-32 Манипуляция лона

ограничения, используя тракцию и (обычно) внутреннюю ротацию, затем выполните быстрый, но осторожный «траст» с использованием тракции левой ноги, которая незначительно выведена за преде­лы кушетки (иллюстрация 2-32). Возможны различные варианты данной техники.

Срединная и медиальные пупочные связки

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Встаньте за пациенткой, сидящей на кушетке со слегка разведенными ногами. Положите пальцы по линии, идущей от пупка к надлонной области, пальцы обращены к верхушке пузыря. Сначала пациентка сидит, согнувшись, что позволяет расслабить абдоминальные мышц и создает условия для более легкого проникновения пальцев вглубь. Осторожно надавите пальцами на область ограничения для создания оси манипуляции. Другой рукой выпрямите пациентку в направле­нии кзади-кверху для максимально возможного удлинения волокон срединной пупочной связки (иллю­страция 2-33). Техника никогда не должна быть болезненной. Альтернативно, пациентка может присло­ниться к вам, вы вместе с ней отклоняетесь назад (для разгибания позвоночника) и используете обе руки для растяжения волокон срединной пупочной связки.

Для работы на медиальных пупочных связках добавьте ротационный компонент, это позволит усилить растяжение. Выполните эту технику до отклонения назад. При максимальной ротации тулови­ща связки растянуты как струны. Повторяйте технику осторожно и ритмично около десяти раз до достижения релиза.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Для выполнения прямой техники согните ноги пациентки и положите пальцы на область ограничения. Если ограничение локализуется посередине между пупком и лоном, можно удерживать контакт одной рукой и растягивать окружающие ткани. Можно также зафиксировать

Иллюстрация 2-33 Манипуляция срединной пупочной связки: положение сидя

Иллюстация 2-34 Манипуляция срединной пупочной связки: положение на спине

дпупочную область и растянуть надлонную область книзу или зафиксировать надлонную область и растянуть подпупочную область кверху.

Удлиняйте медиальные пупочные связки, растягивая их по косой снизу вверх, справа налево и т.д. Для выполнения очень эффективной комбинированной техники одной рукой зафиксируйте область ограничения, а другой рукой ротируйте согнутые ноги. Обе руки работают в гармонии при ротации ног вправо и влево (иллюстрация 2-34). Повторите 4-5 раз до ощущения релиза абдоминальной рукой.

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это отличное положение для манипуляции срединной пупоч­ной связки. Пациентка опирается на предплечья, вы стоите сбоку от нее. Одной рукой удерживайте область ограничения, другой толкайте и ротируйте крестец (иллюстрация 2-35). Произойдет сильное растяжение срединной и медиальных пупочных связок, а вы можете почувствовать, как под пальцами будут разрываться микроспайки. Техника должна быть безболезненной, однако не следует повторять ее более 34 раз.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Преимущество этого положения состоит в том, что оно позволяет легко работать обеими руками. Можно изменять степень наклона, используя регулируемую кушетку. Для лучших результатов на латеральной области пациентка кладет одну стопу на противолежащее бедро, что обеспечивает свободный подход к абдоминальным тканям и системе подве­шивания мочевого пузыря.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: Пациентка стоит, опираясь предплечьями на кушетку. Встаньте за пациент­кой, обе руки находятся за симфизом, потяните вверх, чтобы освободит фиброзированные ткани.

Иллюстрация -35 Манипуляция срединной пупочной связки: положение на локтях и коленях

Пациентка должна немного наклониться вперед, чтобы расслабить абдоминальные мышцы. При необходимости можно повторить технику около двенадцати раз до получения релиза.

Лоно-пузырные связки и тело пузыря

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Для расслабления абдоминальных мышц можно увеличить сгибание бедра, подложив подушку под стопу согнутой в колене ноги пациентки, удерживая одной рукой ноги пациентки согнутыми к животу ил (особенно для латеральных участков) поставив одну стопу пациентки на ее противолежащее бедро. Далее, ритмичными движениями проведите пальцы как можно глубже под лоно до ощущения релиза сокращенных волокон (иллюстрация 2-36).

Чем медиапьнее располагаются ваши пальцы, тем сложнее надавить ими вниз. Лоно-пузырные связки более напряжены медиально, как и прикрепления абдоминальных мышц, белая линия живота, наружный паховый канал и т.д. Чтобы избежать необходимости «бороться» с этими прикреплениями, подойдите к данной области с латеральной стороны прямой мышцы живота. При диастазе белой линии воспользуйтесь этим преимуществом. Правильно расположив пальцы, ротационными движениями проведите из под лоно. Задняя часть лона находится в контакте с предпузырным пространством и мочевым пузырем. В этой области находится прикрепления лоно-пузырных связок и сухожильной поддержки мышц стенки мочевого пузыря, а также лонное венозное сплетение. При наличии фиброза в

ретролонном пространстве, мочевой пузырь остается прижатым к лону и оказывается неспособным к задненижнему движению в сагиттальной плоскости.

У странение избыточных напряжений в этой области имеет очень большое значение. Ограничения часто носят односторонний характер. Сравните обе стороны тела для идентификации ограничения.

Несмотря на отсутствие конкретных доказательств, мы полагаем, что устранение ограничений структур в этой области оказывает благотворное воздействие на лонное венозное сплетение. В ряде случаев стрессового недержания нами получены положительные немедленные результаты, которые трудно объяс­нить простым восстановлением сагиттального движения. Чем больше сгибание ног пациентки в тазо­бедренных суставах, тем глубже могут работать ваши пальцы. Создавайте движением коленей ротацию и боковой наклон, это позволит увеличить степень необходимого растяжения.

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: В этом положении абдоминальные мышцы расслаблены, а тонкий кишечник и сальник смещены от подлонной области. Проведите пальцы за лоно, растяните фиброзированные структуры и используйте сгибание бедра.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Согните бедра пациентки и подойдите к подлонной области вдоль обоих латеральных краев прямой мышцы живота. Ложкообразно расположите пальцы вокруг мочевого пузыря.

П отяните область мочевого пузыря, перемещая свою ногу для усиления растяжения (иллюстра­ция 2-37). Данная техника позволяет выполнить общую мобилизацию мочевого пузыря и является эффективной для его латеральных участков.

Иллюстрация 2-36 Манипуляция лоно-пузырных связок: положение на спине

Иллюстрация 2-37 Манипуляция лоно-пузырных связок: модифицированное положение Тренделенбурга

LABIUM MAJUS (SPREAD) LABIUM MINUS

BUIBOSPONGIOSUS М.